大黄廑虫丸治疑难杂症（精品）

126例使用DHZCW治疗的患者肝纤维化的血清透明质酸(HA )，层粘连蛋白(LN ) ，?型前胶原肽(P-?-P) 指标，结果治疗组在应用大黄蛰虫丸1 个月后HA、LN、P-?-P 3 项指标便开始下降，二三个月后继续降低，与对照组比较，有极显著性差异。潘志恒[22]等在使用DHZCW治疗慢性病毒性肝炎、肝硬化半年后，患者血清肝功能、生化和肝纤维化标志物明显改善，反映肝细胞代谢功能的核素肝细胞显像等指标亦明显改善。此外，也有报道DHZCW对脂肪肝、胆汁淤积症等疾病治疗效果较好。 当前DHZCW抗肝纤维化的作用机制主要集中在保肝护肝和促进细胞外基质降解两个方面。笔者综合诸多文献，保肝护肝作用一般包括:?改善肝脏微循环，消退门脉高压、腹水或黄疸;?抗炎抗病毒，抑制组织增生;?改善肝细胞代谢功能，促进胆汁的分泌与排泄;?抑制胆固醇，甘油三脂合成，阻止胆固醇在肝脏的沉积等。同时清除沉积在肝内的胶原，促进细胞外基质(ECM)的降解，是DHZCW抗肝纤维化，逆转慢性肝病的关键所在。ECM的组成包括胶原、非胶原糖蛋白、蛋白多糖和弹性硬蛋白。肝纤维化时，间质内 胶原异常沉积，超过正常数倍，因而常会压迫肝血窦而阻碍血流及代谢物排泌，或者激活肝内枯否细胞等炎症细胞，释放大量炎症因子和细胞因子，启动肝星状细胞(HSC)向肌成纤维母细胞(MFB)转化。在肝脏中，IV.C(?型胶原)主要分布于小叶血管和胆管的基底层，而且还分布于汇管区的成纤维细胞周围及正常肝血窦的Disse腔中，是基膜的核心部分,其含量增加表示肝纤维化处于活状态[23]。HA(透明质酸)为糖胺多糖类物质，由间质细胞合成，构成具有组织特异性的细胞外基质。在ECM虽然含量甚微，但主要通过肝窦内皮细胞摄取和降解。肝细胞受损后，多种细胞因子特别是转化生长因子β1(TGF-β1)介导的细胞相互作用激活肝窦内皮细胞，使HA 合成增加。另一方面，肝内皮细胞及基膜上的HA受体数量减少且功能受损，HA清除率下降。随着肝纤维化程度的进展，HA的增高与组织学病变的严重程度呈正相关[24]。LN(层连蛋白)是基膜中特有的一种非胶原糖蛋白，在正常肝组织含量极微，也是基膜的主要成分。肝纤维化时,LN 在肝窦周隙沉积增加,与胶原一起引起肝窦毛细血管化,从而使门脉压升高。肝窦毛细血管可能是门静脉高压形成的主要物质基础之一，因而血清LN升高在某种程度上反映肝窦毛细血管化的程度及门管区纤维化范围[25]。此外，ECM的降解也与基质金属蛋白酶(MMPs)及其抑制物TIMPs有关[26,27]。MMP可以促进胶原的降解，在肝纤维化的逆转 中起到十分重要的作用。 DHZCW抗组织纤维化作用，不仅表现在抗肝硬化，缩小肝癌结节，也表现在抗肾间质纤维化[28]，促进子宫内膜异位症和子宫腺肌病纤维结节包块的吸收[29]。在其它慢性增生性疾病如动脉粥样硬化、慢性胃炎、慢性前列腺炎、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、慢性阻塞性肺疾病、乳腺增生症、增生性皮肤病和恶性肿瘤等疾病中，都有减少纤维组织增生，阻止纤维化发展，促进纤维组织降解的作用。 5 降血脂及抗动脉粥样硬化作用 DHZCW抗动脉粥样硬化作用，已得到肯定[12，31]。张殿增等研究发现，大黄蛰虫丸能降低高脂血症患者和实验性高脂血症动物的TG和TC，但对血清HDLc无显著影响;也可能通过抑制胶原合成代谢使动脉粥样(As)斑块减少或促进其消退。黄焱明等[30]在观察研究大黄蛰虫丸对高脂血症患者及家兔实验性高脂血症的降脂作用实验中证明，DHZCW能降低高脂血症患者血清甘油三酯、总胆固醇， 同时能使全血比粘度、全血还原粘度和纤维蛋白原水平下降。降低家兔实验性高脂血症血清总胆固醇、甘油三酯、β-脂蛋白的含量及全血比粘度、血浆比粘度。对高密度脂蛋白及其亚类的影响不明显。最近李静莉等[31]动物实验结果显示，与模型对照组相比，大黄蛰虫丸组TG、apoB水平轻度降低，apo AI水平升高，但统计学无显著性差异(P>0(05);TC、LDL(C、HDL-C水平无明显变化，说明大黄蛰虫丸对As模型家兔血脂无明显影响， 但能降低As模型家兔血清MDA(丙二醛，反映体内脂质过氧化水平)水平。认为高脂本身不足以促发AS，脂蛋白被氧化修饰后才具有明显致病作用，尤其是LDL被氧化为OX,LDL。OX,LDL具有细胞毒作用，损伤内皮细胞，刺激内皮细胞释放趋化因子、黏附因子等，刺激VSMC增殖和迁移。这提示抑制脂质过氧化可能是DHZCW抗AS的机制之一。但对于降脂作用是否能在慢性肾病和肾病综合症中发挥作用，尚未统一认识[32，33]。 大黄蛰虫丸中单昧药药理研究表明:水蛭粉能显著降低高脂血症患者的TC、TG， 防治实验性高脂血症，促使As斑块消退[34];大黄能明显降低高脂血症患者TC 和TG[35];蛰虫亦具有调脂作用，使血浆HDLc/TG比值显著增高 [36]。因此DHZCW降低血脂和血液粘度的功效，可能是诸药协同作用的结果。 6 DHZCW的其它作用 除以上药理机制外，DHZCW还有其它诸多的功效。?化痰平喘:卢立广[37]通过对大黄蛰虫丸加减治疗支气管哮喘46例临床观察，认为该方剂有通腑逐瘀、理气化痰、扶正平喘之效，是方中大黄、桃仁、白芍、黄芩通腑活血、泄热平喘;地鳖虫破血逐瘀;麻黄、杏仁宣肺平喘;薤白、柴胡行气通阳;黄芪益气补肺以及甘草调和诸药的结果。?清热抗炎抗病毒:体外试验证明，大黄煎剂对乙肝表面抗原(HBsAg)有明显抑制作用，在体内可激发机体产生干扰素，提高抗病毒能力.王为群等[38]用中医药大黄蛰虫丸配合除湿解毒、健脾 益肾的中草药治疗276例HBsAg携带者发现，能显著抑制乙肝病毒的复制，促使乙肝病毒指标HBsAg、HBeAg、HBV DNA、抗-HBc IgM 转阴.?镇静镇痛抗惊厥:现代研究方中干地黄、白芍、甘草、桃仁有滋阴养血、缓急止痛作用;黄芩有抗菌消炎、镇静、解热作用。除了这些药物组分可能直接发挥效应外，DHZCW各组分间的协调作用，也间接消除了神经系统功能的紊乱。本方已在治疗急性脑中风和脑梗塞方面取得了一定的经验和研究成果。戴高中等[39]发现中药大黄蛰虫丸治疗脑出血模型组的Glu(谷氨酸)、Asp(天冬氨酸)和GABA(γ-氨基丁酸)含量明显降低于脑出血模型组，提示大黄蛰虫丸能抑制兴奋性氨基酸(Glu、Asp)的释放，纠正兴奋性氨基酸(EAA)/抑制性氨基酸(IAA)失衡，从而达到减轻脑组织损害的作用。?除腐生肌除瘀生新:DHZCW不仅可以活血破瘀，祛瘀生新，促进瘀血肿块的消散和吸收;还可以祛腐生肌，有效控制创面感染，促进创面愈合。一般用于外伤骨折、恶性肿瘤手术前后等，? 降血糖:DHZCW可用于糖尿病并发症的防治。仝小林[40]认为中医降糖首先是直接降糖，苦寒的中药有效，比如黄连、黄岑、黄柏等;其次是间接降糖，清热源、畅气机、糖络并治。通过降血压、降血脂和降低血液粘滞度，而达到益气健脾、疏肝解郁、化痰通腑、活血化瘀等而消解虚劳至极。因此，DHZCW不仅可以用来预防糖尿病慢性并发症，还可以治疗晚期并发症。 7 研 究问题及展望 DHZCW在临床各科的广泛应用，不仅为古方新用药方提供了广阔应用的前景，也为利用现代科学技术逐渐深入研究中医中药机理奠定了良好的基础。目前，中医药研究存在的问题还很多，使单方或复方药的研究进展十分缓慢。中、西医理论的不可弥合，使发源于西方的大量现代科学技术无充分的用武之地;基于国内医药研究人员比较分散、独立操作较多，导致大量研究缺乏延续性和继承性;由于科研经费的贫乏和科研条件的简陋，导致研究常常难以深入，跨年度大资源浪费严重等等。这些问题的存在，致使现代中医药的研究更易限于临床的观察和表浅的探讨，所得的结论缺乏足够而较全面的有力证据。而另一方面，无法坚持的盲目趋鹜又屡屡出现，不仅造成大量资料的重复，更阻滞了科学研究的创新发展。对于DHZCW的机制研究，目前还处于表浅探讨或者宏观认识的阶段，或者是限于体外和动物实验阶段，还有很多问题未曾解决。它究竟在机体内有哪些成分在发挥效应,复方中的各种组分间在机体内如何进行协调作用,它们有什么样的靶点又是如何达到靶点等等,因此，继续利用现代生物学技术和方法，结合西医理论成果，探索DHZCW药物的具体作用机制，进一步拓展DHZCW的广泛临床应用前景，依然是今后科研的重要任务。 大黄蛰虫丸出自《金匮要略?虚劳》，言:“五劳虚极赢瘦，腹满不能饮食，食伤，忧伤、饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经 络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目暗黑，缓中补虚，大黄蛰虫丸主之。”本方组成共12味药物，以地黄、芍药、甘草和养其虚;大黄 (蒸)、桃仁、干漆、虻虫、水蛭、蛴螬、蛰虫大队活血消瘀;配杏仁、黄芩，服法依原书所载“上十二味，末之，炼蜜和丸小豆大，酒饮服五丸，日三服。” 从条文看,此虚劳病人主要的症状是腹满不能饮食、肌肤甲错、两目黯黑。而此病虚实夹杂,虚劳为本,瘀血为标。虽急则治其标,但又不能用骤泻法,故提出“缓中”二字。即缓其瘀血在里之急。一个“缓”字体现了四个方面的意义:一是言治法,要缓而图之;二是言组方,攻逐瘀血而不可太过;三是言剂型,丸者缓也;四是言服药方法,小剂量服用。此时在以活血祛瘀为主的同时,不能忘记补虚,故大黄蛰虫丸中,又以干地黄、芍药、甘草等养血补血,虚实并治,不像下瘀血汤、抵挡汤、抵挡丸等纯以攻逐瘀。 所以虚劳病是指脏腑元气虚损、阴阳气血俱虚的一类慢性衰弱性疾患,现代医学的许多疾病如尿毒症、慢性肝硬化、再生障碍性贫血、白血病、结核病、恶性肿瘤后期等皆可表现虚劳现象。 现代临证，本方应用广泛，内科疾病中:1.有抗心肌缺血，改善微循环，降低血粘度，降血脂和消退动脉硬化斑块的作用，可用于治疗心绞痛，脑梗塞等心脑血管疾病;2.治疗慢 性病毒性乙肝、丙肝，急、慢性胆囊炎,肝硬化，食道静脉曲张、脂肪肝等肝胆疾患;3.对肾间质纤维化、糖尿病肾病和尿毒症多种肾科病有治疗作用;4. 慢性阻塞性肺疾病;5. 血液病，配合化疗治疗慢性粒细胞性白血病，原发型血小板增多症和真性红细胞增多症;6. 原发性肺癌、晚期胃癌;7慢性胃炎等。外科疾病中:治疗前列腺增生症，肛裂。妇科疾病最为常用:如乳腺增生症、治疗盆腔包块(其中陈旧性宫外孕、子宫肌瘤、盆腔脓肿、盆腔炎性包块)，结核性盆腔炎、腹膜炎、原发性闭经、子宫内膜异位症、卵巢囊肿、席汉斯综合征均有满意疗效。包括皮肤科疑难病证亦有效验:如痤疮、多发性咖啡斑、鱼鳞病及重证黄褐斑;还有斑秃、脓肿性穿掘性头皮毛囊周围炎、局限性硬皮病也效果明显。