老年人甲状腺结节的诊治

老年人甲状腺结节的诊治   甲状腺结节是老年人内分泌系统最常见的肿瘤之一，随着年龄的增大，其发生率愈高。大体病理发现≧７０岁人群中８０％的甲状腺有一个或多个结节。超声检出率为５０％～７０％，临床触诊１０％有甲状腺结节。在检出的甲状腺结节中约１０％为甲状腺癌，据调查老年人甲状腺癌的发病率占同期甲状腺癌的14.3~28.6%，女性多于男性。老年甲状腺结节性质与一般人群相似，９０％以上为良性，约１０％为恶性，值得重视的是老年甲状腺癌的预后较中青年人为差。甲状腺未分化癌和恶性淋巴瘤在老年人群中的发病率明显高于一般人群。   1老年甲状腺结节的发病情况   甲状腺结节的确切发病率受诸多因素影响，如医师的经验、检查、疾病本身的情况。国内尚没有资料报道，国外报道的资料与一般人群相似。   ２甲状腺结节与碘摄入的关系   近年来甲状腺结节发病率有的增加，特别是服用加碘盐后，有专家认为可能与过量服碘有关。正常人每日碘生理需要量为150ug~500ug，食入的元素碘有９０％被甲状腺所摄取，并快速转变为有机碘供生理需要。缺碘会导致甲状腺素合成障碍，引起地方性甲状腺肿，还易发生甲状腺未分化癌。在上个世纪初美国中西部由于缺碘而使未化癌占全部甲状腺癌的２０％左右，但自上世纪３０年代全民食用加碘盐后，迄今未分化癌已降至１％左右。过量摄碘对甲状腺的危害也是存在的，它可能引起甲亢、桥本氏甲状腺炎及甲状腺癌等。我们应当研究探索中国人的合适碘摄入量。 　　３甲状腺结节的临床诊断   甲状腺结节的临床诊断是非常重要的，在治疗前应鉴别结节的良恶性，如为恶性的还需了解有否区域淋巴结转移和远处转移，同时要鉴别结节是原发病灶还是转移灶。   3.1 体检　需使患者尽可能放松，仔细检查肿块的部位、质地、大小、活动度、区域淋巴结有否肿大，尤其要注意颈内静脉链的淋巴结。因甲状腺癌常有淋巴结转移，必要时需喉镜检查，了解声带的活动情况，当肿块呈现不规则、质地偏硬、活动度差或有颈部淋巴结肿大要考虑恶性肿瘤的可能，同样甲状腺呈弥漫性、对称性肿大要考虑桥本氏甲状腺炎或甲亢等。   3.2 超声检查　超声检查是甲状腺结节诊断的最有价值的手段之一。美国甲状腺学会（ＡＴＡ）推举对所有怀疑的甲状腺结节均行超声检查。目前使用的高频探头春灵敏度高，可探测到２ＭＭ结节。超声检查可以了解肿块的数目、大小、部位、形态、有无包膜、实质性或囊性、血流情况及有无钙化。钙化又可分为粗大钙化、壳化钙化及砂粒样钙化、区域淋巴结有无肿大、有无钙化或液化。对超声检查出现以下现时要考虑恶性肿瘤可能，形态不规则、无明显包膜、无晕轮、尤其在肿瘤实质中血流丰富伴有砂粒样钙化、中央区或颈侧区异常肿大淋巴结。 　3.3 细针穿刺　对可疑的甲状腺结节行细针穿刺检查可以鉴别肿瘤的良恶性。在超声指导下的细针穿刺其准确性更高，可高达９５％。但要注意的是对滤泡样癌，细针穿刺很难作诊断，因只有当肿瘤侵犯至包膜外才能诊断为滤泡样癌，细胞学是无法做到的。对肿大淋巴结细针穿刺也有助于诊断，当颈部淋巴结内出现甲状腺滤泡成份，甲状腺癌的诊断即可成立。 　3.4 核医学检查　可以帮助临床了解甲状腺的功能。根据甲状腺摄碘的情况判断结节的性质，当出现“热结节”要考虑功能性腺瘤；“温结节”常提示结节性甲状腺肿或腺瘤可能；“冷结节”或“凉结节”结合超声提示为实质性肿瘤时要考虑恶性肿瘤。但要注意的是当肿瘤出现液化或呈囊性肿瘤时核医学检查也提示为“冷”或“凉”结节，核医学检查对诊断异位甲状腺很有意义，对了解是否有甲状腺癌转移很有作用。 3.5 影像学检查　ＣＴ、ＭＲＩ可以帮助了解肿瘤与周围组织的关系。增强ＣＴ的价值较大，可以了解肿瘤的部位与气管、食管的关系，有否气管移位、气管狭窄、食道受侵。对了解颈部有否异常淋巴结及胸骨后甲状腺的诊断很有帮助。 　3.6实验室检查　主要检查的项目是甲状腺功能（Ｔ３、Ｔ４、ＴＳＨ）、ＴＧＡb、ＴＰＯＡb、降钙素（ＣＴ）等，甲状腺功能检查目的是了解血液中甲状腺素水平，对术后随访的病人亦可指导服药的剂量。ＴＧ在全甲状腺切除后的患者可了解是否存在复发转移，亦可评价核医学治疗结果。当甲状腺仍然存在的情况下，其水平的高低意义不大。ＴＧＡ、ＴＰＯＡ的检查目的是诊断桥本氏甲状腺炎，降钙素的升高是甲状腺髓样癌的肿瘤标志物。如ＣＴ升高应追加检查癌胚抗原（ＣＥＡ）如两者均升高，甲状腺髓样癌的诊断应可确立。 　3.7 ＰＥＴ－ＣＴ是一种新的癌症诊断手段，但对分化性甲状腺癌的诊断意义尚不清楚。对转移病灶、甲状腺未分化癌、髓样癌有意义。 ４  甲状腺结节的治疗   甲状腺结节是临床常见病、多发病，并不是所有甲状腺结节均需手术，甲状腺良性结节常可保守治疗，只有诊断甲状腺癌的患者才必须手术。 　4.1甲状腺良性结节的治疗  临床最常见的甲状腺良性结节是结节性甲状腺肿，大多数结节性甲状腺肿可以保守治疗。保守治疗的方法是：（１）定期随访；（２）定期随访＋小剂量甲状腺素（优甲乐２５ug～５０ug／d）。只有在以下情况下可以考虑手术：（１）肿瘤压迫气管、食道；（２）肿瘤坠入纵隔；（３）肿瘤伴甲亢；（４）怀疑有癌变；（５）患者思想顾虑过重。   手术方法可以根据肿瘤的部位、数量、大小，行全甲状腺切除术、甲状腺腺叶切除术、甲状腺次全切除术及甲状腺结节切除术。   淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）的临床发病率近年来明显上升。原则上它的诊治属于内分泌科，大多数患者应保守治疗。但桥本氏甲状腺炎可以伴发腺瘤及癌症，严重的可以产生气管的压迫，故有些患者需手术治疗。伴有腺瘤的外科治疗原则同结节性甲状腺肿一样。癌症治疗见甲状腺恶性肿瘤的治疗。产生压迫的桥本氏甲状腺炎可以行甲状腺峡部切除术，以解除对气管的压迫。   甲状腺腺瘤、囊肿的治疗主要靠外科手术，手术的原则同结节性甲状腺肿。 4.2　甲状腺癌的治疗  临床上最常见的癌是分化性甲状腺癌（乳头状癌、滤泡样癌）占全部恶性肿瘤的９０％以上。其次为甲状腺髓样癌、甲状腺未分化癌，甲状腺未分化癌主要见于老年患者。   甲状腺癌的治疗主要是外科手术，目前对甲状腺癌的手术方法尚有争议。作者的手术原则是，原发病灶位于一侧腺叶的行腺叶切除术＋峡部切除术＋中央区淋巴结清扫。病灶位于两侧腺叶的行全甲状腺切除＋气管前淋巴结清扫。对颈测区淋巴结转移的同时行功能性颈部淋巴结清扫术。对临床无颈部淋巴结转移的患者（ＣＮＯ）可暂不行颈清扫术。约有１０％的患者在随访期间出现颈部淋巴结转移，当出现转移时再行清扫术并不影响预后。   甲状腺髓样癌属中度恶性肿瘤，其手术治疗与分化性甲状腺癌一样。但可适当放宽颈部淋巴结清扫术的指征，尤其要重视对气管前、前上纵隔的淋巴结清扫。   甲状腺未分化癌是人类最恶性肿瘤之一，好发老年人，绝大多数患者在诊断明确后一年内死亡。目前主要的治疗方法采用放疗＋化疗的方法，其预后极差。   甲状腺恶性淋巴瘤亦好发老年人，其病理形态上常会与未分化癌混淆，要注意鉴别。因甲状腺恶性淋巴瘤可以行化疗，其预后远好于甲状腺未分化癌。 晚期甲状腺癌的治疗，对远处转移的分化性甲状腺癌可以行131I治疗，在131I治疗前必须将全甲状腺切除.。131I对肺转移效果较好；对颈部淋巴结大多无效；对孤立的骨转移可行外放疗。目前对晚期甲状腺癌使用索拉非尼、舒尼替尼、阿西替尼和莫替沙尼，临床Ⅱ期试验均有效。由于甲状腺滤泡对化疗有先天性多药耐药，故化疗常无效。但对晚期的甲状腺癌可用阿霉素＋铂制剂＋５－ＦＵ，有时能有部分缓解。   ５　甲状腺结节的随访   无论是保守治疗还是手术治疗，所有的患者均需定期随访。对用药物保守治疗的患者除了要了解结节的变化，还要注意甲状腺功能及甲状腺素的毒副作用。甲状腺素除了对心脏的毒性作用以外，还会引起缺钙现象，老年人尤其老年妇女常有骨质疏松症，故在长期服药期间要注意补钙。甲状腺恶性肿瘤术后，要定期复查甲状腺功能、超声、胸片，必要时要检查增强ＣＴ、ＭＲⅠ，有条件的可作ＰＥＴ－ＣＴ检查，可以及早发现有无复发或转移。 甲状腺结节的治疗一定要化，绝大多数的甲状腺肿瘤经科学合理的治疗均能长期生存。故在治疗甲状腺结节时既要注意治疗疾病同时也要注意患者的生存质量。 参考文献： （！）施秉银　重视老年甲状腺疾病的防治工作（Ｊ）老年医学与保健，２００５，１１（３）：１４１－１４３。 （２）尤传一　加强老年内分泌代谢病防治（Ｊ）老年医学与保健，２００５，１１（３）：１２９－１３０。