妊娠晚期瘢痕子宫隐性不完全破裂3例临床分析[权威资料]

妊娠晚期瘢痕子宫隐性不完全破裂3例临床分析[权威资料] 妊娠晚期瘢痕子宫隐性不完全破裂3例临床分析 【摘要】目的:探讨妊娠晚期瘢痕子宫隐性不完全 破裂发生率、相关因素及早期识别的方法。方法:对2012至 2013年我院妇产中心收治的3例瘢痕子宫隐性不完全破裂的 临床资料进行回顾性分析。结果:瘢痕子宫妊娠晚期者64 例，隐性不完全破裂者3例，瘢痕子宫隐性不完全破裂发生 率为4.68%。结论:瘢痕子宫再次妊娠是子宫隐性不完全破裂 的最常见原因，妊娠晚期瘢痕子宫隐性不完全破裂临床表现 缺乏特异性，并且子宫破裂的风险较大，医务工作者应提高 对于早期子宫隐性不完全破裂的高危患者的识别能力。 【关键词】瘢痕子宫隐性不完全破裂;妊娠;早期识 别 Clinical analysis of 3 cases of late pregnancy scar uterus recessive incomplete ruptureZHAO Wei， REN Jingfang， WANG Mei. Department of Obstetrics and Gynecology， the 302 Hospital of PLA， Beijing 100039， China 【Abstract】Objectives: To study the incidence of late pregnancy scar uterus recessive incomplete rupture， related factors and the method of early identification. Methods: The clinical data of 3 cases of recessive incomplete scar uterus rupture in our hospital， from 2012 to 2013， were retrospectively analyzed. Results: There were 3 cases of recessive incomplete scar uterus rupture in 64 cases of scar uterus late pregnancy， with an incidence rate of 4.68%. Conclusion: Scar uterus re- pregnancy is the most common cause of recessive incomplete uterine rupture. Clinical manifestations of late pregnancy scar uterus recessive incomplete rupture is lack of specificity and it has a high risk of uterine rupture. Medical workers should improve their identification ability of early incomplete recessive uterine rupture. 【Key words】Recessive incomplete scar uterus rupture; Pregnancy; Early recognition 【】R711.74【文献标志码】A 近10年来，随着初产妇剖宫产率的显著增加，瘢痕子 宫增多，瘢痕子宫再次妊娠导致瘢痕部位破裂的风险增加， 除了使再次剖宫产率增加外，也增加了产科并发症的风险， 更导致产科医生手术风险难度增加[1]。为此，对瘢痕子宫隐 性不完全破裂的正确的早期识别，严密的产科监护至关重要 [2]，目的是为了行积极有效的产科处理，从而改善不良的妊 娠结局。本文资料来源于2012至2013年我院产科3例瘢痕 子宫隐性不完全破裂患者，报道如下。 1临产资料 11一般资料 本组患者年龄分别为27岁、34岁及39岁，孕周分别 为(36+1)周、(36+6)周及37周。3名患者均为剖宫产术 再孕，均为单胎头位，同时相距于前次剖宫产手术时间分别 为9个月、2年4个月及5年，其中9个月的患者为第3次剖 宫产术。 12本次妊娠情况 2例患者因患乙肝在我院建档后门诊产检，1例患者因 乙肝于36周转至我院，孕期均未发现异常，2例患者表现为 不规律下腹隐痛或者耻骨联合上方隐痛，1例患者无明显症状 入院。彩色超声提示瘢痕下段厚度026,039cm，其中1例患 者超声提示子宫下段肌层回声不连续，可见约05× 02cm无 回声区凸向膀胱处， 1例患者为边缘性前置胎盘， 胎盘位于子宫后壁，3例胎心均规则。 13前次剖宫产时情况 3例均为外院剖宫产，前次手术时情况不详，自诉术后无发热史， 1例患者术后腹壁切口因感染延期愈合。 14本次手术术中情况 3例患者前次剖宫产切口均为子宫下段横切口，1例边缘性前置胎盘患者子宫下段瘢痕处肌层破裂长约6cm，子宫下段出血不止，术中出血3800mL，最终行子宫全切术。1例两次剖宫产术后9个月怀孕者，术中见子宫下段菲薄，仅见子宫浆膜层，破裂面积约12×5cm2，可见胎儿头发及羊水中漂浮的胎脂，胎头取出后出血较多，下段收缩欠佳，经压迫、药物、缝扎止血后，保留住子宫，术中出血600mL。1例子宫下段肌层缺失约3×3cm2， 术中出血活跃经结扎子宫动脉上行支等后亦保留住子宫，术中出血约600mL。 2结果 21瘢痕子宫隐性不完全破裂的发生几率 我院2012年至2013年瘢痕子宫妊娠分娩共约64例，发生子宫隐性不完全破裂3例，瘢痕子宫隐性不完全破裂发生率为488% 。 22妊娠结局 3例母婴均存活良好，手术避开原瘢痕处及血管粗大处进入宫腔，取出胎儿后检查切口有无延裂，3例子宫下段均收缩欠佳，应用缩宫剂，压迫及缝扎子宫动脉上行支等措施止血，1例行子宫全切术，2例保留住子宫，术后常规抗炎对症治疗，母婴均痊愈出院，42天后复查超声检查子宫切口均未发生特明显异常。 3讨论 31瘢痕子宫隐性不完全破裂的发生率 子宫破裂的发生率与经济条件、所受教育程度、既往剖宫产率有关。近年来，国内剖宫产率从60年代的5%左右上升至40%,60%左右，甚至高达70%,80%，随之也带来许多问 题，有资料显示瘢痕子宫再次妊娠分娩，子宫破裂危险性增加027%[3]。据美国妇产科学会研究表明，有剖宫产史孕妇阴道试产中，子宫古典切口或T形切口者子宫破裂率为4%,9%，子宫下段纵口者子宫破裂率为1%,7%，子宫下段横切口者子宫破裂率为01%,15%[4]。本文报道，瘢痕子宫妊娠发生子宫隐形不完全破裂的发生几率为488%。提示瘢痕子宫在妊娠晚期阴道试产的过程中存在着很大的隐患，需要医务工作者加强对瘢痕子宫隐性不完全破裂的正确的早期识别并正确处理，以最大程度地减少母儿严重并发症的发生[5]。 32瘢痕子宫隐性不完全破裂的相关危险因素 (1)与两次妊娠间隔的时间长短有关:目前普遍认为剖宫产过后2 , 3 年再次妊娠是较为安全的。本文报道2例患者两次妊娠间隔的时间分别为9个月与5年，均不在2 , 3 年之内[5-7]。(2)与前次剖宫产的切口位置有关: 目前临床上应用较为广泛的手术类型为子宫下段横切口剖宫产，但值得注意的是，若切口操作位置不当，则易在缝合时出现上下切缘解剖对合不良的情况，从而对愈合过程中造成影响，这就在一定程度上增加了子宫破裂发生风险[8]。(3)与剖宫产的次数有关: 有临床研究报道指出，进行过两次剖宫产与进行过一次剖宫产的孕妇发生子宫破裂的几率分别1 7%与0 6%。(4)本文报道1例患者为第三次剖宫产术，子宫肌层完全断裂，面积较大，仅剩浆膜层，胎发及胎脂清晰可见。(5)与前次剖宫产采用的缝合方式有关:采用单层缝合的孕妇再次妊娠时子宫破裂的发生率会提高4 倍[9]。 33瘢痕子宫隐性不完全破裂的早期识别 331临床表现瘢痕子宫隐性不完全破裂多发生在妊娠中晚期，临床表现或轻或重缺乏特异性。破口小或者破裂未累及浆膜层，腹痛可无明显或者呈突发性或持续性的隐痛;破口大或子宫壁全层破裂时，出现下腹剧痛及失血性休克的表现，可同时伴有阴道流血以及恶心、呕吐等消化道症状[10]。查体可发现瘢痕部位或者耻骨联合上方压痛，严重者 全腹压痛、反跳痛及肌紧张，胎心胎动正常或者胎心异常，甚至胎心消失，阴道检查可见鲜红血液从宫口流出。本文报道3例患者，2例仅感轻微的下腹痛， 1例肌层完全破裂仅见子宫浆膜层，破裂面积约12×5cm2的患者甚至无明显下腹痛，显示子宫瘢痕处破裂的面积大小与腹痛的程度不成正相关，需要临床医务工作者提高风险意识，借助辅助检查进一步明确诊断[11，12]。 332辅助检查?胎心电子监护:胎心率减速可作为子宫破裂发生前兆，尤其是晚期出现维持时间较长的减速且不可恢复。但是瘢痕子宫隐性不完全破裂者因孕期子宫下段逐渐拉伸变薄，浆膜层保持完整，胎儿在宫腔内仍存活，胎心监护不表现出异常。?超声:通过超声对子宫下段厚度进行评估，有效，简单，方便，但需要有经验的超声医生反复评估[13]。大量临床研究数据显示，瘢痕子宫隐性不完全破裂以子宫下段作为高发部位，行常规超声声像图检查显示可见子宫下段前壁回声菲薄不均匀，部分子宫肌壁连续性中断等情况。当子宫下段受羊水流动、胎动、宫缩等各类因素影响时，子宫下段可向母体腹部前膀胱方向膨出，浆膜层覆盖保持完整，胎儿在宫腔内仍存活，越薄弱的子宫下段，出现子宫破裂的几率越大[14]。?核磁共振:核磁共振作为一种子宫破裂超声确诊中的重要补充手段，可通过较为清晰的图像将胎儿、胎盘以及子宫之间的关系充分显示出来。 综上所述，瘢痕子宫再次妊娠是子宫隐性不完全破裂的最常见原因，临床医生为了保障母儿安全，努力降低剖宫产率，临床医生应该做好以下工作:(1)重视围产期产前保健工作，指导孕妇合理膳食，降低妊娠合并症及并发症的发生率;(2)提高助产人员对阴道试产、臀位助产以及围产监护等多方面的业务水平，有效降低剖宫产率[15];(3)通过宣教使产妇和家属充分了解各种分娩方式的利弊，建立良好的医患沟通，增加对医务工作者的信任。(4)对瘢痕子宫妊娠的高危孕妇应加强围生期检查，定期超声监测了解子宫下 段厚度及肌层的延续性，重视孕妇自觉症状，对瘢痕子宫不 完全破裂做到早期识别，及时处理以改善不良的妊娠结局。 参考文献 [1]黄醒华.对剖宫产术的思考.中国实用妇科与产科杂 志，2003(19):385. 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