家庭经济困难状况调查表

浙江大学宁波理工学院家庭经济困难状况调查表 姓名 性别 院系 学号 民族 专业班级 家庭详细地址 邮 编 家庭所在村委会,社区, 联系电话 家庭所在地属于:老、边、少 ? 姓名 称谓 职业和工作单位 月收入 联系电话 家 庭 成 员 家庭人均年家庭总家庭经济年收入 生活费 人数 家庭类型 双亲 ? 单亲 ? 离异 ? 烈属 ? 孤儿 ? 《特困证》? 《最低生活保障证》? 《社会扶助证》? 其它 ? 家庭是否持有相关困难证件 注:持有的请附相关复印件 家庭所在地最低生活保障线 在当地有无享受过任何经济困难补 助,具体说明补助性质、金额等 家庭 经济 困难 主要 原因 本人签名: 年 月 日 乡、镇 (街道) 民政局盖章 年 月 日 ,民政 办,意见 乡、镇(街道)民政局,民 联系电话 政办,联系部门 1、本表须用黑色碳墨水钢笔填写～字迹清晰～不得涂改。 2、所在地居委会(村)联系电话,乡镇(街道)民政局,民政办,联系部门和联系电话必须填写且两处电话不同。