浙江大学宁波理工学院家庭经济困难状况调查表
姓名 性别 院系 学号 民族 专业班级
家庭详细地址 邮 编 家庭所在村委会,社区, 联系电话 家庭所在地属于:老、边、少 ?
姓名 称谓 职业和工作单位 月收入 联系电话
家 庭
成 员
家庭人均年家庭总家庭经济年收入 生活费 人数
家庭类型 双亲 ? 单亲 ? 离异 ? 烈属 ? 孤儿 ?
《特困证》? 《最低生活保障证》? 《社会扶助证》? 其它 ? 家庭是否持有相关困难证件
注:持有的请附相关复印件
家庭所在地最低生活保障线
在当地有无享受过任何经济困难补
助,具体说明补助性质、金额等
家庭
经济
困难
主要
原因
本人签名: 年 月 日
乡、镇
(街道) 民政局盖章 年 月 日 ,民政
办,意见 乡、镇(街道)民政局,民 联系电话 政办,联系部门
1、本表须用黑色碳墨水钢笔填写~字迹清晰~不得涂改。
2、所在地居委会(村)联系电话,乡镇(街道)民政局,民政办,联系部门和联系电话必须填写且两处电话不同。