牙颌面畸形正畸和手术联合治疗的正畸策略

牙颌面畸形正畸和手术联合治疗的正畸策略 牙颌面畸形正畸和手术联合治疗的正畸策 略 ChineseJournalofPracticalStomatologyMay.2011Vo1.4No.5 文章编号:1674—1595(2011)05—0268—05 牙颌面畸形正畸和手术联合 治疗的正畸策略 秦科,吕婉瑜 中图分类号:R78文献标志码:A 秦科,副教授,副主任 医师,硕士研究生导师. 现任中国医科大学口腔医 学院正畸科副主任,中国 医科大学口腔医学院牙颌 面畸形正畸和外科治疗中 心主任.兼任中华口腔医 学会正畸专业委员会委 员,辽宁省口腔医学会正 畸专业委员会,颞下颌关 节病及牙争学专业委员会委 员,中华医学会辽宁分会 医学美学与美容分科学会委员会委员.长期致力于口腔 正畸学的医疗,教学和科研工作.对于临床上各种复杂牙 颌畸形的诊治有丰富的经验,特别是在骨性牙颌面畸形正 畸和手术联合治疗方面有独到的体会.主持完成了2项省 级科研课题. 提要:骨性畸形在牙颌面畸形中占有相"-3高的比例, 许多患者要通过正颌手术治疗.通常患者首诊到正畸科, 颌面外科(整形外科,正颌外科).是否要行正颌手术治疗 往往要取决于正畸科是否能通过代偿正畸治疗解决问 题.若代偿矫治的结果能使患者和医生都满意,则患者可 以避免更复杂,风险更大的正颌手术治疗;若患者的要求 很高(可能是美观方面)或畸形非常严重,单纯正畸治疗已 不能很好地解决患者对颌面部美观和功能恢复的要求,正 颌手术就是惟一正确的选择.目前,在正畸和手术联合治 疗开展比较好的医疗单位,是否手术以及手术如何设计几 乎是由正畸医生主导.所以,这就要求正畸医生除了要全 面掌握骨性牙颌面畸形术前,术后正畸治疗的理论和临床 技能外,还要比较透彻地了解各种正颌手术术式,手术的 最大限度,术前术后正畸,铪板制作等方面知识.本文将 结合临床实际,就几个正畸和手术联合治疗的重要问题进 行讨论,重点在各种畸形正颌手术的术式选择策略,正畸 和手术联合治疗的术前,术后正畸治疗原则等. 关键词:正颌外科;牙颌面畸形;术前正畸 作者单位:中国医科大学口腔医学院正畸科,沈阳110002 电子信箱:drqinke@sina.con Orthodonticstrategyincombinedorthodonticandor— thognathictherapyfordenofacialdeformity.QIN Ke,LUWan—yu.DepartmentofOrthodontics,SchoolofStoma— tology,ChinaMedicalUniversity,Shenyang110002,China Summary:Theproportionofpatientswithskeletalmal— occlusionishighindenofacialdeformity,andmostofthepa— tientsneedtobetreatedwithorthognathicsurgery.Generally, patientsfirstseekhelpinorthodonticdepartment,oraland maxillofacialsurgerydepartment,suchasplasticsurgeryand orthognathiesurgerydepartment.Whethertocarryouttheor- thognathictreatmentdependsoniftheorthodontistisableto solvetheproblemthroughorthodonticcompensationtreatment. Ifboththepatientandtheorthodontistaresatisfiedwiththere— sultoftheorthodonticcompensationtreatment,thenthepa— tientcanavoidsufferingfrommorecomplexandhigherriskof orth0gnaticsurgery.Ifthepatienthasahigherrequest(proba— blyaestheticaspect)orthedeformitiesaremoresevere,sim— pieorthodontictreatmentcannolongermeetthepatientS needsinfacialaestheticsandfunctionalrecovery,andthen 0nhodontic一0rth0gnathictreatmentwillbethebestchoice. Nowadays,inmedicalinstitutionwithmoreadvanceddevelop— mentsin0rthodontic—orthognathictreatment,theorthodontist isthemaindirectorwhodetermineswhetherthepatientshould receivethesurgicaltreatment,anddesignstheorthognathic surgicalprocedure.Therefore,theorthodontistisrequiredto graspcomprehensivelynotonlythetheoriesoftheskeletalden— to——maxillofacialdeformitieswithpre——surgicalorpost——surgical orthodontictreatmentandclinicalpractice,butalsotounder- standthoroughlytheknowledgeofdifferentkindsoforthogna- thicsurgicalprocedures,themaximumuseofthesurgery,the pre—surgicalandthepost-surgicalorthodontics,andfabrica— tionofsurgicalwafers.Thisarticlecombinesclinicalreality withseveraldiscussionsoforthodontic-orthognathictreat— ment.Itmainlyfocusesonthechoicesofvarioustypesofde— formities,orthognaticsurgicalprocedure,pre-surgicaland post-surgicalorthodonticprinciplesoforthodontic-orthogna— thjctreatmentsandetc. Keywords:orthognathicsurgery;denofacialdeformity; presurgicalorthodontics 骨性牙颌面畸形患者在生长发育过程中:由于受到牙 周和牙弓内,外肌肉的作用以及获得的咬合接触关系,牙 齿会发生代偿性倾斜或伸长….其治疗主要有3种方式, 一 是单纯正畸治疗,也就是通常所说的代偿性正畸治疗, 即通过进一步加大原有代偿倾斜来矫正上下牙列的不协 调,掩饰原有的畸形,这通常在替牙殆期或恒牙殆期进 行.在恒牙殆期代偿矫治已被多数学者认为是不确定因 素较少的阶段.二是替牙殆期或恒牙黯早期的矫形治 2011年5月第4卷第5期中国实用口腔科杂志 疗,主要是针对骨骼形态的干预性治疗,通过刺激发育不 足的颌骨生长发育和抑制过度发育的颌骨生长来矫正牙 颌面的畸形.三是正颌外科治疗,就是通常所说的正畸和 手术联合治疗.在此我们有必要了解一下这3种治疗对牙 殆关系改善的限度.图1显示了3种治疗方法使上,下颌 前牙在三维空间内变化的差异图].以上中切牙为例,内 圈表示单纯正畸治疗可以使其改变位置的程度;中圈表示 生长发育期正畸治疗加矫形治疗可使其改变的范围;外圈 是正畸和手术联合治疗可使其改变的范围.根据此图,我 们也许能够清楚什么样的畸形适合正颌外科治疗. 图13种治疗方法使上,下颌前牙在 三维空间内变化的差异图 1骨性牙颌面畸形患者手术治疗与非手术治疗的选择 除外儿童患者,成人牙颌畸形患者中有相当多的比例 存在或轻或重的骨性畸形.据国内外资料统计,约40%以 上的人群患有错殆畸形,其中约有5%属于颌骨发育异常 所致的牙颌面畸形,需采用正颌外科的方法进行治疗. 以?类错殆为例,据美国的统计,其畸形严重到足以需要 外科手术矫正的患者数量,占人口总数的0.6%,处于适合 手术治疗年龄的患者占其中的65%;而畸形严重,必须手术 治疗的患者占其中的33%.1/类错殆的数量更是远远多 于?类.笔者统计了2003--2010年间诊治的全部正畸患 者,上齿槽座点,鼻根点与下齿槽座点构成的角(ANB角) 大于6.(被认为是?类错殆的手术参考指征)的治疗完成 和正在治疗患者共54例,经综合评估,应行手术治疗者有 20例,最终手术者仅7例,占综合评估应行手术患者的 35%.ANB小于一4.(被认为是?类错胎的手术参考指 征)应行手术治疗者有102例,最终手术者高达99例.通 常,人们的观念比较不能容忍?类骨面形,即所谓的"大下 巴",所以?类患者接受手术的比例较高.?类骨面形的 患者,至少上牙还在下牙的前面(这通常被普通人认为是 正常),除了小下颌畸形(或接近小颌畸形),往往不被大家 认为是不可接受的,所以接受正颌手术治疗者明显少于? 类患者. 其实,对于骨畸形较重的患者,绝大多数是希望获得完 美的治疗,尤其是考虑容貌方面的改变.但出于治疗的安 全性,费用和疼痛等方面的考虑,他们中的许多人拒绝手 术治疗.另一方面,一些完全可以通过代偿正畸治疗获得 可接受的在功能和美观方面改善的牙颌面畸形病例,因为 对容貌的较高要求而选择正颌手术治疗,这已经超出了生 理意义上的适应证范畴,这是目前临床要经常面对的问 题.由此引出一个正颌手术的适应证问题,那么,什么是 正颌手术的适应症?笔者查阅了一些较新出版的正畸学, 正颌外科学方面的书籍,许多并没有给出一个具体的描 述,没有具体数据上的指标,有些甚至没有这方面的论 述.Steiner_4在1953年提出,对于一个有5.或更大ANB 角差异的患者,在没有其他可接受的治疗方法的情况下应 该行手术治疗.国内学者通常把ANB角小于一4.,下颌中 切牙角(L1一MP角)小于82o作为?类错殆的手术参考指 征.至于是否行正颌手术治疗,可能要参考许多方面来做 出决定,包括患者的意愿,正畸医生的治疗观念和治疗手 段,手术的风险和水平等.相信随着医疗水平的进步和手 术方法的不断改进,以及社会环境等因素影响,会有越来 越多的牙颌面畸形患者选择正颌手术治疗. 近几年,关于牙颌畸形的手术与非手术治疗也有激烈 的学术争论.非手术学派认为,单纯代偿正畸治疗可以使 多数患者保持治疗后磨牙的中性关系,并且可以获得可接 受的面部形态改善,以较低的代价完成了治疗.手术学派 则认为,正颌手术能使不正确的上下颌骨关系,颌骨与颅 骨关系得到彻底地纠正,上下牙列关系也因为正确骨骼关 系的建立而得以恢复,尽管一些病例可能丧失了磨牙的中 性关系,但没有代偿的上下牙列关系使功能的恢复更理 想,并且长期稳定性更好.实际上,许多医疗单位还不具 备很好的条件或水平,无法准确判定患者是否应该做正颌 手术治疗,有时尽管正畸医生能明确确定患者需要正颌手 术治疗,但当地的医疗条件限制了患者选择手术,不得不 接受非手术治疗. 2理想与现实——正畸和手术联合治疗的 前面提到,人们对?,?类骨性错殆病例的容貌接受 程度有很大的差别,这种差别是否也表现在对手术效果的 评价呢?作为专业人士的正畸和正颌外科医生制定的治 疗往往是理想化的方案,这个理想化的完美计划治疗 结果是不是也是现代环境下普通人所认为的最好结果和 能欣然接受的方案呢?在(Orthodontics--CurrentPrinciples andTechniques>>--书中,DavidR.Musich写道:"谁是美的评 判者——正畸医生?外科医生?患者配偶?患者父母? 还是患者自己?上述重要人群中的任何一个都可以对轮 270May. 2011Vo1.4No.5 廓美,微笑美,牙齿角度美和颏部美做出不同的判断". 笔者研究了99例?类骨性错殆患者中接受双颌手术 者36例,一组为上颌拔牙(18例),另一组为上颌未拔牙(18 例)术前正畸患者.尽管在重要的x线头侧位定位片测量 项目指标上显示拔牙组要比不拔牙组的结果更好,但相应 的侧貌剪影图测试结果显示,专业人群和普通人群是有差 异的.正畸和整形外科医生组评分拔牙组比非拔牙组明 显高出,差异有统计学意义;口腔专业学生组和骨性?类 错殆手术患者组评分拔牙组和非拔牙组差异均没有统计 学意义.这一结果我们,是否有必要为了所谓被专业 人群认为完美的结果而增加患者的治疗成本?这个成本 也包括损失牙齿的代价. 有关治疗标准在具体数据指标方面的考虑主要是牙齿 的去代偿问题.前面已经提到骨性牙颌畸形患者的牙齿 有代偿性改变.相对轻一些的骨性畸形牙齿的代偿往往 较轻,术前正畸去代偿可能比较容易达到正常数据;重一 些的畸形去代偿的难度就可能很大.前面的差异图已经 明确给出了单纯正畸移动牙齿的最大移动范围.正颌手 术术前正畸去代偿过程同样是一种单纯正畸牙移动.对 于一些严重的牙颌面畸形,颌骨无法提供足够的位置供其 去代偿,这在客观上限制了骨块的移动,使手术效果受到 影响. 3各类错殆畸形的术前正畸治疗原则 通用的术前正畸治疗主要包括4个方面.一是排齐牙 列,二是整平殆曲线,三是协调上下牙弓的宽度,四是去除 牙齿的矢状向和横向代偿.需要指出的是,为使上,下牙 列建立一个适合患者基骨和牙列内外力量平衡的位置, 上,下前牙去代偿的量不应也不可能要求必须达到正常值 范围,否则可能会导致下前牙过度直立,或不必要的减少 上颌的牙量,从而出现间隙或引起牙根在牙槽骨中膨出, 可能造成牙槽骨的吸收及牙龈的萎缩,或不必要的降低了 患者可能应该恢复得更好的咀嚼功能,并且,这样的治疗 结果牙殆关系不稳定]. 3.1I类错殆I类错殆的双颌前突是上,下颌均相对 于颅骨前突,其通常术式为上下颌前段部分截骨后退术. 截骨的部位一般在第一前磨牙位置.众所周知,牙弓从前 段向后是逐渐变宽的,后退术后的尖牙和第二前磨牙部位 ",这就要 的宽度肯定不能很好地衔接,形成所谓的"台阶 求术前正畸预先解决这一问题,在排齐整平牙列的同时扩 宽尖牙间宽度和稍收窄第一前磨牙(也包括第二前磨牙) 的宽度.另外,双颌前突的牙弓特征主要表现的2种形式 也是术前正畸必须考虑的问题,一是上下前牙轴基本正常 的前突状态,另一种是上下前牙轴唇倾.对于第一种情 况,我们只需要解决牙齿排列和术区前后段牙弓协调问 题.第二种情况我们就需要考虑前段后退后可能尚存在 上下前牙轴唇倾问题,由于受牙根唇侧牙槽骨厚度的限 制,术前正畸难以将唇倾严重的前牙完全向舌向去代偿, 但可以采用向根方压入切牙的方法,使尖牙到尖牙段的平 面与后牙弓平面形成少许的角度,手术后退时将截骨段的 根方向前,切端向殆方少许旋转就可以很好地解决前牙唇 倾问题.另一个解决办法是手术时将尖牙控制在适度的 开黔位置,术后再行正畸治疗解决咬合问题. 3.2骨性?类错殆骨性?类错胎单纯上颌前突型者的 术式一般有2种,一种是上颌前段部分截骨后退术,另一种 是LefortI型截骨后退术.若行LefortI型截骨后退术,则 按通用原则行术前正畸治疗,而下前牙常不存在唇倾代 ,下颌通常不需要手术 偿,可能只需解决过大的Spee曲线 治疗.通常情况下,?类错殆往往存在明显的下前牙唇向 代偿倾斜.上颌通常的术式如前,而下颌可能要行升支矢 状劈骨前徙术.配合这一术式的术前正畸治疗通常选择 拔除下颌两侧的第一前磨牙或第二前磨牙,将下前牙向后 直立去代偿.一些病例可能拒绝接受下颌升支矢状劈骨 前徙术,而选择相对简单的颏成形术(或假体充填),这种 情况就需要维持下前牙在代偿状态. 3.3骨性?类错殆骨性?类错殆通常都存在下颌前 突,多数也伴有上颌后缩,常见术式是双颌手术的下颌支 矢状劈骨后退术和上颌LefortI型截骨前徙术,仅做单下 颌的矢状劈骨后退术也非常常见.除了遵循通用的术前 正畸治疗原则外,由于一些病例存在明显的上前牙唇向代 偿或同时存在较重的牙列拥挤,为使下颌后退或上颌前移 达到正确的骨骼关系位,上颌必须拔牙去代偿.通常的拔 牙去代偿是去除上颌两侧的第一或第二前磨牙.这种去 代偿模式有一个明显的弊端,就是治疗后的磨牙形成的是 远中关系,而不是正常殆的中性磨牙关系,这也是有关骨 性?类错殆手术(指双颌手术)与非手术孰优孰劣的争论 所在.笔者认为,对于严重的骨性?类错殆患者,为了改 善容貌形态和口颌功能而牺牲所谓的理想殆还是非常值 得的,理想总是应该服从于现实.值儡欣喜的是,目前的 种植体支抗技术可能会很好地解决这一问题.对于一些 不是十分严重但倾向于拔牙去代偿的病例,只是拔除上颌 第三磨牙而不是拔除前磨牙,利用种植体支抗将上牙列整 体后退来去除前牙的唇向代偿,这一方法保持了上牙列的 完整,使上下牙列能维持第二磨牙到第二磨牙的完整关 系,磨牙可以完全地建立中性殆关系位.目前,国际正颌 学术界非常关注正颌手术后的磨牙关系是否中性以及是 否保持了牙列的完整,这提示我们是否应该改变传统的术 前正畸方式. 3.4偏颌畸形偏颌畸形是一种特殊但又常见的错殆类 型,几乎所有的偏颌畸形都有牙齿的颊舌向倾斜代偿,同 时也因为行使功能时的动力因素,颌骨也有倾斜代偿现 象.有一些病例颌骨倾斜代偿明显,但牙的代偿相对较 轻,偏颌手术上颌左右横向倾斜纠正后,牙的代偿可能就 自动消除.上颌骨和颅骨的三维重建图像测量时常可以 发现,随着上颌骨的摆正,原来看起来明显的后牙颊舌向 代偿就不再那么显着,术前正畸颊舌向去代偿可能就不需 2011年5月第4卷第5期中国实用口腔科杂志 要很大的幅度,有时只需稍微调整就可达到手术要求.通 常的颊舌向去代偿可使用后牙的交互牵引,后牙段弓丝加 转矩等方法,近年来的种植体支抗技术给临床提供了一个 新的手段,可以使用种植体支抗压入倾斜伸长的一侧牙齿 去代偿.这种技术也可以用来纠正左右倾斜的殆平面,这 样可能避免双颌手术,患者只需接受一个单下颌手术就能 纠正偏颌畸形. 4手术设计,模型外科及殆板的制作 在此要强调的是,正畸和手术联合治疗从一开始就应 该是正畸医生和外科医生合作进行的,包括畸形的诊断, 治疗计划的制定以及术前正畸治疗的过程.阶段性模型, 甚至也包括头颅侧位和正位定位x线片是联合会诊的必备 材料.阶段性模型基本可以确定术前正畸是否达到手术 要求,在模型上我们可以检查牙齿的排列,上下牙弓宽度 的匹配程度,中线,覆殆覆盖,磨牙关系.当一切手术前的 正畸治疗达到手术要求,正颌手术前的其他工作就可以开 始了.这些工作主要包括手术术式的进一步确认,殆板制 作. 除了特殊情况,患者初诊时就已确定了手术术式,现阶 段要做的工作是具体的手术移动量,比如上颌要前移多 少?下颌矢状劈骨后退多少?左右倾斜纠正多少?左右 旋转多少?等等.对于矢状向和垂直向的不调,我们往往 通过头颅定位侧位片的测量几乎就可以设计手术的具体 移动量.预测方法可以使用传统的面型预测分析(vTo)剪 纸预测,也可以在计算机上进行.以上海交通大学医学院 附属第九人民医院为代表的重要院校都使用了自己开发 的计算机辅助系统,可以方便快速地设计正颌手术.横向 不调还要依赖于头颅定位正位片.现代正颌手术引入了 计算机辅助三维重建,快速成形技术,可以很精确和直观 地设计手术,特别是对于不对称等复杂牙颌面畸形. 模型外科可以把手术设计具体化,特别是分段截骨病 例.模型外科操作前的基本要求是在模型上消除咬合干 扰,当然,对应口腔内的牙齿也应进行相应操作.我们知 道,在错位殆关系和错位位置上的牙齿往往在正确功能位 置上的牙尖,斜面等未经磨耗,当手术使一切正常时,这些 点就可能形成了咬合早接触点,这将影响殆关系的稳定, 颞下颌关节的健康,所以必须进行相应的调殆. 手术设计最终将在患者的牙颌面实施,为实施这些手 术,术前的另一个重要工作就是殆板的制作.一块终末殆 板是手术的必需,双颌手术的患者还要再制作一块中间殆 板,甚至有些病例要制作2块中间胎板.中间雅板使用在 按顺序先进行的术式中,用于术中定位截骨块,当术式完 成,这块中间殆板的使命也就结束了.终末殆板要用在最 后进行的术式中,在这个步骤中同样用于骨骼的定位,但 需注意的是,这块殆板还要在术后24h(或再长一点时间) 后使用,作用是维持最终的手术结果.由于现在多采用坚 固内固定,术后的稳定要远远好于以前的钢丝结扎固定, 终末殆板一般术后1周拆除. 经典的殆板制作是通过面弓转移颅颌关系到解剖殆 架上,把上下颌模型确定在殆架上,模型底座上要画好一 些标记线,用来切割模型,按手术设计移动模型块,再固定 模型块制作中间殆板.模型的切割比较麻烦,往往要等 到模型干燥后进行,并且切割需要精确.除去分段截骨 外,使用全可调式殆架能实现不切割模型的"模型外科"操 作.这为临床提供了极大的方便.全可调式殆架可以实 现三维方向的调整,包括矢状向,垂直向和横向的调整(图 2),这需要有足够的经验.' 图2全可调式殆架 手术阶段放置的弓丝一般是0.457mm×0.635mm (O.018英寸×0.025英寸)的不锈钢丝,要在弓丝上焊接牵 引钩或固定游离牵引钩用以术后颌问结扎固定.也可以 使用0.432mm×0.635mm(0.017英寸×0.025英寸)或 0.406mm×0.559mm(OJO16英寸×0.022英寸)的不锈钢 丝.另外,还需要指出的是,对于分段截骨术式,完成模型 外科并制作完成殆板后的模型还要用来弯制适合术后牙牙 合位置的弓丝. 5术后正畸 由于现在临床上几乎都采用坚固内固定技术,殆板一 般在术后1周就可拆除.拆除殆板即可进行术后正畸治 疗,但此时的正畸治疗也仅限于对上下牙列位置关系的控 制,防止因肌张力或术中截骨的差异造成殆关系的改变. 一 般术后1个月进行常规的术后正畸治疗.术后正畸 治疗主要解决以下两方面问题:一是在术前正畸中因畸形 关系限制不能解决的一些问题;二是术后异常肌力所致的 上下牙列关系的改变等.初期主要解决的问题是中线关 系,覆殆覆盖问题,通常采用的方法有:(1)垂直牵引;(2) 前牙区的双侧不对称牵引;(3)单侧颌间牵引;(4)前牙区 的斜向颌间牵引等. 充分的术前正畸可使术后的工作变得比较简单,术后 只要很好地控制上下牙列关系,一般情况下,术后3个月就 可结束整个治疗.分段截骨由于骨断端愈合问题,可能使 该区域的牙列关系需要一段较长时间的控制,主要是指间 隙的控制. 笔者认为,正颌手术结果的好坏关键在正畸,原因有以 下3个方面.一是术前正畸是否到位,到位则上下牙列能 272May.2011Vo1.4No.5 建立良好的关系,这是术后长期稳定的基础,到位也会使 手术能建立正确的上下颌骨关系位,以及相对于颅骨的正 确关系位,这是最重要的原因.二是术后短期,也就是1个 月内的殆关系控制.第三就是如果手术具体操作执行的 有差异,这主要是截骨的准确程度,术后的正畸治疗就显 得至关重要.这种情况下几乎只能通过术后正畸治疗来 解决,不可能再行第二次手术,这就增加了术后正畸治疗 的难度.所以,牙颌面畸形的正颌手术治疗,正畸医生应 该参与整个治疗过程,甚至也包括术中,这在有条件的医 疗单位已经实现. 参考文献 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