改良输尿管膀胱吻合在肾移植中的应用

改良输尿管膀胱吻合在肾移植中的应用 8安徽医学2002年第23卷第4期 改良输尿管膀胱吻合在肾移植中的应用 周林玉吴绍山诸禹平张祖明沈法林陈友辉f石天凯l [摘要]目的探讨输尿管膀胱吻合新方法.方法采用改良的输尿管膀胱吻合术治疗肾移植患者45例.结 果术后随访3个月,3年,发现尿路梗阻3例,2例经再手术治愈,1例保守观察,其余疗效满意.结论改良的输尿管 膀胱吻合术具有手术操作简单,无须切开膀胱和放置支架管,并发症少,安全可靠等优点. [关键词]输尿管膀胱吻合;支架管;肾移植 Applicationofmodifiedureteroneocystomyinkidneytransplantation ZhouLinyu,WuSkaoshan,ZhuYuping,etal DepartmentofUrology,thePeople’SHospitalofAnhuiProvinceHeifei,Heifei230001 lAbstractJObjectiveToinvestigatethenewmethodofureteroneoeystomy.MethodsThemodifiedurete roneoeystomy W&Sconductedfor45casesofkidneytransplantation.ResultsThepatientshavebeenfollowedupf orthreemonthstothree years.Theresultsweresatisfiedexcept3caswithurinaryobstruction.ConclusionsThemodifieduretero neoeystomyhasthe advantagesofeasyoperation,safety,reliabilityandlesscomplicationswhichisnoneedofcystotomyand stent. 1KeywordsJUreteroneocystomy;Stent;Kidneytranplantation 输尿管膀胱吻合方法较多,我院自1990年元月, 1998年12月在肾移植时采用改良的输尿管膀胱吻合 术治疗患者45例,疗效满意,报道如下. 临床资料 一 , 一 般资料 本组45例,男32例,女13例,年龄18,62岁,平 均35.6岁,原发病为慢性肾小球肾炎39例,慢性肾盂 肾炎3例,多囊肾1例,红斑狼疮性肾炎1例.均为尸 体供肾,A,B,O血型相符,淋巴细胞毒试验均<15%, 术后用环孢霉素,硫唑嘌呤,强的松三联用药. 二,治疗方法 动,静脉见输尿管有尿液流出后,游离 在吻合肾脏 同侧膀胱顶部,在膀胱侧顶部斜行切开膀胱肌层,切口 长约2,3cm,使膀胱粘膜完整膨出,在切口下端切除 少许膀胱粘膜,使切口大小与输尿管口径相符.切除过 长的输尿管并将其末端修剪成斜面,用5,0肠线将输 尿管与膀胱粘膜作间断缝合,针距约1,2mm,间断缝 合切开的膀胱肌层包埋输尿管末端形成抗返流通道. 术后输尿管内不放置支架管,保留导尿3,5天. 三,结果 本组病例术后随访3个月,3年,定期行B超检 作者单位:230001合肥安徽省立医院泌尿外科 查,术后发现尿路梗阻3例,其中1例为肾周血肿压迫 所致,经再次手术清除血肿止血后恢复;另2例B超检 查发现肾集合区分别扩张3.1cm和1.5cm(肾集合区 扩张1.2cm以上为肾积水),积水严重的病例经检查证 实为输尿管末端狭窄经再次手术治愈,另1例输尿管末 端狭窄不明显,肾积水无进展而随访观察.术后有10 例行膀胱造影检查,未见有膀胱输尿管返流. 讨论 目前,输尿管膀胱吻合方法较多,国内以粘膜下隧 道法和lich术式较常被采用,国外常用lich术式和par— allelincisionextravesicalureteroneocystomy0文献报道 输尿管膀胱吻合术后泌尿外科并发症的发生率为5% 左右,对有病变的输尿管膀胱吻合多主张放置支架管, 但对肾移植输尿管膀胱吻合术中是否放置支架管及支 架管的选择仍有争议.因为外支架管与外界相通,有逆 行感染之虞,而且术后增加了管道护理工作量,限制了 患者的翻身运动等不足,近年来很少被采用.选择双一 J管作内支架管者渐增多,希望借此减少逆行感染的机 会.但据Hisham等_lj报道,大多数放置双一J导管患 者都可出现膀胱输尿管返流(这与膀胱和输尿管之间存 在的压力差有关),这种返流可引起输尿管扩张,支架管 安徽医学2002年第23卷第4期 阻塞并可以使手术损伤或缺血坏死所致输尿管瘘愈合 时间延长.同时,这种返流无疑会导致尿路逆行感染, D—J导管留置时间较长者,拔管时大多可见附有泥沙 样结石,管腔完全阻塞等.故有人认为D—J导管作内 架管的感染率较外支架管更高,而且梗阻,积水的发病 率也增高.洪宝发等_2J认为尿中白细胞大于5个{P 时要及时应用抗生素,同时作细菌培养+药物敏感试 验,即使患者无症状,也不可忽视.所以,不论是外支架 管还是D—J导管的放置,对于肾移植患者来说均是一 巨大的潜在威胁,甚至危及患者生命.本组45例均未 放置支架管,疗效满意. 输尿管膀胱吻合术后尿瘘,吻合口狭窄与有无支架 管关系不大,主要在于手术操作要精细,膀胱粘膜切口 要尽可能小,作输尿管膀胱粘膜吻合时动作要轻巧,否 则易造成膀胱粘膜切口过大,如输尿管口径与膀胱膜粘 切口不相称时,可先依次缝合,最后皱缩缝合膀胱粘膜, 避免将膀胱粘膜与输尿管作皱褶缝合,这样可降低术后 尿瘘及吻合口狭窄的发生率.此外,在缝合膀胱肌层包 埋输尿管末端时松紧要适度,切开膀胱肌层的长度约为 输尿管直径的3倍左右为宜. 虽然放置支架管可避免肾周血肿压迫输尿管造成 的梗阻.但是,当肾周血肿压迫输尿管造成梗阻时,同 9 样也可能压迫肾蒂血管,造成移植肾血液循环障碍.所 以,对于肾周血肿严重者应即刻再次手术清除血肿止 血,这样才能从根本上解决问题. 总之,本术式具有下列优点:1.手术易掌握,无须切 开膀胱及制造粘膜下隧道,手术时间短.2.对膀胱壁损 伤小,术后无明显血尿易保持尿管通畅,避免了术后膀 胱并发症.3.抗返流确实可靠,本组10例术后行膀胱 造影检查均未见有膀胱输尿管返流.4.吻合口位于同 侧膀胱壁侧顶部,缩短了供肾输尿管长度,不仅适用于 输尿管较短的供肾还可降低末端输尿管供血不足所致 尿瘘的发病率.5.术后不放置支架管,大大降低了尿路 逆行感染,尿路结石等并发症的发生率.6.减轻了病人 的痛苦和经济负担,有利于病人的康复,值得临床推广 采用. 参考文献 1HishamA,HasanM,MohammedF,eta1.Vesicoureteralre— fluxinpatientswithdoublepigtailstents.AmJUrol,1991; 146:966,967 2洪宝发,李炎唐.应用双J支架管治疗上尿路疾患.中华泌 尿外科杂志,1989;10:337--338 (2002—03—25收稿) [陈蓓编史义友校] (上接第5页) 的附着情况,每一例均应根据具体情况决定治疗. 需要强调的是二尖瓣中的纤维组织桥参于其功能,不能 损伤及切断.我们早年的1例曾有报道『8_8,近期的1例 疴隋较前例复杂,经调理瓣下腱索,乳头肌的关系方恢 复瓣膜启闭功能.本组2例术后复查心脏彩超,房缺修 补完好,二尖瓣启闭功能正常,既无瓣口狭窄,亦无瓣膜 返流现象. 参考文献 1徐志伟,苏肇伉,丁文祥.部分性房室通道的手术治疗与随 访.临床心血管病杂志,1993,9(3):163,165 2胡盛寿,许建屏,陈雷,等.”双孔”技术治疗二尖瓣前叶脱 垂(附20例).中华胸心血管外科杂志,2001,17(6):321 —— 323 3MiyamuraH,EguchiS,WatanabeH,eta1.Totalcircularannulo— plastywithabmrbablesuturefortherepairofleftatrioventricu— larvalveregurgitationinatrioventricularseptaldetect.JThorac CardiovascSurg,1994,107:1428,1431 4StewartS,AlexsonC,ManningJ.Partialatrioventriculqarcanal defect:theearlyandlateresultsoperation.AnnThoracSurg. 1987,43:527 5解士胜,仲京,万士杰,等.人工隔瓣在房室共同通道矫正 术中的应用.中华胸心血管外科杂志,2000,16:28,29 6VanSonJA.M,PraaghRV,FalkV,eta1.Pericardialpatchaug— mentationofthetissue——demitralmitrallvalveinconffnonatri— oventricularcama1.JThoracCardiovascSurg,1996;ll2:1117, ll19 7徐志伟,丁文祥,苏肇伉.冠状静脉窦顶膜缺如综合征,中华 胸心血管外科杂志,1990;6:87 8周汝元,林敏,高晴云.部分性房室隔缺损合并双口]尖 瓣一例,中国胸心血管外科临床杂志,1998,5:33 (2002—04—12收稿2002—06—8修回) [陈蓓编校]