老年人脑白质病变的头颅MRI分型演变及其意义

老年人脑白质病变的头颅MRI分型演变及其意义 老年人脑白质病变的头颅MRI分型演变及 其意义 2010年4月第4卷第2期 ChinJCerebrovascDis(ElectronicEdition),April2010,Vol4'N0.2 ? 综述? 老年人脑白质病变的头颅MR1分型演变及其意义 王洪萍闫福岭 【摘要】脑白质病变在无残障的老年人头颅磁共振成像MRI上常可见到,但发 生率各家报道差异很大.这种情况与研究以及脑白质病变评价方法的选择密 切相 关.既往大部分研究将其分为脑室旁和深部脑白质病变,但这种两分法不能很好反 映 脑白质病变的病理生理改变.新近有学者提出了更符合病理机制的分型方法:即脑 室 旁,近脑室,深部,近皮层脑白质病变.这种分型有助于提高脑白质病变研究的同质 性, 有助于及早进行针对性的病因干预. 【关键词】脑白质病变;分型 ThedevelopmentoftheclassficationofwhitematterlesionsonMagneticResonance ImagingintheelderlynondisaifitypeopleWANGHong-ping./,,Fu—ling.Department ofNeurologicMedicine,ZhongdaHospital,SoutheastUniversity,Nanfing210009,China 【Abstract】Whitematterlesions(WMLs)iscommonontheMRIoftheelderlynon— disabilitypeople,andtheincidenceratesarevariousamongdifferentgroups,dependingon thethescalesoftheWHLsandthedesignsofresearches.MostresearchesdividetheWMLs intothethedeepandperiventricularWMLs,andthedistinctionsbetweenperiventricular whitematterlesionsanddeepwhitematterlesionsintermsofetiologyareovedap.Sore— centlythereisanewsubclassificationofWMLs,consideringofthepathophysiologyof WMIJs.Thenewcategoriesisjuxtaventricular,periventricular,deepwhite,andjuxtacorti— ca1.ThenewclassificationoftheWMLsmaytakeadvantagetoconducetheheterogeneityof whitematterlesionfindingsinfutureresearch. 【Keywords】Whitematterlesions;Classification 脑白质病变(whitematterlesions,WMLs)是指 老年人脑影像学检查中发现的"白质疏松".白质 疏松(1eukoaraiosis)是1986年由Hachinski等提出 的影像学名词,指在脑室旁和半卵圆中心白质的双 侧对称区域出现CT的低密度影或在磁共振成像 (magneticresonanceimaging,MRI)一加权像上出 现高信号区域?J.其病因是非特异性的,排除了炎 性,免疫性,肿瘤性,中毒性等致病因素j. 脑白质病变最开始是作为一种影像学名词而提 出的.但是,后来研究的发现脑白质病变与老年人 作者单位:210009江苏南京,东南大学附属中大医院 神经内科 认知功能减退,情绪,步态异常,昼夜节律异常,尿失 禁有关,并且对卒中的预后有不良影响.如果在 早期对其进行针对性干预,有助于提高老年人和卒 中后病人的生活质量.脑白质病变评价方法从视觉 定性到定量评定不断在发展4J.但是,这些评价方 法往往较为繁杂,传统的两分法分型亦因自身的局 限性而不适用临床应用.幸运的是,随着脑白质病 变研究的不断深入,脑白质病变分型的也在不断的 完善发展.本文主要阐述头颅MRI上WML的分型 演变及其意义.需要说明的是,脑白质病变与脑白 质改变(whitematterchange),脑白质高信号(white matterhyperintensity)虽然在定义上略有不同,但目 前认为这几个概念可以互换. 中华脑血管病杂志(电子版)201O年4月第4卷第2期 ChinJCerebrovascDis(ElectronicEdition).April2010,Vol4,No.2 一 ,脑白质病变二分法分型 传统的二分法将脑白质病变分为脑室旁病变和 深部脑白质病变.这种分型方法直观,易理解,但存 在着较大的缺陷.首先是对各型病变部位的界定不 明确,没有统一的标准.目前最广为接受的是Faze— kas_6等提出的"脑白质病变是否与侧脑室边缘直接 连续"的分型规则.该法将脑室旁脑白质病变定义 为与侧脑室边缘直接连续的脑白质病变,与侧脑室 分离的脑白质病变则定义为深部脑白质病变.另外 一 些学者圳则依据脑白质病变与侧脑室之间的距 离或脑白质病变的形状和大小区分脑室旁和深部脑 白质病变.例如DeCarli等认为距离侧脑室边缘1 CB以上的脑白质病变为深部脑白质病变,Schmidt 等认为不规则的白质病变即为深部脑白质病变,而 Schehens则将直径大于10mm的白质病变定位为 深部脑白质病变.这种分型定义的不确定大大降低 了不同研究之间的同质性,导致各研究组间的结果 可比性较差. 其次是二分法不能很好地反映脑白质病变的病 理,病因差异.脑白质病理改变包括脱髓鞘改 变,血管周围间隙扩大,细胞内和细胞问水肿,胶质 细胞增生等,甚至梗死.从脑白质病理改变的复杂 性我们可以推断,脑白质病变的病因是复杂的,总体 上可以分为以下四类:(1)脑灌注不足;(2)微血管 病变;(3)遗传因素;(4)脑实质水肿.二分法并不 能反映上述病因改变,不具备指导临床医疗的意义. 另外,对于在Fazekas分型中的脑室旁脑白质病变, 有研究发现不同解剖部位的脑白质病变的病理改 变,危险因素及病理生理改变亦存在差别,而二分法 脑白质病变并不能体现这些差异. 第三是可行性不高.这一方面是因为无论以脑 自质病变是否与侧脑室相连续,还是以脑白质病变 大小或形状为依据分类,均未得到广泛认可.虽然 Fazekas等提出的与侧脑室直接连续的分类方法已 被广泛接受,但仍有不少学者剖对此持不同看法. 另一方面则是因为采用该法临床评价实用性不强. 即使是接受最广泛的Fazekas分型方法也不适用于 严重的融合性脑白质病变. 因此,目前临床亟需一种简单可行的能反映脑 白质病变病理生理改变的分型方法.这样不但可以 减少各个研究组间的异质性,而且也有助于提高对 脑白质病变病因和发病机制的认识,具有重要的临 床意义和科研价值. 二,脑白质病变的新分型 KiWoongKim等从脑白质病变的病因和病 理生理改变方面考虑,认为首先应将脑白质病变从 病理学角度分为缺血性脑白质病变和非缺血性脑白 质病变两大类.目前的研究?发现脑白质病变与 脑缺血性改变关系密切.脑缺血性改变的病因主要 包括灌注不足和小血管病变,两者的危险因素亦存 在差异意味着其预防措施也存在差别.为了更好地 服务临床,满足临床医师的需要,在此基础上,根据 脑白质病变的病因学和解剖学定位不同,缺血性脑 白质病变又可分为近脑室,深部,特殊部位即近皮层 脑白质病变.下面详细介绍这种分类方法. 1.非缺血性脑白质病变:非缺血性脑白质病变 特指与脑室区域相邻的脑白质病变,即脑室旁脑白 质病变,解剖定位为侧脑室旁3mm内的脑白质. 室管膜下的细胞结构改变可导致脑脊液向脑实质内 ,头颅MRI经常可以看到脑白质病变的 渗漏.此时 脑室旁帽状结构和光滑的晕圈形成,这种变化与脑 室旁室膜不连续关系密切?.这提示该部位的脑 白质病变与侧脑室脑脊液外漏有关,而脑脊液积聚 在细胞间隙内在头颅MRI上即可出现FLAIR高信 号改变即脑白质病变.年龄能够影响脑穿支动脉内 皮改变导致血脑屏障破坏,妨碍脑脊液的重吸 收口,而侧脑室前脚,后脚则是脑脊液重吸收的主 要部位.这也可以解释为什么总是首先在侧脑室旁 出现脑白质病变的帽状改变.同样,梗阻性脑积水 病人MRI上明显的脑室旁光滑的晕圈样改变,也是 脑脊液重吸收异常导致脑白质水肿的佐证…. 2.缺血性脑白质病变:侧脑室旁3mm以外的 脑白质病变多为缺血性损害,根据病因和解剖学的 不同又进一步分为近脑室,深部,近皮层脑白质病变 (图1,2). (1)近脑室脑白质病变:近脑室脑白质病变解 剖定位为脑室外3,13mln的脑白质区域,其血供 来自室管膜下动脉发出的离脑室动脉.从解剖角度 考虑,该部位处于向脑室动脉和离脑室动脉交界区, 所以容易受到血流动力学改变的影响?m.动脉 硬化是脑灌注不足的基础.研究发现与深部脑白质 病变相比,近脑室脑白质病变与中年时出现主动脉 2010年4月第4卷第2期ChinJCerebrovascDis(ElectronicEdition).l2010,V014,No.2 粥样硬化?,颈动脉粥样硬化,血清类胡萝卜素 减低19](有研究认为其对冠状动脉粥样硬化有保护 作用)的相关性更为明显.对此的解释为上述血管 性危险因素影响可脑血流动力学,导致脑灌注降低, 近脑室脑白质受影响最明显.分水岭脑梗死的主要 病因就是脑灌注不足.对其与脑白质病变部位进行 关联分析发现_20近脑室脑白质病变能够预期分水 岭梗死的发生.这从另一方面支持了近脑室脑白质 病变受脑血液动力学影响明显的结论. (2)深部脑白质病变:深部脑白质由来自大脑 中动脉的滋养动脉供血,属于小动脉血管,易受到传 统意义上小血管危险因素的影响,与小血管疾病关 系更为密切.高血压是小血管病变的危险因 素_2.而长期高血压可引起滋养动脉弥散性纤维 透明样变,使血管壁增厚,血管腔狭窄,导致白质局 部供血不足,形成缺血性坏死或白质病变.研究 发现深部脑白质病变能预测腔隙性脑梗塞发生.高 同型半胱氨酸,亦被认为是小血管病变的危险因素. 在正常老年人和阿尔茨海默病患者进行的研究 发现,高同型半胱氨酸与不断增加的深部脑白质病 变相关.这些研究都高度提示深部脑白质病变与小 血管病关系密切. (3)近皮层脑白质病变:另外还有一种特殊的 脑白质病变被单独提出,即近皮层脑白质病变.其 定位为距离大脑皮髓质交界区4Bin以内的脑白质 病变.这主要是由该部位的供血和白质功能的特殊 性决定的.近皮层脑白质存在双重供血系统,供血 动脉包括供应白质的长穿支滋养动脉和供应皮层的 短分支动脉.该区域脑白质主要指大脑弓状纤维, 也称U型纤维,其功能主要是连接邻近及远处的脑 回,都有别于皮层下脑白质长柬状纤维传导束J. 为此,单独提出近皮层脑白质病变是很有必要的. 脑白质病变对老年人的高级认知功能,运动,情 绪等都有不同程度的影响,对脑卒中的预后有一定 的预测价值.有研究发现刚脑白质病变是脑卒 中或TIA预后不良的指标,对患者肢体功能的康复, 社会回归,心理,生活质量等方面的预后均可产生负 性影响.如果能在早期对其进行及时,有效的针对 性干预,将有助于降低医疗费用和提高卒中后患者 的生活质量.既往的脑白质病变研究,由于各组问 所用方法及其对脑白质病变理解的差异,得出的结 果可比性差,浪费了大量人力,物力,财力.脑白质 二分法是在脑白质研究初始阶段提出的,已不能反 映目前白质病变研究的深度和广度.与二分法比 较,新的脑白质病变分型更加注重白质病变的病因, 病理学差异,而且分型方法定义明确,有助于减少今 后研究的异质性.脑白质病变并非仅仅是个影像学 术语,它有可能成为一种判断和指导临床医疗的影 像学标志. 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(收稿日期:2010-01—10) (本文编辑:承毅) 王洪萍,闫福岭.老年人脑白质病变的头颅MR1分型演变及其意义[J/CD].中华脑 血管病杂志:电子 版,2010,4(2):117—122. 本刊关于一稿两投的处理原则 ? 读者?作者?编者? 作者收到编辑部回执(退修意见,编辑加工修改意见)后表明稿件仍在处理中,作者 欲投其他刊物应征 得编辑部同意.对于一稿两投(一稿多投)编辑部将向作者所在单位和该领域的其他科技期刊进行通报,中 华医学会系列期刊2年内将拒绝接受该论文第一作者所撰写的其他文稿. 本刊编辑部