河南省医师变更执业地点告知申请表

河南省医师变更执业地点告知申请表 医师变更执业地点告知申请表 姓 名 性别 编号 身份证号 联系方式 医师资格证书编号: 执业医师证书编号: 申请告知 联系电话 医疗机构名称 本人所在科室 执业范围 申请告知医疗机构通讯地址及邮编: 本人向现执业医疗机构申请办理变更执业地点。因现执业医疗机构未及时在《医师变更执业注册申请审核表》上签署意见，特申请卫生行政部门对该医疗机构予以告知。 申请人: 申请日期: 年 月 日 卫生行政部门意见 年 月 日 注:申请人提交本表时请同时提交 1、身份证复印件 2、医师资格证书复印件 3、医师执业证书复印件 (本表一式两份，第一联交卫生行政部门，第二联交申请人)