[指南]妊娠期肝内胆汁淤积症护理门路

[]妊娠期肝内胆汁淤积症护理门路 妊娠期肝内胆汁淤积症 案例情景:高丽，因停经32周，胆酸升高一月余收入院。5月23产检胆酸增高:30 umol/l，监测胆酸呈上升趋势，6月17起 服用熊去氧及茵栀黄，效果不佳;7月2查胆酸40umol/l，收入住院。皮肤瘙痒，产检:宫高32cm 腹围98cm 胎方位 LSA 胎心 144次/分;胎膜未破，宫口未开，骨盆外测量无异常;实验室及辅助检查:胆酸(2013年7月2日 本院)42umol/l。 护理评估 护理问题 护理目标 护理措施 家族史、健康史、孕1( 有胎儿受伤的危险—1( 胎儿安全。 1( 进食高蛋白，高碳水化合物，高维生素食物，入 产史、孕期检查异常与胆汁酸毒性作用有2( 自诉瘙痒程度减少食油腻，刺激性强，过咸的食物。 院 结果、有无高危因素关。 轻 皮肤无破损。 2( 保持皮肤清洁，勿用刺激性肥皂沐浴，穿棉当 胎心、胎动、有无宫2( 有皮肤受伤的危险—3( 主诉焦虑程度减质衣物。 日 缩、阴道流液、流血与ICP引起皮肤瘙痒有轻 皮肤无破损。 3( 监测胎心，胎动，定期胎心监护，及时发现 等，心理和社会状况关。 4( 睡眠质量较前提异常情况。 等。 3( 焦虑—与担心胎儿预高。 4( 给予心理疏导，减轻焦虑。 后有关。 5( 改善皮肤瘙痒，提高睡眠质量。 4( 睡眠形态紊乱—与夜 间皮肤瘙痒加剧有关。 案例情景:孕妇今孕34周，主诉胎动减少，胎心监测无反应型，胎心正常。产检:宫高36cm 腹围95cm 胎方位LOA先露头，浮 胎膜未破，骨盆外测量无异常。B超:单胎头位 BPD8.8cm AFI10.3cm。实验室检查:胆酸 32umol/l。 护理评估 护理问题 护理目标 护理措施 治 生命体征、胎心、胎1( 有胎儿受伤的危险—1( 胎儿无并发症发1( 指导孕妇左侧卧位，自测胎动，每日吸氧两疗 期 动、宫缩持续时间和与胎窘及早产有关。 生。 次，每次半个小时。 间 间歇时间、是否破膜、2( 焦虑—与担心胎儿安2( 焦虑情绪较前缓2( 监测胎儿宫内情况，胎心，胎动，做胎心监 心理状态。 危有关。 解。 护。 3( 安安慰孕妇，缓解其焦虑，紧张情绪。 4( 备好新生儿窒息复苏的抢救物品。 手 案例情景: 孕35周，胆酸33umol/l。今NST示一段晚期减速波。手术诊断:孕35周 ICP 胎窘。产妇于10:10分剖宫取出一术 男婴 Apager评分7-9分 体重 2.4g 因新生儿早产转入儿科进一步治疗。 当 护理评估 护理问题 护理目标 护理措施 日 产妇生命体征、子宫1( 潜在并发症—产后出1( 产妇出血的危险性1( 观察出血的量、颜色、宫底的高度。 收缩、阴道流血、疼血-与ICP致脂溶性维降低 不发生失血2( 监测生命体征，加强病房巡视，严格床边重痛 心理状态。 生素K吸收减少，凝血性休克。 点交接班。 功能异常有关。 2( 疼痛能够减轻 舒3( 知道评估出血量的方法。 2( 疼痛—与术后切口及适度增加。 4( 给予心理护理，避免因担忧新生儿安危，情 子宫收缩痛有关。 绪波动较大引起产后出血。 5( 疼痛护理常规见剖宫产护理常规。 案例情景:产妇术后生命体征平稳，腹部伤口敷料干燥，子宫收缩好，阴道流血少，宫底脐下二指。 护理评估 护理问题 护理目标 护理措施 产妇生命体征、自觉1( 排尿方式改变—与1( 拔除尿管后小便能1( 鼓励产妇多饮水，给予会阴护理2次/日，拔症状、子宫收缩、阴手术后留置尿管有自解。 除尿管后协助入厕。 道流血、腹部伤口、关。 2( 产妇疼痛有所缓解。 2( 给予舒适体位，护理操作应轻柔、集中，减活动、饮食、排泄、2( 疼痛—与手术后伤3( 产妇自理能力恢复少移动病人，建议病人通过听音乐、看书等术 乳房情况。 口疼痛、子宫收缩痛情况较好。 转移对疼痛的注意力。教会产妇正确的按摩后 及乳房胀痛有关。 4( 产妇未发生晕厥跌乳房及挤奶方法。 1 3( 自理能力缺陷—与倒。 3( 协助并指导家属满足病人基本生活需要，加? 手术引起的疼痛、术5( 体温正常。 强巡视，及时更换会阴垫，保持床单整洁、2 后输液有关。 舒适，将呼叫器及生活用品放在伸手可及之天 4( 晕厥跌倒的可能性处。 —与产妇自理能力4( 做好预防跌倒的评估和宣教，采取渐进式下 缺陷及妊娠期高血床方式，扶行入厕。 压有关。 5( 监测体温，3次/日，注意保暖，补充水分， 5( 有体温升高的危险做好口腔和皮肤护理，防止感染，给予心理 —与手术后吸收热护理和健康教育。 及感染有关。 术 案例情景:产妇术后生命体征平稳，腹部伤口敷料干燥，子宫收缩好，阴道流血少，宫底脐下三指。 后 护理评估 护理问题 护理目标 护理措施 3 ? 产妇子宫收缩、阴道1( 乳房胀痛—与未做1( 产妇乳汁分泌通畅。 1( 教会产妇正确的按摩乳房及挤奶方法。 5 流血、腹部伤口、活到有效吸吮有关。 2( 产妇保持大便通畅。 2( 专业照顾:饮食、活动、排泄指导。 天 动、饮食、排泄、乳2( 便秘—与术后饮食，3( 产妇对新生儿疾病3( 健康教育:产妇“坐月子”注意事项及新生 房、心理状况，睡眠活动减少有关。 的知识了解，能正确儿护理注意事项。 情况。 3( 焦虑—与担心新生对待。 4( 给予心理护理，减轻焦虑情绪。 儿的治疗情况有关。 案例情景:产妇产后子宫收缩好，宫底脐下三指,阴道流血少，今予出院。 护理评估 护理问题 护理目标 护理措施 出 产妇子宫复旧、腹部1( 知识缺乏?缺乏产1( 产妇掌握产褥期知1( 病情观察:生命体征、子宫、腹部伤口、乳 院 伤口、乳房、心理状褥期相关知识及随识及随访时间。 房等情况。 当 况。 访知识。 2( 产妇能掌握晚期产2( 健康教育:伤口护理、产后操、避孕2年、 日 2( 潜在的并发症?晚后出血的症状及处随访时间及42天复诊。 期产后出血。 理。 3( 早产儿护理的相关知识、新生儿免疫接种和 3( 自我形象紊乱。 3( 患者能正确的面对办理出生证流程。 自己，保持良好心态 4( 心理护理。 相关: 1. 妊娠期肝内胆汁淤积症:妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)是妊娠期特有的并发症，发病率在0.1%—15.6%不等，有明显的地域和种族差异，智利、瑞典及我国长江流域等地发病率较高。 2. ICP临床现:无皮肤损伤的瘙痒、黄疸等、皮肤抓痕、少数孕妇出现上腹部不适，轻度脂肪痢。 3. ICP对母儿的影响: (1)对孕妇的影响:ICP患者伴发明显的脂肪痢时，脂溶性维生素K的吸收减少，致使凝血功能异常，导致产后出血。 (2)对胎儿的影响:由于胆汁酸毒性作用使围产儿发病率与死亡率明显增高。可发生胎儿窘迫、早产、羊水胎盘胎粪污染。此外，尚有不能预测的胎儿突然死亡、新生儿颅内出血等。 4. ICP皮肤瘙痒护理: 大多数ICP孕妇会因皮肤瘙痒而搔抓，导致皮肤伤痕，易致皮肤感染。因此饮食上因忌食辛辣刺激性食物，生活上保持床铺干燥、清洁、无渣屑及灰尘。孕妇洗浴用温热水为宜，避免肥皂等碱性物质擦洗。内衣裤应选用纯棉质的，内衣要宽松、忌化纤、羽毛 皮毛制品、注意及时更换。指导患者保持良好的卫生习惯，剪短指甲勿搔抓。瘙痒明显时局部用炉甘石洗剂及碘伏涂擦以减轻症状。 5.ICP的的病因:可能与女性激素、遗传及环境因素有关。 2 ICP的发病机制目前尚不明确 但其主要的病理表现为胆汁淤积在肝小叶中央区毛细血管内 同时也可淤积在胎盘组织中 从而导致滋养层细胞肿胀和绒毛间质水肿 使得胎盘的血流灌注发生障碍 最终导致胎儿宫内窘迫 流产 早产 甚至死胎 6. ICP诊断: (1)临床表现:妊娠晚期出现皮肤瘙痒或伴不同程度的黄疸。 (2)实验室检查:1)血清胆汁酸测定:血清总胆汁酸(TBA)测定是诊断ICP的主要实验证据，也是监测病情及治疗效果的重要指标。无诱因的皮肤瘙痒及血清TBA,10umol/L可做ICP诊断，血清TBA?40umol/L提示病情较重。2)肝功能测定:大多数ICP患者的门冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)轻至中度升高，为正常水平的2-10倍，一般不超过1000U/L，ALT较AST更敏感;部分患者血清胆红素轻-中度升高，很少超过85.5umol/L，其中直接胆红素占50%以上。3)病理检查:在诊断不明而病情严重时可行肝组织活检。ICP患者肝组织活检见肝细胞无明显炎症或变性表现，仅肝小叶中央区胆红素轻度淤积，毛细血管胆汁淤积及胆栓形成。电镜切片发现毛细血管扩张合并微绒毛水肿或消失。4)分娩后瘙痒症状消失，肝功能恢复正常。 7. ICP治疗:治疗目标是缓解瘙痒症状，改善肝功能，降低血胆汁酸水平，加强胎儿状况监护，延长孕周，改善妊娠结局。 (1)一般处理:适当卧床休息，取侧卧位以增加胎盘血流量，给予吸氧 (2)药物治疗:1)熊去氧胆酸(UDCA):为ICP治疗的一线用药。2)S-腺苷蛋氨酸(SAMe):为ICP临床二线用药及联合治疗药物。3)地塞米松:长期使用有降低新生儿头围、降低出生体重、增加母儿感染率的风险。不能作为ICP治疗的常用药物。仅用于妊娠34周前，估计7日内分娩者，预防早产儿呼吸窘迫症的发生。一般用量为每日12mg，连用2日。 (3)辅助治疗:1)护肝治疗。2)改善瘙痒症状。3)维生素K的应用。4)中药:如茵陈、川穹等降黄药物对瘙痒有缓解作用。 8.ICP产科处理: (1)产前监护:从妊娠34周开始每周行NST试验，必要时对胎儿生物物理评分，及早发现隐性胎儿缺氧。病情严重者，提前入院待产。但NST对ICP患者预测胎死宫内的价值有局限性。 (2) 适时终止妊娠:ICP不是剖宫产指征。但因ICP容易发生胎儿急性缺氧及死胎，目前尚无有效的预测胎儿缺氧的监测手段，多数学者建议ICP妊娠37-38周引产，积极终止妊娠，产时加强胎儿监护。对重度ICP治疗无效，合并多胎、重度子痫前期等，可行剖宫产停止妊娠。 9. NST(无应激实验):无宫缩， 无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和，以了解胎儿储备能力。分为有反应型NST、可疑型NST、无反应型NST。 10.OCT(缩宫素激惹实验)或CST:其原理为诱发宫缩，并用监护仪记录胎心率变化，了解胎盘于宫缩时一过性的缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力。有两种方法可以诱导宫缩产生:静滴缩宫素或采用乳头刺激法诱发宫缩。 11.新生儿护理:均应视为高危儿，给予特别护理，循序渐进的喂养护理，恰当的保暖工作(酌情入暖箱)等。 并常规给予维生素K注射，预防颅内出血。 12.新生儿apgar评分标准及意义: 新生儿apgar评分标准 体征 0 1 2 心率 无 ,100次/分 ,100次/分 呼吸 无 慢,不规则 规则，啼哭 肌张力 瘫软 四肢稍屈 活动活跃 反射 无反应 皱眉 哭声响亮 皮肤颜色 青紫或苍白 身体红,四肢青紫 全身红润 新生儿Apgar评分意义:8-10分为正常新生儿。4-7分为轻度窒息，又称青紫窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复。 0-3分为重度窒息，又称苍白窒息，缺氧严重需紧急抢救，行直视下喉镜气管内插管并给氧。对缺氧较严重的新生儿。应在出生后5分钟和10分钟时再次评分，直至连续两次评分均?8分。1分钟评分是出生当时的情况，反映在宫内的情况;5分钟及以后评分是反映复苏效果，与预后关系密切。新生儿Apgar评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标。临床恶化顺序为皮肤颜色? 呼吸? 肌张力? 反射? 心率。复苏有效顺序为心率? 反射? 皮肤颜色? 呼吸? 肌张力。肌张力恢复越快，预后越好。 12.胎心的一过性变化: (1)加速: 指宫缩时胎心率基线增加15bpm以上，持续时间大于15s，表示胎儿良好，原因可能是胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压。 (2)减速: a 早期减速: 早期减速是指妊娠期间随宫缩出现的暂时性胎心率减慢，胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时开始，曲线最低点与宫缩曲线高峰相一致，下降幅度小于50bpm，持续时间短，恢复快，宫缩后迅速恢复正常。一般发生在第一产程后期，为宫缩时胎头受压引起，其特点为不受孕妇体位或吸氧而改变。 b 变异减速:胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度>70bpm，持续时间长短不一，但恢复迅速 一般为宫缩时脐带受压兴奋迷走神经引起。 c 晚期减速:胎心率减速多在宫缩高峰后开始出现，波谷落后于波峰，时间30-60s，下降幅度<50bpm，胎心率恢复需时较长。是胎盘功能不良、胎儿缺氧表现。