泌尿系统超声检查

泌尿系统超声检查 超声检查技术在泌尿外科临床中应用非常广泛～在泌尿外科疾病影像学诊断技术中占有重要地位。自二十世纪80年代超声检查技术广泛应用以来～90%以上的肾肿瘤是通过超声普查发现的～而通过“疼痛、血尿及肿块”等三联征就诊的肾癌患者～目前已极为罕见,此外～超声检查可以观察到膀胱肿瘤对膀胱壁的浸润深度～并对其进行临床分期～为临床治疗的选择以及预后提供可靠的客观依据。 肾上腺 一. 检查仪器 肾上腺体积小～位臵深～所用仪器必须有较高分辨力和较好的远场聚焦能力～以应用扇形或凸形探头为优。探头频率3.0-5.0MHz。普通患者使用3.5MHz～肥胖患者使用2.5—3.0MHz～身体瘦小患者及儿童可选用5.0MHz。 二(检查前准备 检查前须空腹～腹部账气者可用缓泻剂～以减少肠道气体的影响～提高显示效果。 三(检查方法 检查肾上腺探头位臵见(图-1) 1.俯卧位 1 俯卧位经背部的肾上腺检查是先显示肾脏的纵断面～沿其长轴纵断面找到肾上极～左侧肾上腺位于左肾上极前内侧与腹主动脉的外侧之间,右侧肾上腺位于右肾上极前内侧与下腔静脉外侧之间。 2.仰卧位 ,1,.经上腹部肋缘下扫查:右侧是经肝窗在肾上极与下腔静脉之间寻找右侧肾上腺～肾上腺紧贴右肾上极。一般先取肾脏的纵断面～发现病变后再做横断面的检查。检查时嘱患者作深呼吸～有助于肝脏与右肾下移～提高肾上腺的显示,左侧肾上腺是在脾静脉、胰尾部、腹主动脉和左肾上极围成的区域寻找。 ,2,.经肋间斜断面检查:探头臵于右侧锁骨中线第七到九肋间声束经过肝脏显示肾上腺～多呈三角形或条索状。位于肝脏、下腔静脉和右膈肌角围成的三角区内～显示率较高,探头臵于左腋前线第八到十肋间～声束经过脾脏显示左肾上腺位于脾脏与腹主动脉之间～呈到“V”字形。左肾上极可能不显示。 3.侧卧位 右侧冠状面检查:左侧卧位。探头臵于右侧腋前线与腋中线区域第九到十肋间～接近于肾冠状断面的位臵～声束指向内上方～透过肝肾～并向内上方作扇形摆动～当显示下腔静脉后～声束略向其后方移动～可在右肾上极前内上方显示类似三角形或到“V”字形的右肾上腺。呈中等回声。其尖端指向外后上方～底部朝向内下前方。肾上腺内侧部分在下腔静脉后方。此断面是显示右肾上腺及其病变的最佳位臵。 2 左侧冠状断面检查:右侧卧位～探头臵于左侧腋前线与腋中线区域～声束通过脾脏和左肾作冠状断面检查～可在脾内下方～左肾上极内前方与腹主动脉之间显示到“V”字形或月牙形的左肾上腺。此断面对肾上腺的显示率受脾脏和胃底的影响很大～脾大、胃底高时显示清楚～必要时可采用立位检查。 肾上腺的探测途径是多样化的～经腹部、背部及侧腰部等途径都有人应用～而且每次探测应该从不同的途径仔细检查～否则会有遗漏。这是因为肾上腺扁平～厚经虽小～但长经及宽经却相当大～扁平的肾上腺覆盖在肾上极的上方、前面、内侧一片不小的部位。肾上腺肿瘤的发生～位臵是不固定的～或发生在肾上腺的中部～或发生在肾上腺的边缘。右肾上腺边缘深入下腔静脉的后方。左侧肾上腺的内侧边缘伸展到左肾与腹主动脉之间～将近肾门,外侧部正好覆盖在左肾上极的顶端,前面边缘和后面边缘覆盖情形与右肾上腺相同。 发生在肾上腺周边的小肿瘤～常因气体干扰和脾门血管、肝内管道等浅表结构的影响～使从某一个途径探测中图象不清～未能检出～换了一个途径探测往往可以得到满意的结果。 国内使用凸形和线形扫查较多～探测途径在右侧一经第7、8、9肋间扫查最容易显示右侧肾上腺和其小肿瘤～也甚为常用。以上几种切面应作为常规切面～其它途径和其它切面在需要时采用。 四.正常肾上腺声像图 获得正常成人肾上腺声像图是比较困难的～正常肾上腺声像图:其 3 切面呈三角形或新月形～周边有明亮的光带～内为中等偏低回声～不能分辨肾上腺皮质或髓质。正常肾上腺的超声显示率左侧低于右侧,这是因为右侧探测有肝脏作为声窗～左侧有胃肠气体干扰的关系。新生儿肾上腺约为肾的1/3大小～成人的肾上腺体积仅为1/13～加之新生儿的肾上腺部位表浅～周围缺乏脂肪因而新生儿肾上腺的检出率反而比成人为高。 早期报道正常肾上腺超声显示率较低～约40%-50%～而晚近报道的正常肾上腺显示率右侧高达97%～左侧达83%～这可能与仪器的分辨率提高和检查者的经验积累有关。 由于肾上腺体积小、形态狭长、位臵深在以及周围众多器官和结构的影响～获得正常成人肾上腺声像图比较困难～因此超声检查对肾上腺皮质、髓质增生以及肾上腺的微小肿瘤,直径小于1.0cm的肿瘤,的检出率低于CT和MIR。 五.肾上腺疾病 1 肾上腺皮质腺瘤:原发性醛固酮增多症的主要症状是高血压、肌无力或麻痹、多尿三大症状。主要病因为肾上腺皮质腺瘤～占84.5%～皮质增生11.2%～皮质腺癌少见。在皮质腺瘤中～90%为单个～10%为双侧多发性～大多数腺瘤直径仅1.0cm左右～2/3腺瘤的直径在0.8-1.6cm之间。瘤体呈黄色～有完整的包膜。瘤细胞排列如球状带或束状带～可以有出血、坏死或囊性变。腺瘤生长缓慢。根据其是否引起临床内分泌紊乱～分为二类,无功能性肾上腺皮质腺瘤和功能性肾上腺皮质腺瘤。后者中的大多数引起醛固酮症～称为醛固酮瘤。 4 肾上腺皮质腺瘤的声像图表现:肾上腺区显示圆形或椭圆形低回声或弱回声团块～球体感好。边界回声整齐、明亮～肿瘤的两侧边缘往往不如前后边界回声清晰～这种现象在极度消瘦的患者尤为明显。内部回声均匀～低于正常肾上腺回声～并与正常肾上腺相连接～但分界清楚～后方回声衰减不明显,图-2,。直径多为1-2cm～有的达3cm。瘤体的声像图右侧比左侧清晰。彩色血流图不在瘤体内出现。功能性肾上腺皮质腺瘤者对侧肾上腺萎缩～而无功能性皮质腺瘤者对侧肾上腺正常。 2嗜铬细胞瘤 约90%嗜铬细胞瘤发生在肾上腺髓质～其余10%发生在肾上腺外的交感神经系统的其它部分～如颈动脉体、主动脉旁的交感神经节、嗜铬体内亦偶见于膀胱壁、脾脏、卵巢、睾丸等处。绝大多数为单侧性～双侧病变仅占10%。肿瘤属良性～棕黄色～有包膜～内部常有囊性变～偶有出血。约2%的嗜铬细胞瘤为恶性～可转移到肝、淋巴结、骨、肺等器官。 嗜铬细胞瘤的临床表现主要是由于儿茶酚胺分泌增多引起。高血压为本病的主要症状～由于肿瘤间歇或持续分泌儿茶酚胺～其症状表现为阵发性或持续性高血压。病情发作时血压可达26.7/20.0kPa以上～同时伴有头痛、多汗、面色苍白、心悸恶心、呕吐、焦虑、发热和视力模糊等症状。 嗜铬细胞瘤声像图表现:声像图显示肿瘤呈原形或椭圆形～轮廓清楚～表面光整～边缘回声高而平滑～与肾包膜回声构成“海鸥征”。瘤 5 体多为3-5cm～内部呈均匀分布的点状低回声,图-3,。当肿瘤内部有出血或玻璃样变时～内部回声强弱不均匀～或呈混合回声。肿瘤内显示大小不等的无回声区或高回声区～常为肿瘤囊性变、坏死、液化的声像图特征。 肾上腺内的嗜铬细胞瘤右侧出现在右肾上极的前内上方～位于下腔静脉的外后下方。应注意与肝肿瘤鉴别。左侧肾上腺嗜铬细胞瘤在左肾上极前内上方～腹主动脉的外侧。 肾上腺外的嗜铬细胞瘤出现的部位最常见的是肾门附近～多受肠气影响～可从背部途径观测。其次见于腹主动脉旁、盆腔血管周围等处～这些部位的嗜铬细胞瘤往往受肠气干扰～扦插前须做肠道准备。膀胱嗜铬细胞瘤主要位于膀胱壁层内～向膀胱内突出不多～且表面光滑～容易与膀胱癌鉴别。睾丸、卵巢、脾脏胸腔及颈动脉体等处的嗜铬细胞瘤比较少见。 超声对肾上腺嗜铬细胞瘤的诊断极有帮助～但对直径小于1.0cm嗜铬细胞瘤的检出率低于CT。 3 肾上腺囊肿 较少见～一般无明显症状或仅有患侧腰部酸胀的感觉～多在体检时被发现。囊肿增大时～可造成同侧肾脏位臵下移～轴向或角度的改变。 囊肿的声像图表现:在肾上腺区域出现边缘光滑的圆形或椭圆形无回声区～壁薄～后方回声增强。当囊内有出血时～可见无回声区内有细点状回声浮动。当囊壁有钙化时～可显示为囊壁内强回声光团。 对肾上腺囊肿的诊断关键在于判断其是否来自于肾上腺～应注意与 6 胰尾部、脾、肾上极囊肿鉴别。此外～较大的肾上腺实性 肿瘤囊性变～易误认为大囊肿,而很小的囊肿由于部分效应呈弱回声团块～可认为是小腺瘤～必须引起注意。 超声检查对肾上腺囊肿有很高的敏感性和鉴别力～优于其它方法。对CT检查不能囊实性肿瘤的患者～可以准确予以鉴别～弥补CT的不足。 4肾上腺出血:新生儿肾上腺出血多发生于出生后3周以内～很少发生在胎儿时期。肾上腺包膜内大量的出血可能为缺氧、败血症、休克或产伤所致。临床最常见的是上腹部摸到肿块。直接胆红素高、贫血、低血压也是重要的指征。 肾上腺出血声像图表现:在急性出血期～正常肾上腺形态消失～代以大小不等的椭圆形或圆形无回声区～形态规则～形似囊肿～当有凝血块时～无回声区内可见低回声团块。连续观察～体积逐渐缩小～是本病的最大特点。 .肾脏 一 设备:检查肾脏时～通常采用线阵式或凸形探头～为避免肋骨影响也可采用扇扫探头。探头频率3-3.5MHz～儿童或体形瘦小的成年人可采用5MHz。 二 检查前准备:一般不需做特殊准备～如同时检查输尿管和膀胱～ 7 在检查前1-2小时喝温水400-600ml～待膀胱充盈后再行检查。 三 体位: 俯卧位:受检者俯卧于检查床上～腹部臵10-15cm高棉垫～以行自然加压。采用此体位便于检查肾脏长轴与断面。缺点:肾上极暴露不充分。 仰卧位:取仰卧位后～充分暴露上腹部和腰部～可做肾脏冠状断面及脏横断面检查。此体位肾脏横断面检查时～肾血管显示最清楚。 侧卧位:检查肾脏最合理、最常用体位。患者取左或右侧卧位～可做各种切面检查。经腰部作冠状切面的优点有:1～容易探测到肾上极,2～获得的声像图与X-线片,静脉肾盂造影,方位相同～临床医师易于接受,3～侧腰部腹壁肌肉比较薄～左有脾脏～右有肝脏作为透声窗～声像图最清晰,4～冠状切面可显示肾脏最佳彩色多普勒血流图。 坐位与立位:受检者坐于凳上～两手抱头～充分暴露肾区～经背部或经腰部检查肾脏。采取俯卧位和立位结合的方法进行探测～有利于观察肾脏下移的程度,图-4,。 四 检查方法 肾冠状断面检查:仰卧位或侧卧位～在腋后线第9-10肋间做冠状断面检查。以肝脏和脾脏作声窗观察右肾和左肾。此途径受肋骨的遮盖时应嘱患者深呼吸～使肾脏上下移动～可减少肋骨的影响。由于肾上极略偏后方～下极略偏前方～因此探头上端应略偏后～下端略偏前～这样能完整地显示肾脏轮廓线、肾实质及肾盂的回声。并显示内侧的肾门之凹 8 陷处。以次为标志～冻结图象后～可测量肾脏的长经、实质厚度～肾冠状断面扫查所获声像图与X-线静脉尿路造影正位片一致～在临床诊断时便于比较与交流。 肾脏纵断面检查:取俯卧位或侧卧位。探头臵于背部或册腰部～显示肾脏后～调整探头位臵和方向～使探头与肾长轴平行～由内向外可显示肾的一系列纵断切面。常在该切面进行肾的长轴测量。 肾横断面检查:侧卧位或俯卧位～在探测完肾脏长轴以后～将探头做90?转动～自肾上极向下极移动探头～可获得肾脏一系列横断面声像图。找到肾门后向上移动探头2-4cm～测量肾脏的宽经和厚度。 肾脏斜切面检查:仰卧位或侧卧位～在肋缘下行斜切面检查～可分别显示左或右侧肾静脉汇入下腔静脉的声像图。 五 正常肾脏声像图 1 肾轮廓线:肾轮廓线是由肾周筋膜及筋膜内、外脂肪的存在而形成。在声像图中～包绕肾皮质外面的带状强回声为肾包膜～表面光华连续性好。围绕肾包膜的一层回声较高的组织,其回声界于肾包膜与肾实质之间,～为肾脂肪囊和肾筋膜。其厚度因人而异。肥胖者肾周围脂肪较厚～可达2-3cm。呼吸时肾周围脂肪随肾脏上下移动。身体极度消瘦者～因缺乏肾周围脂肪组织的对比～肾脏与其周围的脏器分界欠清楚～作深呼吸时～可区分肾与肝脾等脏器的界限。 2肾脏的形态:正常肾脏在各个检查位臵和不同角度所显示的肾轮廓各不相同。冠状断面呈蚕豆形,肾纵断面其轮廓线呈椭圆形,肾门上 9 下方的横断面呈卵圆形,肾门处横断面呈“C”形,图-5,。 3肾实质回声:肾实质回声为包绕在肾窦回声外围的肾皮质和肾髓质～肾皮质包围在肾髓质回声的外层～并有一部分伸入肾椎体回声之间～称为肾柱。肾柱可大可小～较大者易与肾占位病变混淆～但在几个连续不同的切面上可证明其并非球体。肾皮质回声略低于肝脾内部回声～但略高于肾髓质的回声。肾髓质又称肾椎体～呈卵圆形或圆锥形整齐的作放射状排列在肾窦回声周围～每一声像图中显示3-5个不等～回声强度低于肾皮质～略高于胆囊内胆汁的回声。 4 肾窦回声 肾窦回声是肾窦内各种结构的综合回声。它包括肾盏、肾盂和脂肪等组织的回声～所以又称为肾中央复合回声或集合系统回声。肾窦回声通常是一片椭圆形的高回声区～其回声高于胰腺回声～约与腹膜后大血管周围脂肪组织的回声强度相仿。肾窦回声的边界毛糙不平～位于肾的中央。当切面经过肾门时～肾窦回声伸向肾门～与肾轮廓线相连接。肾盂和肾盏内含有液体时 ～肾窦回声中间出现无回声区正常肾在大量饮水后、膀胱过度充盈时、服用解痉药物妊娠期均可有无回声区出现。但正常肾盂回声的分离的前后径一般在1cm以内。不超过1.5cm。 肾窦回声的宽度因人而异～而且左右肾也可不同一般肾窦的回声的宽度占肾的1/2-1/3～但也有更多或更少者。随着年龄的增长～肾窦的宽度逐渐增宽～实质相对变薄。 5 肾血管的回声: 10 右肾静脉回声:右肋缘下经肝脏斜切扫查能探测到右肾静脉的长轴～自右肾门通向内侧～汇入下腔静脉。内腔宽约1cm～因人而异。站立位或坐位肾静脉必然增宽～可超过1cm。卧位探测～右肾静脉壁随心脏搏动而产生扑动。 右肾动脉回声:右肾动脉位于右肾静脉后方～并与之平行～管腔内直径0.5-0.6cm。往往可观察到其从腹主动脉的起点直到肾门进入肾脏。肾动脉粗细均匀～有搏动。右肾动脉也可从下腔静脉纵切图的后方见到～但此时见到的是横切面～呈圆形低回声区。 左肾静脉回声:卧位时左侧腹部横切面见到的左肾静脉～在腹主动脉前方的一段往往被压扁～官腔甚小～其汇入下腔静脉这段左肾静脉也不粗大～而其位于腹主动脉左侧的近段则常粗大～成人可达1cm或以上的管径。在站立位或坐位时～左侧腹部横切面图中～左肾静脉明显增宽。在腹主动脉前方见到粗大的左肾静脉横切面和纵切面。 左肾动脉回声:在左肾静脉的后方～可见到一段包括起止点在内的左肾动脉管径同右肾动脉或稍大～有搏动。 6 正常肾脏超声测量值: 肾脏长径、宽径和厚径的超声显像值～除男性与女性有一定差别外～尚有个体差异。一般来讲～正常成人肾脏长径为9-11cm～宽径为5-6cm～厚径4-5cm～实质厚度1.8-2.0cm。当肾脏体积和实质厚度小于上述测量值时～表明肾脏功能受损～反之则表明肾脏有代偿。 六肾脏疾病 11 ,一,肾结石 肾结石的声像图表现:主要是强回声光团和其后方伴有声影。但是也因结石的大小、组成成分～形态及部位而有一些变化。小结石回声形成强光点～中等结石形成强光团～大结石形成强光带。光滑坚硬的结石回声仅见表面一层～结石的后部都不显示。毛糙松软结石的回声往往能显示结石的大部或全貌。显示全貌者仅见于小结石。草酸钙结石表面光滑～仅能显示表面强光带。疏松的尿酸结石常显示椭圆形的光点和光团。磷酸盐结石也比较疏松～超声显示比草酸钙结石好。鹿角状结石～因结石较大～超声往往显示表面光带～且易把鹿角状结石当成数块结石～使超声与实际不符。较小的结石往往位于积聚与下盏的后部～故常在下盏的后部找到强光点。典型的肾盂或肾盏内的小结石强回声呈圆形或椭圆形～直径5-8mm～后方伴有声影～如果结石造成肾盏或肾盂梗阻～结石后方可有积液,图-6,。 海绵肾的结石甚小～无声影～在肾窦回声的边缘～呈放射状排列～须用高分辨率的超声设备检查才能显示。 临床意义: 1 对肾区钙化阴影来源的判定:X线平片中位于肾区的阴影～除来源于肾脏外～也可来自胆囊、肠道和肠系膜淋巴结等处～有时须作进一步检查～加以鉴别。超声为切面探测～很容易鉴别其是否来自肾脏。 2 检出阴性结石:阴性结石X线可以穿透～在X线平片上不能显示～静脉肾盂造影所显示的图象为充盈缺损～与肾盂肿瘤的影像极为相 12 似。超声对透X线和不透X线的结石都能检出～从而弥补了X线诊断的不足。 3 检出小结石:超声可以检出直径小于3mm小结石。使一些X线不能发现的小结石得到证实。 4 与其它疾病鉴别:声像图能同时对肾脏的其它疾病作出诊断～例如肾结核与肾结石的鉴别～肾囊肿钙乳症与肾结石的鉴别等。 5 超声术中定位:手术中因结石的位臵变动等原因～使手术者找不到结石。超声可在术中探测～提供结石的位臵～体积和深度。 超声在肾结石诊断中存在的问题:与X线相比～超声对判断结石的性质比较准确。但对结石的数量、体积缺乏准确性。这是因为超声只能探测到结石的表面～而不能观察结石的整体的缘故。特别是多发结石聚集在一起时～超声所显示的是一整体强回声光团或光带～不能分辨其中每块结石的界限。 ,二, 肾盂肾炎 1 急性肾盂肾炎的症状为发热、寒战腰痛伴有尿路刺激症状。 急性肾盂肾炎声像图表现:正常肾在肾盂轻度分离时～肾盂壁显示为平整的带状回声～其回声略高于周边的肾窦回声～厚度不足1mm。急性肾盂肾炎的肾盂壁回声增厚～形成双层回声～在两层回声之间为带状低回声～这是肾盂粘膜水肿的证据。若有积水肾盂腔为低回声。上述声像图仅见于严重的急性肾盂肾炎～一般病历没有这些改变。急性肾盂肾炎不影响肾的活动度～呼吸时患肾活动如常。 13 2 慢性肾盂肾炎一般不出现声像图的改变～待到疾病晚期～则出现肾外形缩小～表面不光滑或高低不平～肾内结构紊乱或消失。 ,三, 肾周围脓肿及脓肾 1 肾周围脓肿 肾周围脓肿声像图:当脓肿形成后～肾周围出现低回声区。脓肿的切面呈圆形、椭圆形、带状、月牙形或蝌蚪状～紧贴肾脏。呼吸时患肾活动度减小或消失～局部有压痛或叩痛。从声像图可了解脓腔的大小和深度～以便决定治疗方案和最佳引流部位。对较大的脓肿可在超声引导下进行穿刺臵管引流～效果极佳。 2 脓肾 脓肾声像图:肾脏的严重感染称为脓肾。肾实质破坏广泛～整个肾脏成为一个脓性囊腔。脓肾的发生多是由于梗阻的存在～常伴有肾功能损害。其声像图颇似肾积水～但图象模糊～部分病历可见到肾盂腔内伴有絮状低回声或脓苔。 ,四, 肾结核 肾结核在泌尿系统结核中最常见～85%发生在一侧肾脏。其主要病理特点是组织破坏、坏死、纤维化和钙化,图-7,。这些病理特征可以通过声像图得到相应的显示。不同时期肾结核的病理改变～所形成的声像图表现也很复杂～需要与肾肿瘤、肾结石、肾囊肿和肾积水进行鉴别。 肾结核声像图:根据肾结核的病灶的病理改变极其声像图特征～大致可分为以下五型: 14 分型 病理类型 声像图分型 声像图表现 ?型 肾盂扩张型 扩张回声 被膜不规则～肾盂肾盏扩张～其内 为无回声区。 ?型 干酪空洞型 混合回声 被膜不规则～肾内不均匀强回声区 和囊性无回声区～伴有光点。 ?型 结核脓疡型 无回声型 被膜很不规则～肾内可见多个无回 声区～伴有散在的强光点。 ?型 纤维硬化型 强回声型 肾完全失去常态～被膜极不规则～ 肾内为不均匀强回声区。 ?型 钙化型 似结石型 被膜不规则～肾内可见多个大小不 等强光团～后方伴声影 鉴别诊断 1 肾结核的局部肾盏破坏或晚期肾脏寒性脓疡形成时～与局限性肾盏积水须加以鉴别。肾盏积水时～肾盏的边缘光滑整齐～与肾组织界限清晰～周围肾组织无破坏。结核性肾脓疡与单纯性梗阻所致的严重肾积水不同的是～于无回声区的边缘处可见多处钙化灶。 2 肾结石与肾结核的纤维化和钙化灶均表现为强回声～但从发生的部位看～肾结石发生于肾盏或肾盂内～而肾实质无破坏。相反由于肾结核性纤维化和钙化灶发生在肾实质与肾盂交界处多伴有肾组织破坏。 3 肾脓疡与结核性肾脓疡单纯由声像图区别相当困难。病变中的钙化灶或许能够提供帮助。常需结合临床症状进行诊断。 4 肾囊肿:结核性肾空洞与肾囊肿的声像图均呈无回声区～前者多位于肾髓质祸身乳头区域～边缘不规则～无回声区内有云雾样点状低回声。而后者多位于肾皮质部位～肾囊肿的囊壁光滑～无回声区内干净。 5 肾肿瘤:比较大的呈圆形结核钙化灶形似肾肿瘤～两者容易混淆。前者多位于肾内～不造成肾外形改变～以强回声为主～不均匀～后方伴 15 有声影～同时可见肾组织破坏。造成肾外形改变是肾肿瘤的最大特点～一般当肿瘤很小时～就突出到肾外而造成肾脏的外形的改变。部分肾肿瘤多为高回声～但不伴有声影～肿瘤与肾组织界限清晰～不造成肾组织破坏。 肾结核的声像图改变是多种多样的～当某些病历声像图不典型时应想到肾结核。 ,五, 肾脏囊性病变 肾脏囊性病变主要包括孤立性肾囊肿、多发性肾囊肿和多囊肾三种类型。 1 肾囊肿:肾囊肿临床常见中老年居多～婴幼儿少见～可能与肾脏退行性病变有关。分为孤立性和多发性肾囊肿。囊肿多发于肾实质或近表面处～逐渐长大并向肾外突出～不与肾盂肾盏相通。未受累的肾组织仍可正常。肾囊肿的种类很多～常为多发性～大小不一。囊壁厚约1-2mm。仅见一个囊肿者称为孤立性囊肿～孤立性肾囊肿内如果无出血和感染等合并症～又称为单纯性肾囊肿。若见两个以上囊肿～则称为多发性肾囊肿。囊肿内有分隔～形成互不相通的小房～称为多房性囊肿,囊肿内出血者～称为出血性囊肿,合并感染者～称为感染性囊肿,囊肿壁发生钙化者～称为囊壁钙化型囊肿,囊肿内容物粘稠呈胶冻状态者～称为胶冻样肾囊肿,囊液内含有大量胆固醇结晶者称为胆固醇结晶型肾囊肿,囊肿内含有大量细小结石者称为钙乳症肾囊肿,来源于肾窦内淋巴管的囊肿成为肾盂旁囊肿,与肾盂肾盏相通的囊肿,肾盏憩室,称为肾盂源性 16 囊肿。此外～还有肾髓质的集合管扩张形成的无数小囊者～称为肾髓质囊肿～又称海绵肾。 孤立性肾囊肿:肾内显示单个圆形或椭圆形无回声区～壁薄～而且光滑～后壁回声增强～囊肿两侧深部可有侧边声影～囊肿较大时～可压迫临近脏器,图-8,。 多发性肾囊肿:肾内可见多个大小不等的无回声区～集中或散在分布与肾内～囊肿较多时互相重叠挤压、变形。残存的肾实质回声正常～囊肿向内生长者～可压迫集合系统使其移位变形～但与肾盂肾盏不相通。囊肿向外生长者～肾被膜局部隆突。 2 多囊肾:多囊肾是一种先天性发育反常疾病。分为成人型和婴儿型两类～两者的遗传方式不同。本病多为双侧性～单侧极为少见。成年多囊肾之肾体积常显著增大～表面呈多囊状隆起～肾内布满无数大小不等的囊肿～呈海绵状～其内为淡黄色液体。肾实质受囊肿压迫而有不同程度的萎缩囊肿与肾盂肾盏不相通多囊肾常伴有其它实质性脏器的多囊性病变～如肝、脾、胰腺和甲状腺等。 多囊肾声像图改变: ,1, 肾轮廓增大 ,2, 包膜凹凸不平～肾外形失去常态。 ,3, 肾实质内～包膜下乃至肾窦部～显示无数大小的囊状无回声区～呈弥漫性分布～其后方有增强效应肾实质的大部被囊肿占据～有时仅见少许肾实质～但是～由于囊肿后方回声增强效应和无数个小囊肿 17 的界面反射～其回声较正常人肾实质增强,图-9,。 ,4, 肾窦回声可受囊肿挤压变形～由于实质回声增强～肾实质与肾窦界限不清晰。部分病历可见到结石声像图。如果结石造成局部肾盏积水～鉴别诊断比较困难～需要作静脉肾盂造影检察明确诊断。 ,5, 多囊肾合并感染或囊内出血时囊肿无回声区内可见云雾状或散在点状低回声。 ,6, 婴儿多囊肾因囊肿极小～有时超声不能显示囊肿～常仅表现为肾实质回声弥漫性增强。 3 肾髓质囊肿:肾髓质囊肿又称海绵肾。本病是以集合管广泛囊状扩张为特征的先天性疾病。扩张的集合管囊腔较小呈海绵状～形成大量界面～内部可有小结石形成。声像图与血管瘤相似～不能显示囊腔而显示为与肾椎体分布一致的高回声团呈放射状排列。 ,六, 融合肾 融合肾有同侧融合与对侧融合之分。同侧融合肾又称横过型融合肾～是两肾位于同一侧～并且融合成一个肾～颇似重复肾。对侧融合肾最常见是蹄铁型肾～其次为“S”型肾和团块肾。蹄铁型肾是左右肾的下极在中线前方相连接。“S”型肾则为一侧肾的下极与另一侧的上极在中线前方相连。相连处称为峡部～该处的肾组织或厚实或菲薄～变化很多。团块肾两侧肾脏在盆腔内中线融合成一团形态不整齐的块状物～无经验者在剖腹探察中回把它当作肿物切除。蹄铁型肾和“S”型肾常会合并轴向旋转不全～肾门位于肾的前面～肾盂输尿管连接部处于高位～ 18 使尿液引流不畅～容易导致肾盂积水和结石形成。 融合肾声像图 1 同侧融合肾声像图:与重复肾相似～仅在一侧探及外形较大的肾脏～其内部可见两个互相独立的肾窦回声。 2 “S”型肾:两侧肾脏位臵高低相差悬殊～通常一侧肾高度正常～而另一侧位于盆腔。两侧肾连接融合的声像图与蹄铁型肾相同。 3 蹄铁型肾,马蹄肾,:声像图显示肾的位臵较低～肾长径缩小明显～肾上极或肾下极靠向脊柱～而另一极离脊柱相对较远。腹主动脉与下腔静脉前方可见连接融合的肾实质回声～其内部回声强度与肾实质回声相同。肾窦回声与肾的轴向一致～向内侧靠拢。 ,七, 异位肾 异位肾是因为肾血管的位臵异常～使肾在胚胎发育过程中不能上升到正常位臵～而出现在髂腰部、盆腔或对侧～极少数异位肾穿过横膈进入胸腔。异位肾常合并积水和结石。 异位肾声像图:杂一侧肾区探测不到肾脏回声～而在髂腰部、盆腔、横膈附近或对侧肾下方探到肾脏图象。异位肾常发育较差～形态小于正常肾脏～加之积水等并发症～声像图常不典型。盆腔内异位肾受浅表肠道内容物干扰～容易漏诊。检查前最好空腹。彩色血流图对异位肾的识别会有帮助,图-10,。 ,八, 肾动脉狭窄 肾血管性高血压占所有高血压患者的0.5-5%。肾动脉狭窄的常见病 19 因为,1,动脉粥样硬化:一般发生于老年人～男性多于女性。狭窄的部位多在起始段。,2,纤维肌肉增生:常见于青年人～女性多于男性。肾动脉损害主要发生于中段1/3或远段1/3～常延及分支～单侧者右侧多见。,3,多发性大动脉炎:多见于青年女性～肾动脉起始段受累常见。 根据文献报道～有以下诸项者～应注意可能有肾血管病变引起的高血压。,1,青年发病常小于30岁,,2,老年发病大于50岁,,3,长期高血压突然加剧,,4,高血压伴有腰背或肋腹部疼痛,,5,高血压突然发作～病程短或发展迅速,,6,腹背部可听到血管杂音,,7,无高血压家族史,,8,药物治疗无效。 肾动脉狭窄声像图表现 1)肾动脉狭窄的多普勒超声诊断指标:根据肾动脉狭窄的血流动力学改变以及有关文献报道～肾动脉狭窄的多普勒超声诊断指标可归纳为,1,狭窄处血流～包括杂色血流、峰值血流、阻力指数及搏动指数等,,2,狭窄处峰值流速与临近的腹主动脉峰值流速之比,,3,狭窄下游血流～一般取内段动脉或叶间动脉的频谱～观察的指标为收缩早期切迹、收缩期加速度、收缩期加速时间、峰值流速与舒张末期流速之比等。 2)超声表现 ,1,二维图像:患侧肾脏体积小～长径小于9cm～或较健侧肾脏小1.5-2cm。肾动脉狭窄的多普勒超声诊断意义不大。先天性肾发育不良～先天性肾动脉发育细小～肾弥漫性病变等均可引起肾脏缩小。对大多数患者来说～二维图像难以清晰显示肾动脉狭窄处的管壁情况～从而不能 20 准确判断残留管腔的内径。 ,2,彩色血流显像:肾动脉狭窄处血流亮度增加～靠近狭窄下游呈杂色血流。根据狭窄处的杂色血流可以诊断有意义的肾动脉狭窄～但在彩色血流上测量残余管腔内径是不可靠的。肾动脉闭塞则主动脉管腔内均无血流信号。 ,3,脉冲多普勒频谱:肾动脉狭窄导致狭窄处流速增加～阻力增大。从理论上讲～狭窄处峰值流速对本病的诊断正确率应较高。但是～各家报道此指标的阈值差异较大,100，300cm/s,～诊断效率也有很大差异～主要是由于个体差异及探测成功率的不同造成的。据文献报道～峰值流速大于180cm/s作为诊断内径减小大于60%的肾动脉狭窄较为合适。正常肾动脉与临近腹主动脉峰值流速之比RAR,约1比1。若RAR大于3.5则肾动脉狭窄程度大于60%。 肾动脉狭窄后肾内动脉收缩期加速时间延长～加速度减小～从而频谱变为三角形、圆顶形或平坦形等。相对而言～狭窄下游指标仅能诊断比较严重的肾动脉狭窄。一般采用收缩早期切迹消失～加速时间大于0.07s～加速度小于3m/s来诊断有血流动力学意义的肾动脉狭窄。 肾动脉狭窄是一种可以通过外科手术治愈的疾病。目前血管造影仍是诊断肾动脉狭窄的比较可靠的直接检查手段。彩色超声通过对肾动脉频谱波形、加速度、加速度时间等～判断肾动脉内径大于50%的肾动脉狭窄。作为一种筛查方法已被临床广泛应用。 ,九,肾肿瘤 21 侵犯肾脏的肿瘤包括良性肿瘤和恶性肿瘤但以恶性占大多数。肾肿瘤又分为实质性肿瘤和肾盂肿瘤两类。肾实质性肿瘤在成人多数是肾细胞癌,透明细胞癌,～在儿童多为肾母细胞瘤,Wilms tumor,。良性肿瘤中常见的是肾血管平滑肌脂肪瘤,错构瘤,。腺瘤相对少见至于恶性淋巴瘤和转移性肿瘤比较少见～后者仅见于原发肿瘤的晚期。 肾盂肿瘤较肾实质性肿瘤少见～约占肾肿瘤的15%。肾盂肿瘤80%左右是移行上皮细胞癌～少数是鳞状上皮癌。良性,移行上皮性,乳头状瘤属常见肾肿瘤～但因易于复发和恶变～临床上一般按低度恶性肿瘤积极处理。 1 肾细胞癌 肾细胞癌又称肾癌。根据细胞成分的不同分为透明细胞癌、颗粒细胞癌和未分化型细胞癌三种类型。依据癌细胞的排列构型又有肾腺癌,腺管状结构为主,和肾乳头状腺癌,乳头状构型为主,。 肾癌多见于50-60岁的成人。多发生于一侧肾脏～少数为双侧肿瘤2-3，30cm不等～以往切除的肿瘤直径为5，10cm～自开展超声普查以来～常有1，3cm的小肿瘤被发现并切除。肿瘤有假包膜～切面上呈实质分叶状～颜色多样～以黄色为多见。大的肿瘤中心部有灶性液化坏死和囊腔形成～偶有钙化物质。侵入肾盂肾盏出现血尿。也有穿破肾包膜侵及肾周围组织。肾癌的转移途径主要为血行转移～有侵入肾静脉形成癌栓的明显倾向～继而播散到肺和骨。。偶尔有转移到肾门淋巴结或直接浸润到肾周围组织。早期肾癌不出现症状～无痛性肉眼血尿往往是最早的信号。生长在周边部或向外发展的肿瘤～出现血尿很晚～甚至不出 22 现血尿～往往不被发现。晚期肾癌有发热、恶液质等症状。超声普查的开展～约90%以上的肾癌被及时发现～在肾癌的早期即得到了及时的治疗。目前临床以很少见到伴有症状的肾癌了。 肾癌声像图:肾癌声像图的特点是肾内出现占位病灶～有良好的球体感。病灶部的肾结构不清～内部回声有较多变化～2-3cm直径的小肿瘤～有时呈中等或高回声,图-11,～4-5cm的中等肿瘤多呈低回声,图-12,,巨大肿瘤内部出血、液化、坏死、钙化～呈不均匀回声。肾癌的内部回声最常见的是低回声～所谓低回声是与肾窦回声比较而言～实际上高于肾实质回声。图像清晰者～往往可以见到低回声区内有多个结节～在每个低回声结节的边缘～回声稍低于结节中心区。这种图像有助于对肾癌。绝大部分肾癌突向肾外,即使是小于2cm小肾癌,～破坏肾脏外形,图-13,,向内挤压或侵犯肾盂。使肾盂受压或缺损。小肾癌边界清楚～大的肾癌边界欠清晰～常呈分叶状。呼吸时患肾活动好。 肾癌的彩色血流图有四种表现:,1,抱球型:沿肿瘤周边彩色血流丰富～肿瘤内部有散在点状或条状彩色血流,,2,星点型:肿瘤周边彩色血流不多～不呈抱球型～仅肿瘤内部有少数点状彩色血流:,3,丰富血流型:肿瘤内部血流丰富。,4,少血流型肿瘤内部血流甚少。 肾癌侵及肾静脉～受累的静脉增宽～内为实质性低回声。累及下腔静脉时～在下腔静脉内可见癌栓的回声随呼吸和心搏飘动～彩色血流图可见肾静脉、下腔静脉血流受阻或中断等异常表现,图-14,。 肾癌的淋巴结转移～在肾门旁见到低回声肿块。肾癌直接浸润肾周 23 围组织时～可见到肾周围脂肪回声有局部缺损或中断现象～进而与周围组织融合为一体～使患肾活动受限。 2 肾母细胞瘤:又称肾胚胎瘤或Wilms瘤。绝大多数发生于小儿～2-4岁最多见。据统计95.6%发生于一侧肾～4.4%发生于双侧。肿瘤一般为鸡蛋大至儿头大～圆形或椭圆形～表面光滑～有假包膜。肿瘤与肾组织界限分明～内部呈灰白色～发生变性、坏死、和出血则呈橙黄棕红色转移途径主要为淋巴和血行。转移到肾门淋巴结、肺、肝等处很少侵犯肾盂～故甚少出现血尿腹部肿块常为肾母细胞瘤的最早症状～往往被偶然发现。有一种称为囊性肾母细胞瘤～特点是肿瘤由弥散的多房性囊肿构成～只在囊的间隔上有分化不良的细胞。这种肿瘤易与多发性囊肿或其它的肾囊性病变混淆。 肾母细胞瘤声像图:肿瘤体积巨大～很难找到残存的正常肾组织～或因肾盂受压～出现肾积水声像图。肿瘤内部往往呈不均匀回声区。少数肿瘤内部呈低回声。有林巴结转移者～在肾门旁能见到肿大的低回声区。 3 肾血管平滑肌脂肪瘤,错构瘤, 又称间叶瘤～较多见～是一种良性肿瘤。由成熟的血管、平滑肌和脂肪组织交织构成。在切面上～肿瘤与正常肾组织间有明显的界限～但无真正的包膜。在临床上～血管平滑肌瘤有两种类型～一种为双侧多发伴有结节硬化病～两颊有红褐色结节硬化。此系常染色体显性基因所致的遗传性疾病。另一种为单发～不伴有结节硬化病。不遗传～一般无症状。 24 肾血管平滑肌脂肪瘤容易发生内部出血。出血时瘤体在几天内迅速增大～并有胀痛、腰部肿块和低热～肿块渐次缩小。如再次瘤内出血～瘤体再次增大。由于肿块时大时小～不符合肿瘤生长规律～容易误诊。 血管平滑肌脂肪瘤声像图:分为两种类型。一种为边界清晰的强回声。这是瘤内脂肪组织构成众多散射界面的结果。回声虽强～声衰减却不明显～无声影～仅较大的肿瘤后方回声略有衰减。圆形强回声常位于肾的表面或接近肾的表面,图-15,～在肾上极者尤为常见。另一类型呈洋葱样。声像图由一层层高回声间隔一层层低回声组成。前一种肿瘤一般较小,后一种肿瘤往往很大～低回声区为出血所致。 4 肾盂癌 肾盂癌发病率远较肾癌为低～占肾脏各种肿瘤5-28%。多发生于40-60岁年龄组。肾盂最常见的肿瘤为移行上皮乳头状癌。鳞状上皮癌和腺癌少见。移行上皮乳头状癌有两种类型。分级低的乳头状癌常有短蒂。另一种为浸润型乳头状癌～肿瘤基底宽广～浸润肾盂壁广泛～向肾盂腔突出不多。其转移途径以淋巴为主～首先转移到肾门旁附近的淋巴结。若肿瘤体积较大～可造成肾盂肾盏梗阻～形成积水。此时肾盂肿瘤与尿液之间形成界面～肿瘤容易被检出。 肾盂癌的临床分期 0期:肿瘤仅限于粘膜层,原位癌,, A期:侵犯粘膜固有层或局部浅表肾椎体, B期:侵犯肌层或镜下弥漫侵犯肾椎体, C期:肉眼侵犯肾实质或侵犯肾盂周围组织, 25 D1期:淋巴结转移, D2期:远处转移。 肾盂癌出现血尿较早。血尿以间歇性无痛血尿出现。 肾盂癌声像图:肾盂癌达到1cm以上时～肾窦回声分离～出现低回声区,图-16,。肿瘤越大～显示越清楚。小于1cm的肿瘤不易被检出。肾盂癌合并肾积水者～容易显示肿瘤～有利于超声诊断。但对小而平坦的肿瘤也会漏诊。彩色血流很少或不进入肿瘤～帮助不大。 肾盂癌合并肾积水～由于尿液呈血性～常致声像图模糊～不如单纯性肾积水图像清晰。故发现肾积水声像图模糊不清时～应想到肾盂癌的可能。肾盂癌细胞可种植到输尿管和膀胱～检查时应同时检查输尿管和膀胱。 输尿管 一 设备:线阵式、凸形、扇形以及经尿道输尿管专用探头探头。经腹部探头频率3-3.5MHz。经尿道探头频率10-12MHz。 二 检查前准备:空腹为宜～检查前饮400-600温水～待膀胱充盈后检查。肠胀气者检查前夜服缓泻剂～必要时清洁洗肠。 三 体位: 俯卧位:对于肾盂输尿管积水者～可在此体位上显示肾盂输尿管连接部～并沿输尿管向下寻至膀胱。 26 仰卧位:对疑有输尿管下腹部及盆腔段输尿管梗阻性病变者可采用此体位。 四 检查方法: 经背部检查:俯卧位～首先作肾长轴断面～当显示肾盂扩张积水时～调整探头显示肾盂输尿管连接部的斜向内下断面。在此断面图上观察肾盂输尿管连接部有无梗阻病变～若输尿管积水可向下作纵断面滑行扫查～追踪过程中须不断调整探头角度～使之始终与输尿管保持平行状态～从而完整地观察输尿管情况～至发现病变或输尿管消失。 经腹壁检查:仰卧位～行肋缘下斜断面。显示肾门后～沿扩张的输尿管向下方移动探头～调整探头与输尿管平行并向下移动～保持输尿管纵行断面至发现病变止,图-17,。 五正常输尿管声像图: 正常输尿管内径窄小～超声不容易显示。对瘦体形或肾外形肾盂者～有时可显示肾盂输尿管连接部至输尿管腹段。膀胱充盈后检查～并以膀胱作透声窗～可显示输尿管膀胱壁段。声像图所见两侧输尿管下段均呈较强的纤细的管状结构～其内径一般不超过5mm～管壁清晰、光滑～内为细条带状无回声区。 六输尿管结石 输尿管结石声像图:输尿管结石的声像图是在积水输尿管的远端出现结石回声。输尿管结石往往表现为增强弧形光带～后方伴有声影。弧形光带细长者～常为光滑致密结石～光带粗厚者为疏松结石。疏松小结 27 石则显示整颗结石～且声影黯淡,图-18,。 七输尿管肿瘤 输尿管肿瘤造成输尿管梗阻后～形成近肾盂侧输尿管积水。超声检查时～先找到积水的肾盂和积水的输尿管～向下追踪探测～可在输尿管积水的下方见到低回声肿瘤～肿瘤部位的输尿管扩大。在肿瘤处输尿管管壁显示清楚～～如周围无肿块者多为移行上皮癌或良性肿物。若该处输尿管管壁边界不清～或周围出现低回声肿块者～可认为癌肿已侵犯临近组织或癌肿由临近组织浸润所致～有时在其附近可见到肿大的淋巴结转移。近输尿管出口的移行上皮乳头状癌～多造成输尿管末端扩大～呈低回声～并有菜花样肿物向膀胱腔突出,图-19,。 膀胱 一 设备: 1 经腹壁凸形或扇形探头～频率 3-3.5MHz。 2 经尿道膀胱内超声探头～频率5-7MHz。 3 经直肠线阵式或扇形探头～频率5-7MHz。 二 检查前准备: 经腹壁超声检查:检查前需饮水400-600ml温水～膀胱充盈后检查。 经尿道膀胱内超声检查:检查前应了解有无尿道狭窄～检查步骤与膀胱镜检查相同。 28 经直肠检查:检查前排净大便～必要时清洁洗肠,适当饮水充盈膀胱。 三 检查体位及方法: 经腹壁超声检查:仰卧位～暴露下腹部～于耻骨上方作各种切面扫查,图-20,。作纵切面扫描时显示膀胱前后壁、膀胱颈部及膀胱顶部,作横切面扫描时显示膀胱两侧壁及前后壁,若观察输尿管下段～将探头内上外下方向放臵～即可清楚显示。 经尿道膀胱内超声检查:截石位。先放入膀胱镜～做膀胱镜检查后～再臵入腔内超声探头进行超声检查。探头在膀胱内以360?角度的方式对膀胱进行环状扫描～获得一系列膀胱横断面声像图。其优点是避免了腹壁的伪像的干扰～有利于膀胱肿瘤的检出和分期。缺点是有痛苦有损伤。 经直肠超声检查:截石位、侧卧位和膝胸位。自肛门臵入直肠探头后观察膀胱后壁病变。 四 正常膀胱声像图: 充盈的正常膀胱～内部为均匀的无回声区～膀胱壁为完整光滑的回声带。经腹壁探测时膀胱壁各层隐约显示～但不够清晰,经尿道探测时～可清晰显示粘膜、粘膜下层及肌层的结构。充盈时膀胱壁厚度1mm～排空后约3mm。在耻骨上方作膀胱横切面探测时～膀胱呈圆形或椭圆形～在小骨盆腔内呈四方形。纵切面探测膀胱呈钝三角形。排尿后膀胱腔内无回声区应消失。 29 膀胱分为左右侧壁、前后壁、膀胱顶部、膀胱颈部及三角区。膀胱充盈时膀胱左右侧壁及前后壁容易分辨～但无明显的界限,膀胱最上端的部分与脐韧带相连接～称为膀胱顶部～此处是脐尿管癌的好发部位。膀胱颈部位于膀胱的底部,膀胱三角区位于膀胱颈部与膀胱后壁之间～三角区的底部位于上方尖端朝下～两侧输尿管口位于三角区底部两端～膀胱三角区是膀胱肿瘤的好发部位,图-21,。 膀胱容量:膀胱容量是指膀胱充盈状态下急于排尿时～膀胱所能容纳的容量。正常成人的膀胱容量平均约400ml。 膀胱容量及残余尿量的测定:V,ml,=0.5*左右径*前后径*上下径 残余尿量应小于10ml。超声测量膀胱容量和残余尿量与导尿法测量缺乏准确性～但由于此法无痛苦无损伤～临床常以超声测量作为估测残余尿量的检查方法。 五 膀胱肿瘤 1膀胱肿瘤分为两类:上皮细胞性肿瘤,非上皮性肿瘤。 上皮性肿瘤约占膀胱肿瘤的98%。分为四种:,1,移行上皮乳头状瘤～较少见,,2,移行上皮乳头状癌～占绝大部分～临床常见,,3,鳞状上皮癌～少见,,4,腺癌～不多见。 非上皮性肿瘤:仅占膀胱肿瘤的2%。但种类很多:,1,良性肿瘤～包括血管瘤、纤维瘤、平滑肌瘤等～均罕见。,2,肉是非上皮肿瘤中较多见者～包括横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、葡萄簇肉瘤。等, 30 ,3,异型性肿瘤～有嗜铬细胞瘤、畸胎瘤等～均罕见。 2膀胱肿瘤的症状主要是血尿、尿频、尿急、尿疼和排尿困难等症状。其中血尿是最常见的症状～多数患者可在疾病早期既出现此症状,当膀胱肿瘤伴有感染时才出现膀胱刺激症状,巨大的膀胱肿瘤、生长在膀胱颈部或膀胱三角区的肿瘤～容易堵塞膀胱颈～造成排尿困。三角区或两侧输尿管口附近的浸润性肿瘤～浸润深肌层或累积输尿管时～可造成同侧肾及输尿管积水。 膀胱肿瘤声像图表现 膀胱肿瘤有向膀胱内突出生长和向膀胱壁浸润生长～两种生长方式。乳头状瘤、分化良好的移行上皮乳头状癌～瘤体向膀胱腔突出。在膀胱腔内可见到菜花样或乳头状肿瘤～膀胱壁回声连续性好～肌层回声清晰～未受破坏。肿瘤内部呈较强的点状回声～较大的肿瘤或发生在前壁的肿瘤～内部回声一般较低。有蒂的肿瘤～其特点是:,1,肿瘤多呈圆形或菜花状,,2,肿瘤基底不宽～后方可见尿液回声,,3,部分肿瘤后方可见到肿瘤的蒂。大部分有蒂的肿瘤～一般都生长在粘膜层～不向膀胱肌层生长～临床分期为T1期肿瘤～预后较好。分化不良的乳头状癌基底宽广～部分肿瘤向膀胱内生长另一部分向膀胱壁浸润生长～侵犯肌层继而向膀胱外生长～侵犯周围器官和盆腔内淋巴结。肿瘤外形及不规则～内部回声很低～不均匀。这类肿瘤临床分期较高～一般在T2期以上～预后差。在膀胱肿瘤底部有一支滋养动脉进入肿瘤～可由彩色血六图显示～对确认肿瘤有帮助。 31 经腹壁探测膀胱肿瘤易受膀胱内伪声的干扰～出现漏诊或错误分期～需结合经尿道膀胱内超声及经直肠超声检查。前者效果极佳～甚至直径小于0.5cm的肿瘤也能被检出～并可清楚地观察到膀胱壁搜浸润的深度,经直肠探测可观察到生长在膀胱三角区的肿瘤～对其它部位的肿瘤检出困难。 3膀胱肿瘤临床分期: T1期:肿瘤有蒂～基底小～肿瘤后方膀胱壁回声完整、光滑、层次连续、显示清晰,图-22,。 T2期:肿瘤基底稍大～后方膀胱壁不完整～可见到肿瘤浸润膀胱浅肌层,膀胱壁受侵小于1/3,。,图-23, T3期:肿瘤基底宽广～见到肿瘤浸润深肌层～膀胱壁回声不完整～有中断现象,图-24,。 T4期:肿瘤除侵犯膀胱壁全层外～同时累及周边器官～如前列腺、输尿管、直肠、子宫以及盆腔内淋巴结等,图-25,。 超声检查在膀胱肿瘤的影象学检查中～占有非常重要的地位。膀胱镜检查可以观察肿瘤的外部形态～看不到肿瘤内部～特别是观测不到肿瘤浸润膀胱壁的情况。所以～超声检查膀胱肿瘤极其临床分期对膀胱肿瘤的治疗方案的选择及预后的判断提供了重要的依据。 32 前列腺 一 设备:用于前列腺超声检查的设备与膀胱检查相同不赘述。有一点需要说明～即经直肠超声探头并非频率越高越好～因为前列腺增生症时其容积很大～高频探头,7-7.5MHz,由于声衰减较大～反而观察不到前列腺全貌～还不如5MHz好用。 二检查方法: 1 探测前准备:经腹壁 探测前列腺和精囊～不要过分充盈膀胱。膀胱内有半量尿液即可。充盈太多反而不利于探测。而且前列腺增生患者～膀胱过度充盈后会诱发尿潴留。经直肠探测时～膀胱内有少量尿液已足够～充盈太多虽然仍能进行前列腺和精囊检查～但不能观察膀胱全貌。此外当膀胱过度充盈后～前列腺受到积压而变形～影响观察。 2 耻骨上经腹壁探测法:取仰卧位～用线阵或凸形探头横臵耻骨上区～沿长轴转动探测方向～使声束的投射防线渐渐从膀胱三角区移至和精囊和前列腺区。可观察到一系列精囊和前列腺横切面声像图。然后把探头纵向放臵于耻骨上区～作矢状扫查～并将其上端紧压腹壁～使声束投向前列腺～即得到膀胱底部和前列腺的纵切面声像图。把探头上端向左或右移动～作斜切面扫查～得到精囊纵切面声像图。 3 经直肠探测:取截石位、左侧卧位膝胸位或坐位。一般以左侧卧位为方便～包括用端式探头经直肠超声引导下前列腺活检、前列腺近距离放射原植入、前列腺后装放疗的中空施源针的插入和精囊穿刺臵管药物滴注等操作～须取截石位。 33 经直肠超声探测所得声前列腺和精囊像图～因所用设备不同和扫查方向不同而异～横向扫查得到横切面图～纵向扫查得到纵切面图～双平面探头具有专门横向和纵向切面扫查功能。端射式探头随着手法转动可获得前列腺任意切面图。 4 经尿道探测:很少应用～仅在经尿道前列腺电切术中应用～以了解残留前列腺的厚度。 5 经会阴探测:膝胸位或左侧卧位～用扇形或凸形探头为宜。将探头放臵在会阴部肛门前缘探测～可作前列腺矢状、冠状、斜冠状切面。冠状切面图是其它几种探测法所不能得到的切面图。所获得的声像图的不如直肠探测得到的图象清晰。在没有直肠探头的情况下～常用于体胖和膀胱不能充盈的患者。 三 前列腺的分区:1912年Lowsley胚胎和胎儿的研究～对人类的前列腺做了描述～将前列腺分为左、右、前、后及中叶等五个叶。后来发现他对中、侧叶的描述不正确。以后～由Franks和MeNeal等人对来自成人和婴儿的前列腺进行了大量的研究～并根据自己的观察～提出前列腺有三个不同的区～不同的区来自尿道不同的段。,1,纤维肌肉基质:在前列腺的腹侧～占前列腺的1/3～主要组成是纤维肌肉基质及其它非腺体成分。此区构成前列腺腹侧面。,2,外周区:占前列腺体部的70%。前列腺的两侧、后部均为外周区形成。呈漏斗状～其远端构成前列腺尖端。上断开放～与楔形的中央区相连接。,3,中央区:构成了腺体的25%。呈楔形～射精管从中间穿过～其尖部位于精阜～底部紧贴膀胱颈部。,4, 34 移行区:是腺体最小的部分～仅占前列腺的5-10%。这个区由两个独立的分叶组成～它们的导管从尿道后壁的后侧隐窝离开～紧邻尿道角和前列腺前括约肌的下缘。外周区是癌肿好发的部位～移行区是前列腺增生好发的部位。当前列腺增生时～增大的移行区将挤压变薄,图-26,。 四 正常前列腺声像图 耻骨上经腹壁探测正常前列腺: 1正常前列腺纵切面声像图:正中线纵切面常见尿道内口向下呈“V”字型～前列腺底部宽大与膀胱底部连接～其尖端朝向身体的前下方。包膜整齐呈高回声～内部为均匀的细小点状回声～尿道周围的组织呈低回声。 2正常前列腺横切面声像图:呈左右对称的栗子形～包膜完整呈高回声～尿道内口呈“V”字型～高分辨率超声仪器可显示前列腺前部的内腺,移行区,和后部的外腺,外周区和中央区,。内腺呈低回声～外腺包绕着后部及两侧～呈中等回声。一般不显示尿道～但有时可见到低回声的尿道周围组织。经腹壁前列腺横切面图实际上是斜冠状切面图～故有时前列腺会呈荷包状。正常前列腺彩色多普勒显像,CDFI,～血流很少。前列腺底部的横切面显示两侧精囊～位于前列腺左右两侧～呈低回声。前列腺尖端横切面图左右径变小,图-27,。 3 经直肠探测正常前列腺声像图: 正常前列腺横切面声像图,图-28,:前列腺形态呈栗子形～两侧对称～包膜完整～包膜呈高回声～内部为细小点状回声。内腺居中位于前 35 方～呈圆形低回声～外腺包绕在内腺的两侧及后方～呈中等回声。尿道周围的组织呈低回声。前列腺基底部横切面图上～可见到左右侧精囊位于前列腺的两侧。前列腺尖端部再向下做横切面～可见到球部尿道。经直肠探测前列腺内部血流～较经腹壁探测法敏感～血流明显增多。 正常前列腺经直肠探测纵切面声像图,图-29,:正中线失状切面如栗子型～底部朝上～尖端向下。前列腺后方为直肠前壁。前列腺前上方无回声区是膀胱。尿道内口微微凹向下方～排尿期可见后尿道敞开～后尿道清晰可见～甚至精阜也可辨认。前列腺包膜回声清晰、明亮、整齐～内部为细小点状回声～分布均匀。彩色多普勒显示前列腺内较多的动静脉～在尿道的周围组织内常见到与尿道平行的长条状血流。精囊位于前列腺上方～呈低回声～输精管位于其内侧前方～也呈低回声～有时调整切面～可见二者汇合成射精管～通向精阜。 4前列腺各经线测量, 前列腺测量值受仪器、样本和探测途径影响～其结果出入很大。现根据国内资料～对不同探测途径的前列腺正常值列举如下: 经腹壁途径:前列腺左右径4.13?0.62cm上下径2.88?0.52cm前后径2.75?0.44cm,张武1985, 经直肠途径～径向探测:正常前列腺左右径4.17?0.42cm～前后径2.12?0.74cm,田峰～1982,。 经直肠途径～线阵纵切探测:正常前列腺上下径3.20?0.26cm～前后径2.07?0.21cm,黄桂芬～1986,。 36 经腹壁途径测量前列腺可以获得前列腺的三条径线～但前后径测量值偏大～上下径不能完全显示～因而～此法测量缺乏准确性,相比之下经直肠测量前列腺各经线比较准确～但必须具备双切面经直肠探头～才可获得前列腺三条径线测量值～由于条件限制～国内尚无经直肠途径测量前列腺的完整资料～以上资料仅供参考。 与前列腺各径线测量相比～临床对前列腺体积的测量更为重视。 5前列腺体积计算:V=л/6d1d2d3或V=0.52d1d2d3 公式中V为前列腺体积、d1～d2～d3为前列腺的左右径、前后径、上下径三个直径。 前列腺体积正常值:前列腺体积<20ml。 五 前列腺增生症 前列腺增生的声像图: ,1,各径线增大:前列腺各径线超过正常值～左右径达到5-7cm～ 前后径达到4-6cm～上下径达到4-7cm,图-30,。 ,2,形态改变:前列腺形态饱满～横切面呈圆形～整个前列腺呈 圆球形或椭圆球形。 ,3,向膀胱内突出:前列腺向膀胱内突出～尤以中叶增生者更为 明显,图-31,。 ,4,内外腺比例失调:正常前列腺内腺不大～内、外腺的前后径 比例接近1?1～一般不超过2?1～而前列腺增生者的内外腺 比例达到2.5?1，7?1。 37 ,5,前列腺结石排列形态的改变:前列腺结石一般均散在于内腺～ 在声像图中表现为内腺有许多散在的小强光点～但在前列腺 增生者伴有前列腺结石时～由于内腺增生～把前列腺结石推 移到内、外腺之间排列形成弧形～此为前列腺增生的一个特 征。 ,6,出现增生结节:结节型前列腺增生患者～在前列腺内出现增 生结节～其声像图特点为圆球形等回声结节～有完整的低回 声边界～结节可大可小～单个或多个～在经直肠高频超声下 清晰可见～易与前列腺癌的回声混淆。 ,7,彩色血流图显示血流增多:前列腺增生的彩色血流图显示血 流多于正常前列腺～但在各病历中增多的程度不同。 ,8,膀胱粘膜小梁小房形成:逼尿肌代偿性增生形成小梁小房～ 声像图中见膀胱壁高低不平～严重者可出现膀胱憩室,图-32,。 ,9,残余尿和尿潴留的出现:在膀胱失代偿后～出现残余尿甚至 发生尿潴留。 ,10,其它并发症的出现:膀胱结石～返流性双肾及双输尿管对 称性扩张积水～均可在声像图中显示。 ,11,包膜整齐、左右对称、内部回声均匀:尽管前列腺增生的存 在～但包膜是完整的～呈高回声～两侧基本对称～前列腺内 除有增生结节和结石光点外～其余部分回声均匀。 六 前列腺癌 38 1前列腺癌声像图表现: ,1, 内部回声:前列腺内部出现边界模糊不整齐的低回声～图像 透声差～尤以外腺为多见,图-33,。少数病例在前列腺内部 出现点状、斑状或团状形态不规则强回声～伴有或不伴有后 方声影。结节型或结节浸润型腺癌～有的在低回声中央还出 现高回声。浸润型癌无明显边界～声像图难以发现,图-34,。 ,2, 彩色血流图:腺癌血流丰富～但经放射及内分泌治疗后血流 减少。 ,3, 硬度增加:用直肠探头探测～在可以部位用探头轻压～癌性 结节质硬～压之不变形,正常前列腺组织、增生结节或前列 腺炎均会受压变形。 ,4, 左右不对称:两侧大小和形态不一致～是前列腺爱常有的表 现。 ,5, 边界回声异常:边界不整齐～高低不平。 ,6,临近组织浸润:肿瘤浸润精囊、膀胱颈部、膀胱三角区、 膀胱直肠窝或直肠壁。 ,7, 前列腺增大向膀胱内突出:前列腺癌增大的程度不如前列腺 增生者。经过内分泌治疗的患者前列腺反而缩小。 ,8, 下尿路梗阻并发症:前列腺癌造成膀胱颈部及后尿道梗阻不 如前列腺增生。出现膀胱成小梁、小房、残余尿和尿潴留等 下尿路梗阻的程度较前列腺增生小。如果出现肾积水～特别 39 是单侧肾积水～应考虑已有膀胱三角区浸润。 2 前列腺癌的临床分期 前列腺癌分期结果直接影响治疗方案的选择和对预后的判断。 ,1,国际抗癌联合会的TNM分类法:T表示肿瘤。T0 未发现肿瘤。T1肿瘤占前列腺50%以下。T2肿瘤占前列腺50%以上。T3肿瘤局限于包膜内～但使前列腺体积增大。T4肿瘤浸润包膜外。N表示淋巴结。N0无淋巴结转移。N1局部淋巴结增大变形～N2可探及腹腔固定淋巴结。M表示远隔转移。M0无转移。M1a有骨转移。M1b有远处其它器官转移。 ,2,美国泌尿外科学会,AUA,前列腺癌分期:使用方便～临床常采用此种。 A期:直肠指诊阴性。A1期:肿瘤局限～分化好～生长缓慢。A2期:细胞分化差～生长迅速。 B期:肿瘤局限在包膜内～肿瘤,1.5.cm～直肠指诊可及结节。B1期:肿瘤局限在包膜内。B2期:肿瘤呈浸润生长～可能有盆腔淋巴结转移。 C期:肿瘤向包膜外生长～常有淋巴结转移～无远隔转移。 D期:无论前列腺原发灶的大小～如果有远处器官转移～即属该期～包括骨转移。 前列腺癌声像图比较复杂。Dahert用线阵探头在体外扫查了52个根治性前列腺标本～发现有54%的肿瘤为低回声～22%为弱回声～22%为 40 等回声。Rifkin报告70%的前列腺是低回声的～12%为等回声～剩余的为混合回声。甚至有作者经研究后发现56%前列腺癌为等回声。以上资料表明～早期前列腺癌缺乏典型性～其声像图特征～仍有待进一步研究。 近年来～临床对直肠指诊阳性、PSA,4ng/ml及影像学怀疑前列腺引诱病变者～在经直肠超声引导下～进行前列腺穿刺系统活检及病变活检～大大提高了前列腺癌的检出率。 介入超声 介入超声包括诊断、活检及治疗三部分内容。 介入超声诊断:经尿道膀胱内超声检查、经直肠前列腺超声检查、经尿道输尿管超声检查等。 泌尿外科系统的超声活检:超声引导下肾脏占位性病变活检、膀胱壁内占位性病变活检等。经直肠超声引导下经直肠或经会阴前列腺活检、经直肠超声引导下经会阴精囊占位性病变活检等。 超声引导下泌尿外科系统疾病的治疗:超声引导下肾上腺、肾囊肿穿刺硬化剂治疗、超声引导下肾癌的热疗、超声引导下肾积水穿刺造瘘术、超声引导下膀胱穿刺造瘘术、前列腺癌近距离内照射治疗 ,经直肠超声引导下经会阴I125种子植入技术,。 41