股骨骨折诊疗指南

股骨颈骨折 股骨颈骨折多数为关节囊内骨折,是50岁以上老年人最常见的骨折,尤以女性或骨质疏松者多见。致残和病死率较高,严重危害老年人生活质量。中青年股骨颈骨折常由较大暴力引起。由于局部血供因素,常可导致骨不连接或股骨头缺血性坏死等并发症。 【临床表现】多见于老年女性,多有绊倒、扭伤或其他外伤病史,暴力有时不剧烈,可因疏忽而延误诊治。 【诊断】 1.症状 (1)外伤后引起髋部疼痛。 (2)髋关节主动活动受限。 (3)除少数外展嵌顿型骨折以外,多数患者伤后站立、行走功能明显受限。 2.体征 (1)患者髋部轻度屈曲、内收位。 (2)下肢450~600外旋、短缩畸形。 (3)髋关节被动活动感觉疼痛。 (4)腹股沟中点压痛。 (5)大转子上移并有叩痛。 (6)下肢纵向叩击痛阳性。 3.辅助检查髋关节X线正侧位片可明确诊断,注意有无骨质疏松。按骨折线移位程度(Garden分类)可分为: (1)不完全骨折,外展嵌顿型。 (2)无移位的完全骨折。 (3)部分移位的完全骨折。 (4)完全移位的完全骨折。 如早期X线片阴性,而临床症状明显,怀疑有骨折可能,应卧床休息,穿防旋鞋制动,相隔2~3周后再次摄片,以排除骨折。 【治疗原则】 1.无移位(Garden工、Ⅱ)或外展嵌顿型骨折对于老年人,如条件允许,可行简单内固定治疗,稳定性骨折端,减少再移位可能,亦便于护理,减少并发症。如无条件,可采用患肢外展位皮肤牵引或穿防旋鞋保持患肢于外展、旋转中立位。鼓励半卧位、股四头肌舒缩活动。 2.有移位( GardenⅢ、Ⅳ)骨折明确诊断后,检查和调节全身状况,除外手术禁忌,择期手术。手术治疗应根据患者具体情况,包括年龄、体质、骨骼密度、内科疾病、外伤持续时间、骨折移位程度和经济情况以及手术的医师经验与条件,选择下列手术: (1)闭合复位内固定:内固定可选用多钉固定,如3枚加压空心螺钉内固定。 (2)人工股骨头或全髋关节臵换术:多根据患者生理年龄、体质、活动度、骨折类型、髋臼有无病变等诸多因素选择。 3.年龄过大、体力较差、伴有严重的内科疾病而不宜采用手术治疗或患者与家属拒绝进一步治疗者,如骨折无移位,可做下肢皮肤或骨牵引。牵引时下肢外展、中立位,在抬高床脚的同时患者取半卧位,加强护理,避免并发症的发生。如骨折已有移位,则不可能通过牵引使骨折愈合,可放弃骨折治疗,早期坐起,有条件时即离床用双拐或轮椅活动。 4.儿童和青少年股骨颈骨折骨骼牵引、闭合复位、 细圆针或螺纹钉内固定,应推迟开始负重时间。 股骨转子间骨折 股骨转子间骨折指股骨颈基底到小转子下平面区域内的骨折,为关节囊外骨折。该部位血供良好,因此很少有骨不连接或股骨头缺血性坏死发生,但常可引起髋内翻畸形。 【临床表现】多见于老年患者。患髋直接暴力外伤史。 【诊断】 1.症状 (1)外伤后引起髋部剧烈疼痛。 (2)髋关节活动受限。 (3)不能站立、行走。 2.体征 (1)患髋肿胀,局部皮下淤血。 (2)下肢900外旋、短缩畸形。 (3)髋部前方压痛。 (4)大转子有叩痛。 (5)下肢传导叩痛。 3.辅助检查对疑有骨折的患者均应拍髋部正侧位x线片以明确诊断和分型。特别注意小转子区骨折情况。通常按照骨折后稳定程度分类: I型骨折:指骨折线自外上方向内下方延伸。 (1)骨折沿股骨转子间线延伸,自大转子到小转子而骨折无移位,属稳定性骨折 (2)骨折复位后,骨折部位股骨内、后侧皮质可获得稳定接触,属稳定性骨折。 (3)骨折复位后,骨折端股骨内、后侧皮质未接触,属不稳定性骨折。 (4)粉碎骨折,复位后不稳定,属不稳定性骨折。 Ⅱ型骨折:指骨折线从外下方向内上方延伸,属不稳定性骨折。 【治疗原则】恢复或保持正常颈干角及前倾角,防止髋内翻畸形。 1.稳定性骨折可行保守治疗,多为骨牵引,但患者可因长期卧床引起其他并发症,所以如果条件允许,建议手术内固定。固定有动力髋螺钉(DHS)等。术后可早期不负重活动。 2.不稳定性骨折由于小转子骨折,股骨距受损,内侧支柱稳定性减弱,复位后有明显髋内翻倾向,多采用手术内固定,固定方法有Gamma钉、角形接骨板、动力髋螺钉(DHS)等。术后宜早期活动,防止并发症发生。 股骨转子下骨折 转子下骨折是指发生在小转子平面至远端5cm之间的骨折,该区具有特殊的生物力学特征,高应力集中,坚硬的皮质骨,易发生粉碎性骨折,可引起骨折畸形愈合或骨不连接。 【临床表现】多见于交通事故或工伤,直接暴力外伤史。外伤后局部剧烈疼痛、肿胀、肢体畸形、功能障碍。 【诊断】临床表现与转子间骨折相似,X线片检查有助于明确诊断和治疗。注意有无合并多发性创伤。 【治疗原则】 1.非手术治疗闭合复位后骨骼牵引,以维持骨折断端的稳定性,直至骨折愈合。由于骨折近端常处于屈曲、外展位,可采用屈髋900位牵引。该部位骨折大多为粉碎性,且骨皮质居多,非手术治疗常引起愈合不良或畸形愈合。主张手术内固定。 2.手术治疗内固定是最常采用的治疗手段,髓内固定系统为较好方法,如Gamma钉、股骨近端髓内钉(PFN)、交锁髓内钉等。 股骨干骨折 股骨是人体最坚硬的长管状骨之一,可承受较大的应力,对行走、负重支撑均起重要作用。股骨骨折常由高能量损伤所致,且股骨周围有丰富的肌肉群,易造成广泛软组织损伤。此外,尚可能伴有内脏损伤,而导致创伤性、出血性休克。因此,骨折后的现场急救、全面检查和初期抗休克处理均十分重要。 【临床表现】多见于交通事故或工伤,有暴力外伤史。外伤后局部剧烈疼痛、肿胀、肢体畸形、短缩、异常活动。髋关节、膝关节活动也受限。还伴有创伤性、出血性休克表现。 【诊断】典型的股骨干骨折,诊断并不困难。局部剧烈疼痛、肿胀、肢体畸形、功能障碍,甚至有骨擦音,而股骨正侧位X线片可为最终诊断确立依据。X线片需包括相邻关节,观察髋部有无骨折脱位。有较严重损伤史的患者,应全面检查,以排除其他合并损伤。并应注意有无血管神经损伤可能,股骨下1/3骨折尤应注意。 【治疗原则】应根据患者年龄、骨折部位、类型以及医疗条件、技术力量来决定治疗方案。 1.急救处理应注意合并损伤的急救和抗休克处理,注意脂肪栓塞综合征。转运时应对患肢做超关节的夹板临时固定。防止损伤加重。 2.非手术治疗成年人稳定性或无移位股骨干骨折,患肢可放臵在Brown架或Thomas架上行骨骼牵引,定期复查X线片,根据情况决定牵引时间。 3.手术治疗切开或闭合复位,内固定有利于早期功能 锻炼。目前多采用髓内固定的方法,如交锁髓内钉、长柄Richard钉、Gamma钉一尽量采用闭合插钉,但需要影像设备及操作技术;也可用接骨板,不强调骨折解剖复位,只要恢复力线及长度,纠正旋转及分离移位。.手术应间接复位和微创操作,不要求以牺牲骨片软组织血供来达到骨折解剖复位及坚固内固定。 4.特殊患者处理方案 (1)股骨干骨折伴有髋关节脱位:髋关节脱位易被忽视。因此,对股骨干骨折,尤其是近侧股骨端明显内收畸形者,应拍骨盆X线片,以排除脱位可能。髋关节脱位应做紧急复位,全身情况稳定后,即做股骨切开复位内固定。 (2)股骨干骨折伴股骨颈骨折:甚为少见。如发生,应先处理股骨颈骨折,然后根据股骨干骨折具体情况做相应治疗,也可行PFN固定。 (3)人工股骨头或全髋臵换术后伴股骨干骨折,这一类损伤逐渐增多。通常这类损伤可根据骨折发生部位分为三类: I型:骨折位于假体柄尖端的近侧,骨折的稳定性被假体柄维持,治疗可采用牵引。 Ⅱ型:骨折位于假体柄尖端平面,施行接骨板内固定等。 Ⅲ型:骨折位于假体柄尖端以远,可采用牵引治疗,但常失败。故可考虑可根据骨折情况,采用形状记忆环抱器或其他切开复位内固定。必须确定假体有无松动,如有松动应行翻修术。 (4)陈旧性股骨干骨折不连接:采用各种合适的内固定装臵加自体和(或)异体骨移植。 股骨远端骨折 股骨远端骨折常累及膝关节及股四头肌伸膝结构,造成后期功能障碍。如骨折累及关节面,要求尽可能解剖复位坚强固定,以达到早期不负重关节功能锻炼的目的。 【临床表现】多见于膝关节屈曲位时受强烈的直接暴力,如交通事故或工伤。外伤后局部剧烈疼痛、肿胀,膝关节活动也受限。 【诊断】骨折后常造成膝关节上方明显疼痛、肿胀、成角或短缩畸形,关节功能障碍,有时可有骨擦音,膝关节肿胀,关节穿刺发现带脂肪滴的血液。注意是否伴有血管神经损伤。 正侧位X线片,有助于明确诊断和确定类型。可分为不影响关节的股骨髁上骨折及累及关节的髁部骨折,后者又可再分为单髁、双髁或T型髁间骨折。CT及三维重建有助于明确矢状面及冠状面骨折和粉碎性骨折。 【治疗原则】根据骨折类型、移位情况、患者全身情况和手术医师经验,选择不同治疗方案。注意血管神经损伤的处理。如疑骨筋膜间隔综合征,应及时减压。 1.非手术治疗骨折无移位或嵌插骨折,可采用非手术治疗,包括牵引和石膏固定。但不能达到早期关节功能锻炼的目的。 2.手术治疗 (1)有移位的外髁、内髁骨折或内髁后部骨折,有移位或同时伴有髁间骨折或粉碎性骨折的股骨髁上骨折,可采用切开复位内固定。目的在于恢复正常解剖结构,固定骨折端,尽早开始膝关节和股四头肌锻炼。粉碎性骨折,注意软组织 保护。注意骨折内翻畸形。 (2)对粉碎性股骨髁上骨折,如未累及关节面或关节面简单骨折,也可用股骨髁上髓内钉内固定。结合关节镜手术既利于进钉点定位,又可同期行镜下修补清理术。 3.人工膝关节臵换术后伴股骨远端骨折,这一类损伤逐渐增多。保守治疗效果不佳,通常这类损伤可分为三类: (1)骨折无移位,假体无松动。保守治疗,也可手术治疗。达到早期关节功能锻炼的目的。 (2)骨折移位,假体无松动。保守治疗效果不佳,手术治疗,但必须确定假体类型。可用股骨髁上髓内钉(GSH钉)、髁接骨板螺钉、动力髁螺钉(DCS)等内固定。 (3)骨折位伴体松动,行翻修术。