职业病诊断机构申请表 - 吉林省卫生厅

职业病诊断机构申请表 - 吉林省卫生厅 职业病诊断机构申请表 申请单位,公章,: 法定代表人: 填表日期: 填 写 说 明 1、本表由申请从事职业病诊断的机构填写后～报省卫生厅指定受 理单位。 2、填写时～文字要简练～不得涂改～空格处以“无”字填写～并用 A4纸打印。 3、单位名称、地址等项目要填写全称～勿用简称。 4、“单位性质”一栏填写事业单位、高校院所、民办非企业单位、 工商企业等。 5、报送申请表时～请按下表要求～一并提交下列材料: ,复印件应清晰～并与原件完全一致～并须加盖公章, 初次 增加 材 料 目 录 续展 申请 项目 申请单位法人资格证明材料,复印件, ? ? ,属法人授权资格的机构还需提供法人授权委托, 医疗机构执业许可证,正、副本复印件, ? ? ? 已取得的《职业病诊断机构资质证书》 ? ? 申报的职业病诊断项目 ? ? ? 申请单位简介 ? ? 职业病诊断医师资格证书、现有相关 在拟申请从事的 专业人员名单及简介、医师执业证 ? ? ? 服务项目范围内～ 书、专业技术资格证书、相应培训,进 能够证明具有相 修,证明等,复印件, 应业务能力的材 现有相关仪器设备清单 ? ? ? 料 职业病诊断质量保证 ? ? ? 曾经完成的业务 ? ? ? 卫生行政部门要求的其它材料 ? ? ? 6、本表应由申请单位法定代表人签署～一式两份。 单位名称 地 址 单位性质 申请类别 A.初次申请? B.增加项目? C.续展? 法定代表人 职 务 联 系 人 手 机 电 话 传 真 邮政编码 电子邮件 已取得的职业病诊断机构资质证书文号、有效期限及服务项目,初次申请不填, 拟申请从事的职业病诊断项目 保 证 书 本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法～符合国家有关规范、标准和。如有不实之处～我单位愿负相应的法律责任～并承担由此所造成的一切后果。 申请单位(盖章) 法定代表人(签字) 年 月 日 年 月 日 职业病诊断机构主要技术人员情况 姓 名 性别 出生年月 职称/职务 科室 从事专业 工作年限 注:请在科室栏中注明检验、诊断、质控技术负责人。 职业病诊断机构主要仪器、设备清单 序号 仪器设备名称 型号 生产厂家 用途 数量 购买日期 状态