恶心和呕吐的诊断与鉴别诊断

恶心和呕吐（nausea and vomiting）的诊断与鉴别诊断 转载自 慨叹    转载于2010年04月04日 12:15 阅读(0) 评论(0) 分类： 医生 举报           简介：恶心和呕吐(nausea and vomiting)是临床上最常见的症状之一。恶心是一种特殊的主观感觉，现为胃部不适和胀满感，常为呕吐的前奏，多伴有流涎与反复的吞咽动作；呕吐是一种       ...       关键字：恶心 呕吐 nausea vomiting 诊断 鉴别诊断       恶心和呕吐(nausea and  vomiting)是临床上最常见的症状之一。恶心是一种特殊的主观感觉，表现为胃部不适和胀满感，常为呕吐的前奏，多伴有流涎与反复的吞咽动作；呕吐是一种胃的反射性强力收缩，通过胃、食管、口腔、膈肌和腹肌等部位的协同作用，能迫使胃内容物由胃食管经口腔急速排出体外。恶心、呕吐可由多种迥然不同的疾病和病理生理机制引起。两者可或不相互伴随。       病因：       引起恶心、呕吐的病因很广泛，包括多方面因素，几乎涉及各个系统。       1.感染  病毒性急性胃肠炎、细菌性急性胃肠炎、急性病毒性肝炎等、阑尾炎、胆囊炎 腹膜炎、急性输卵管、盆腔炎等       2.腹腔其他脏器疾病       (1)脏器疼痛：胰腺炎 胆石症、肾结石 肠缺血、卵巢囊肿蒂扭转。       (2)胃肠道梗阻：幽门梗阻(溃疡病、胃癌       腔外肿物压迫)、十二指肠梗阻(十二指肠癌、胰腺癌)、肠粘连、肠套叠、绞窄疝、克罗恩病、肠结核、肠道肿瘤、肠蛔虫 肠扭转、肠系膜上动脉压迫综合征、输出襻综合征、胃肠动力障碍(糖尿病胃轻瘫、非糖尿病胃轻瘫)、假性肠梗阻(结缔组织病、糖尿病性肠神经病 肿瘤性肠神经病 淀粉样变等)       3.内分泌代谢性疾病  低钠血症、代谢性酸中毒、营养不良、维生素缺乏症、糖尿病酸中毒 甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、甲状旁腺功能亢进症、垂体功能低下、肾上腺功能低下、各种内分泌危象、尿毒症等       4.神经系统疾病  中枢神经系统感染(脑炎、脑膜炎)、脑肿瘤、脑供血不足、脑出血、颅脑外伤、脑寄生虫病等       5.药物等理化因素  麻醉剂 洋地黄类、化疗药物、抗生素、多巴胺受体激动药、非甾体抗炎药 茶碱、酒精 放射线等。       6.精神性呕吐  神经性多食、神经性厌食。       7.前庭疾病  晕动症、梅尼埃病、内耳迷路炎。       8.妊娠呕吐  妊娠剧吐、妊娠期急性脂肪肝。       9.其他  心肺疾患(心肌梗死、肺梗死、高血压、急性肺部感染、肺心病)、泌尿系疾患(急性肾炎、急性肾盂肾炎       尿毒症)、周期性呕吐、术后恶心呕吐、青光眼等。       发病机制：       恶心是人体一种精神活动，多种因素可引起恶心 如内脏器官疼痛       颅内高压、迷路刺激、某些精神因素等。恶心发生时胃蠕动减弱或消失、排空延缓，十二指肠及近端空肠紧张性增加，出现逆蠕动，导致十二指肠内容物反流至胃内。恶心常是呕吐的前奏。       呕吐是一种复杂的病理生理反射过程 反射通路包括：       1.信息传入  由自主神经传导(其中迷走神经纤维较交感神经纤维起的作用大)。       2.呕吐反射中枢  目前认为中枢神经系统的两个区域与呕吐反射密切相关。一是延髓呕吐中枢，另一是化学感受器触发区(chemical trigger zone，CTZ)。       3.传出神经，包括迷走神经、交感神经、体神经和脑神经。       通常把内脏神经末梢传来的冲动引起的呕吐称为反射性呕吐       把CTZ受刺激后引起的呕吐称为中枢性呕吐。延髓呕吐中枢位于延髓外侧网状结构背外侧，迷走神经核附近，主要接受来自消化道和内脏神经、大脑皮质、前庭器官       视神经       痛觉感受器和CTZ的传入冲动。化学感受器触发区(CTZ)位于第4脑室底部的后极区，为双侧性区域，有密集多巴胺受体。多巴胺受体在CTZ对呕吐介导过程中起重要作用，因为应用阿朴吗啡、左旋多巴、溴隐停等多巴胺受体激动药可引起呕吐，而其拮抗药、甲氧氯普胺（胃复安）、吗丁林等药物有止呕作用。化学感受器触发区的5-羟色胺、去甲肾上腺素、神经肽物质和r-氨基丁酸等神经递质也可能参与呕吐反射过程。CTZ主要接受来自血液循环中的化学、药物等方面的呕吐刺激信号，并发出引起呕吐反应的神经冲动。但CTZ本身不能直接引起呕吐，必须在延髓呕吐中枢完整及其介导下才能引起呕吐       但两者的关系尚不明了 CTZ位于血-脑脊液屏障之外，许多药物或代谢紊乱均可作用于CTZ。某些药物如麻醉剂、化学药物、麦角衍生物类药物       吐根糖浆等及体内某些多肽物质如甲状腺激素释放激素、P物质、血管紧张素、胃泌素 加压素、血管肠肽等均可作用于CTZ引起恶心呕吐       此外，某些疾病如尿毒症、低氧血症 酮症酸中毒、放射病 晕动症等引起的恶心呕吐也与CTZ有关。       传出神经将呕吐信号传至各效应器官，引起恶心呕吐过程，呕吐开始时 幽门关闭       胃内容物不能排到十二指肠。同时，贲门口松弛，贲门部上升，腹肌、膈肌和肋间肌收缩 胃内压及腹内压增高 下食管括约肌松弛 导致胃内容物排出体外。       临床表现：       1.呕吐的伴随症状         呕吐伴发热者，须注意急性感染性疾病；呕吐伴有不洁饮食或同食者集体发病者，应考虑食物或药物中毒；呕吐伴胸痛，常见于急性心肌梗死或急性肺梗死等；呕吐伴有腹痛者，常见于腹腔脏器炎症、梗阻和破裂；腹痛于呕吐后暂时缓解者，提示消化性溃疡、急性胃炎及胃肠道梗阻性疾病；呕吐后腹痛不能缓解者，常见于胆道疾患、泌尿系疾患、急性胰腺炎等；呕吐伴头痛       除考虑颅内高压的疾患外       还应考虑偏头痛、鼻炎、青光眼及屈光不正等疾病；呕吐伴眩晕，应考虑前庭、迷路疾病，基底椎动脉供血不足，小脑后下动脉供血不足以及某些药物(氨基甙类抗生素)引起的脑神经损伤。       2.呕吐的方式和特征  喷射性呕吐多见于颅内炎症       水肿出血、占位性病变、脑膜炎症粘连等所致颅内压增高，通常不伴有恶心。此外，青光眼和第8对脑神经病变也可出现喷射性呕吐。呕吐不费力，餐后即发生，呕吐物量少，见于精神性呕吐。       应注意呕吐物的量、性状和气味等。呕吐物量大，且含有腐烂食物提示幽门梗阻伴胃潴留、胃轻瘫及小肠上段梗阻等；呕吐物为咖啡样或血性见于上消化道出血，含有未完全消化的食物则提示食管性呕吐(贲门失弛缓症、食管憩窒、食管癌等)和见于神经性呕吐；含有胆汁者，常见于频繁剧烈呕吐、十二指肠乳头以下的十二指肠或小肠梗阻、胆囊炎、胆石症及胃大部切除术后等，有时见于妊娠剧吐、晕动症；呕吐物有酸臭味者       或胃内容物有粪臭味提示小肠低位梗阻、麻痹性肠梗阻、结肠梗阻而回肓瓣关闭不全或胃结肠瘘等。       3.呕吐和进食的时相关系         进食过程或进食后早期发生呕吐，常见于幽门管溃疡或精神性呕吐；进食后期或数餐后呕吐，见于幽门梗阻、肠梗阻、胃轻瘫或肠系膜上动脉压迫导致十二指肠壅积；晨时呕吐多见于妊娠呕吐，有时亦见于尿毒症、慢性酒精中毒和颅内高压症等。       诊断：       恶心、呕吐的病因十分广泛，正确的诊断有赖于详尽的病史、全面的体检和有针对性的实验室及其他辅助检查。       1.病史       (1)药物或放射线接触史：易引起呕吐的常用药物有某些抗生素、洋地黄、茶碱、化疗药物、麻醉剂、酒精等。深部射线治疗、镭照射治疗和60钴照射治疗，常引起恶心呕吐。       (2)其他：呕吐可为许多系统性疾病的表现之一，包括糖尿病、甲状腺功能亢进或低减 肾上腺功能低减等内分泌疾病，硬皮病等结缔组织病，脑供血不足、脑出血       脑瘤、脑膜炎 脑外伤等中枢神经疾病，尿毒症等肾脏疾病       2.临床表现       3.体格检查       (1)一般情况：应注意神志、营养状态、有无脱水、循环衰竭、贫血及发热等。       (2)腹部体征：应注意胃型 胃蠕动波 振水声等幽门梗阻表现；肠鸣音亢进、肠型等急性肠梗阻表现；腹肌紧张 压痛       反跳痛等急腹症表现。此外，还应注意有无腹部肿块、疝等。       (3)其他：       ①眼部检查注意眼球震颤、眼压测定 眼底有无视盘水肿等。       ②有无病理反射及腹膜刺激征等。       鉴别诊断：       1.急性感染  急性胃肠炎有许多病因 常见有细菌感染、病毒感染、化学性和物理性刺激、过敏因素和应激因素作用等       其中急性非伤寒性沙门菌感染是呕吐的常见原因。急性胃肠炎所引起的呕吐常伴有发热、头痛、肌痛、腹痛、腹泻等。另外，恶心呕吐也是急性病毒性肝炎的前驱症状。某些病毒感染可引起流行性呕吐       其主要的临床特征有：突然出现频繁的恶心呕吐，多见于早晨发生，常伴有头晕、头痛、肌肉酸痛、出汗等。该病恢复较快，通常10天左右呕吐停止，但3周后有可能复发。       2.脏器疼痛所致恶心呕吐  属反射性呕吐，如急性肠梗阻、胆管结石、输尿管结石、肠扭转、卵巢囊肿扭转等。急性内脏炎症(阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎       憩室炎、腹膜炎 重症克罗恩病及溃疡性结肠炎等)常伴有恶心呕吐，患者多有相应的体征 如腹肌紧张       压痛、反跳痛，肠鸣音变化等。实验室检查可见白细胞升高，有的患者血清淀粉酶升高(胰腺炎)或胆红素升高(胆石症)。       3.机械性梗阻       (1)幽门梗阻：急性幽门管或十二指肠壶腹溃疡可使幽门充血水肿 括约肌痉挛引起幽门梗阻       表现为恶心、呕吐、腹痛。呕吐常于进食后3～4h发生，呕吐后腹痛缓解。经抗溃疡治疗及控制饮食后，恶心、呕吐症状可消失。       慢性十二指肠溃疡瘢痕引起的幽门梗阻表现为进食后上腹部饱胀感，迟发性呕吐，呕吐物量大、酸臭 可含隔夜食物。上腹部可见扩张的胃型和蠕动波并可闻及振水声。       胃窦幽门区晚期肿瘤也可引起幽门梗阻，表现为恶心呕吐、食欲不振 贫血、消瘦 乏力、上腹疼痛等。       (2)十二指肠压迫或狭窄：引起十二指肠狭窄的病变有十二指肠癌 克罗恩病、肠结核等，引起腔外压迫的疾病有胰头       胰体癌及肠系膜上动脉压迫综合征。这类呕吐的特点是餐后迟发性呕吐，伴有上腹部饱胀不适，有时伴有上腹部痉挛性疼痛，呕吐物中常含胆汁       呕吐后腹部症状迅速缓解       肠系膜上动脉压迫综合征多发生于近期消瘦、卧床、脊柱前凸患者，前倾位或胸膝位时呕吐可消失，胃肠造影示十二指肠水平部中线右侧呈垂直性锐性截断       胃及近端十二指肠扩张 患者有时需作松解或短路手术。       (3)肠梗阻：肠腔的肿瘤、结核及克罗恩病等，或肠外粘连压迫均可引起肠道排空障碍，导致肠梗阻。常表现为腹痛、腹胀、恶心呕吐和肛门停止排便排气，呕吐反复发作较剧烈。早期呕吐为食物       胃液或胆汁，之后呕吐物呈棕色或浅绿色，晚期呈粪质样，带恶臭味。呕吐后腹痛常无明显减轻。检查可见肠型 压痛明显，可扪及包块 肠鸣音亢进       结合腹部X线平片等检查，可作出诊断       4.内分泌或代谢性疾病  许多内分泌疾病可出现恶心呕吐，如胃轻瘫、结缔组织病性甲亢危象、甲低危象       垂体肾上肾危象、糖尿病酸中毒等。恶心呕吐可是少数甲状腺功能亢进症患者早期的主要症状，低钠血症可以反射性的引起恶心呕吐       另外，恶心呕吐常出现于尿毒症的早期，伴有食欲减退、呃逆、腹泻等消化道症状。根据各种疾病的临床特征及辅助检查，可明确恶心呕吐的病因。       5.药物性呕吐  药物是引起恶心、呕吐的最常见原因之一。药物和(或)其代谢产物，一方面可通过刺激CTZ受体(如多巴胺受体)       由此产生冲动并传导至呕吐中枢，引起恶心呕吐，如化疗药物、麻醉药物 洋地黄类药物等；另一方面可刺激胃肠道       使胃肠道神经兴奋，并发出冲动传入呕吐中枢，引起呕吐中枢兴奋 出现恶心呕吐，如部分化疗药物、非甾体抗炎药及某些抗生素等。       6.中枢神经系统疾病  脑血管病、颈椎病及各种原因所致的颅内压增高均可引起恶心 呕吐       (1)脑血管病：常见疾病有偏头痛和椎基底动脉供血不足。偏头痛可能与5-羟色胺、缓激肽等血管活性物质引起血管运动障碍有关，常见的诱因有情绪激动、失眠、饮酒及过量吸烟等。主要临床表现为阵发性单侧头痛，呕吐常呈喷射状，呕吐胃内容物，呕吐后头痛可减轻，还伴有面色苍白、出冷汗、视觉改变及嗜睡等症状，应用麦角衍生物制剂可迅速缓解症状。椎-基底动脉供血不足也可出现恶心呕吐，且有眩晕、视力障碍、共济失调、头痛       意识障碍等表现。       (2)颅内压增高：脑血管破裂或阻塞、中枢神经系统感染(如急性脑炎、脑膜炎)和颅内肿瘤均可引起颅内压增高出现呕吐，其特点为呕吐前常无恶心或轻微恶心，呕吐呈喷射状与饮食无关，呕吐物多为胃内容物，常伴有剧烈头痛和不同程度的意识障碍，呕吐后头痛减轻不明显；脑血管意外常出现剧烈头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫等；颅内感染者除头痛       呕吐外 还伴有畏寒、发热 严重者可出现休克；脑肿瘤的呕吐常在头痛剧烈时发生，呕吐后头痛可暂时减轻，常伴有不同程度脑神经损害的症状。       7.妊娠呕吐         恶心呕吐是妊娠期最常见的临床表现之一，50%～90%的妊娠妇女有恶心。25%～55%的孕妇出现呕吐。恶心呕吐常发生于妊娠的早期，于妊娠15周后消失。呕吐多见于早晨空腹时，常因睡眠紊乱、疲劳、情绪激动等情况而诱发       孕妇若为第一次怀孕 更易出现妊娠呕吐。妊娠呕吐一般不引起水电解质平衡或营养障碍       也不危及孕妇和胎儿的安全和健康；约3.5%妊娠妇女妊娠剧吐可引起严重的水电解质紊乱和酮症酸中毒。妊娠剧吐较易发生于多胎妊娠、葡萄胎及年轻而精神状态欠稳定的妇女。关于妊娠呕吐的发生机制目前尚不清楚       可能与内分泌因素和精神因素有关。       8.精神性呕吐  精神性呕吐常见于年轻女性，有较明显的精神心理障碍，包括神经性呕吐、神经性厌食和神经性多食。呕吐发作和精神紧张       忧虑或精神受刺激密切相关。呕吐常发生于进食开始或进食结束时，无恶心 呕吐不费力，呕吐物不多 常为食物或黏液，吐毕又可进食       患者可自我控制或诱发呕吐。除了神经性厌食者因惧怕或拒绝进食可有极度消瘦和营养不良、闭经外，许多神经性呕吐患者食欲及营养状态基本正常。有时患者甚至多食导致营养过剩。       9.内耳前庭疾病         内耳前庭疾病所致恶心呕吐的特点是呕吐突然发作，较剧烈，有时呈喷射状，多伴眩晕、头痛、耳鸣、听力下降等。常见疾病有晕动症、迷路炎和梅尼埃病(Meniere’s       disease)等       (1)晕动症：主要临床表现为头晕 恶心呕吐等。恶心常较明显，呕吐常于头晕后发生，多呈喷射状 并伴上腹部不适、出冷汗       面色苍白、流涎等。晕动症的发生机制尚不清楚，可能是由于某些因素刺激内耳前庭部，反射性引起呕吐中枢兴奋所致。       (2)迷路炎：是急慢性中耳炎的常见并发症，主要临床表现除了恶心呕吐外 还伴有发作性眩晕、眼球震颤等。       (3)梅尼埃病：最突出的临床表现为发作性旋转性眩晕 伴恶心呕吐、耳鸣 耳聋、眼球震颤等。呕吐常于眩晕后发生，可呈喷射状，伴恶心 呕吐后眩晕无明显减轻。       实验室检查：       主要包括与炎症、内分泌代谢及水盐电解质代谢紊乱等有关实验室检查。       其它辅助检查：       可作B超 胃镜、ERCP、超声内镜、CT、磁共振等特殊检查。       治疗：       由于引起恶心、呕吐的疾病很多，恶心、呕吐仅是疾病的症状之一，因此，在未明确病因之前不应盲目应用作用于呕吐中枢的强镇吐药物       否则会贻误病情。只有在明确了导致呕吐的病因之后，在积极治疗病因的基础上，才能行必要的对症治疗。       1.胃肠道疾病  包括食管、胃、十二指肠直至空肠、回肠、结肠及直肠在内的任何部位的病变都有可能引起恶心 呕吐的症状，其中以食管狭窄、食管癌       贲门失弛缓、贲门癌、胃窦部嗜酸性肉芽肿、胃窦部巨大溃疡或癌肿、十二指肠溃疡或郁积症、多种原因导致的小肠与大肠梗阻或急性胃       小肠或大肠的炎症性病变为最常见的病因。因消化道良性或恶性病变造成的狭窄或梗阻所致的呕吐，药物治疗是无效的，只有经扩张、置入支架或手术治疗，解除狭窄或梗阻之后       呕吐症状才会消失。对于贲门失弛缓症患者，在未进行扩张或手术治疗之前，可选用钙离子通道拮抗药或硝酸甘油餐前半小时口服或餐前15～30min舌下含化治疗       早期可改善呕吐及梗阻症状；或者试用肉毒杆菌毒素行狭窄局部注射治疗。胃肠道急性炎症性病变引起的呕吐，应积极选用抗生素并纠正电解质紊乱及补充维生素；胃肠动力障碍引起的恶心与呕吐则可应用莫沙必利等促胃肠动力剂；如果呕吐是由胃肠道痉挛所致       则可应用东菪莨碱等抗胆碱能药物。       2.肝脏、胆道及胰腺疾病  是导致恶心 呕吐的常见病因之一。恶心、呕吐可是急性病毒性肝炎的早期症状，常与食欲减退       厌油腻食物及上腹部饱胀同时出现，随着护肝治疗及适当的休息之后，恶心与呕吐可逐渐消失。呕吐也是胆道梗阻或绞痛常伴随的症状，只有当胆道梗阻或炎症消除之后       呕吐才会停止；急性胰腺炎时常伴随有恶心与呕吐症状，只有随着采用胃肠减压，减少胰液与胰酶的分泌等措施之后 呕吐才会逐步缓解或终止。       3.中枢神经系统病变  包括各种原因所致的脑炎 脑膜炎、脑肿瘤、脑寄生虫病、脑血管病及颅脑外伤等病变，均可引起颅内压力增高而导致恶心       呕吐。治疗的重要措施之一是应用降低颅内高压、减轻脑细胞水肿的药物治疗 脱水治疗后，不仅可改善呕吐的症状 更重要的是起到了保护或恢复脑细胞功能的作用       4.药物所致的呕吐         多种药物有引起恶心与呕吐的不良反应，一般而言，只要立即停止应用引起呕吐的药物，呕吐症状就会减轻直至消失，因此并不需要应用镇吐类药物。目前临床上对某些恶性肿瘤或血液系统的恶性疾病(如白血病       恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞病等)常采取联合化疗或放疗，或对某些恶性肿瘤采用抗癌药物行介入治疗。但无论在治疗过程中或治疗之后，均可引起较严重的胃肠道不良反应       最突出的表现是恶心与呕吐。为了预防或减轻此不良反应，常可应用镇吐药物进行治疗 常用的药物有昂丹司琼（奥丹西龙）(商品名：枢复宁)       格拉司琼(商品名：康泉)及昂丹司琼等。必须指出，应用这些作用强的镇吐药物之后，也会产生中枢神经系统、心血管系统或胃肠道的不良反应，故应严格控制药物的剂量及间隔时间。       5.神经 精神因素所致的呕吐  对此类原因所致的呕吐       心理治疗是关键。首先应消除患者的精神心理障碍，其次可配合药物治疗，常用的药物是镇静药与胃肠促动力剂       重者可采用多塞平或氟西汀等抗抑郁药物治疗。禁忌应用昂丹司琼（奥丹西龙）等强烈作用的镇吐药。