分步阻断肝脏血流在肝门区肿瘤切除中的应用

分步阻断肝脏血流在肝门区肿瘤切除中的应用 作者:刘江文 鲁才章, 夏军强, 王奇, 曾勇, 程南生, 严律南 【摘要】 目的: 探讨分步肝脏血流阻断技术在肝门区肿瘤切除中的应用. 方法: 对采用第一肝门阻断法,Pringle法,和常温下全肝血流阻断法,THVE,相结合切除12例肝门区肿瘤的临床资料进行回顾性～统计肿瘤和血管的毗邻关系、阻断次数、阻断时间、术中出血量、输血量、术后并发症等指标. 结果: 本组Pringle法平均阻断(2.8〒2.3)次～第一肝门平均阻断时间(46〒31) min,THVE平均阻断(1.2〒0.4)次～平均阻断时间(16〒8) min,术中出血量平均(1255〒366) mL, 输血量平均(804〒246) mL,术中修补下腔静脉4次～主肝静脉2次～门静脉主干2次,术后肝功中ALT、胆红素有不同程度升高～经治疗2~3 wk后恢复正常～未发生肝功能衰竭、肝肾综合征等严重并发症～全组均痊愈出院. 结论: Pringle法与THVE分步结合使用可增加肝门区肿瘤手术的安全性～术中B型超声对肝门区肿瘤的切除有重要的应用价值,合并有肝硬化者需慎用此法. 【关键词】 全肝血流阻断,肝门血流阻断,肝肿瘤,肝切除术,肝门 Application of stepped hepatic blood flow exclusion for resection of liver tumors involving hepatic hilar region 【Abstract】 AIM: To study the usage of stepped hepatic blood flow exclusion for resection of liver tumors involving hepatic hilar region. METHODS: The clinical data of 12 cases of liver tumors involving hepatic hilar region were retrospectively analyzed. These liver tumors were resected by combining the first hepatic portal control (Pringle maneuver) with normothermic total hepatic vascular exclusion (THVE). These indices including the relation of liver tumors and important vessels, numbers and times of hepatic blood flow exclusion, intraoperative blood loss and blood transfusion, postoperative complications were analyzed. RESULTS: The mean numbers and times of hepatic blood flow exclusion were (2.8〒2.3) and (46.4 〒31.2) min respectively for Pringle maneuver, and were (1.2〒0.4) and (15.6〒8.3) min respec tively for THVE. The mean volume of intraoperative blood loss was (1255〒366) mL, and that of blood transfusion was (804〒246) mL. During resections, inferior vena cave were repaired in 2 cases, main hepatic veins in 2 cases, portal veins in 2 cases. The serum alanine transaminase (ALT) and bilirubin raised by different degrees after operation, but recovered to normal level in 2-3 weeks after treatment. No liver function failure or other serious postoperative complications were reported. All patients were cured. CONCLUSION: The technique of stepped hepatic blood flow exclusion combining Pringle maneuver with THVE can improve safety for resection of liver tumors involving hepatic hilar region. Intraoperative ultrasound plays an important role. The technique should be used cautiously in the patients with cirrhosis. 【Keywords】 total hepatic vascular exclusion; pringle maneuver; liver neoplasms; hepatectomy; hepatic hilar region 0引言 临床上将累及肝脏1, 4, 5, 8段内的肿瘤称为肝门区肿瘤, 由于 病变毗邻或侵犯肝内外主干血管(下腔静脉肝后段、主肝静脉根部及 门静脉左右干), 一旦伤及会发生难以控制的大出血. 如何合理地控 制术中出血、提高肝门区肿瘤的切除率是肝脏外科的一大难题. 第一 肝门阻断法,Pringle法,是指入肝血流的全阻断,而常温下全肝血 流阻断法,total hepatic vascular exclusion, THVE,是指通过阻 断肝脏出、入血流～使肝脏处于无血流状态下进行手术操作～两种阻 断方法各有优缺点. 本文通过将Pringle法与THVE法分步切除肝门区肿瘤取得良好疗效. 1对象和方法 1.1对象12,男9,女3,例患者, 年龄25，65,平均46.5,岁. 全部经B超、增强CT或MRI诊断为尾叶、中叶的单发占位病变,肝内无播散,肝外无转移,门脉无癌栓. HBsAg(+) 5例,HCV(+) 1例, AFP增高(>200 ng/mL) 8例,合并结节性肝硬化5例,脾脏肿大伴脾功能亢进2例. 术前肝功能Child A级9例,Child B级3例. 肝脏肿瘤的部位,按Couinaud肝段分法,及毗邻血管的情况有一定差异(1).表1本组临床资料及术中肝脏血流阻断情况 1.2方法气管内插管静脉复合麻醉,桡动脉臵管监测动脉压～颈内静脉臵管监测中心静脉压,CVP,. 采用反“L”型或“人”字型切口, 辅以腹壁悬吊拉钩. 常规切除胆囊,离断肝周韧带,充分游离肝脏. 在左肾静脉平面上方的位臵游离肝下下腔静脉,infrahepatic vena cava～IVC,～沿镰状韧带矢状位方向解剖出肝上下腔静脉(suprahepatic vena cava, SVC)前壁及左右冠状韧带～分离肝裸区. 分别于肝十二指肠韧带,IVC,SVC预臵8号尿管,图1A～B,. 中央型肝癌通过术中B超明确肿瘤与血管关系后～设计肝切除路径,电刀切开肝被膜, 钳夹切开周边肝实质,出血较多时～间歇性阻断第一肝门～ 每阻断15，20 min后开放5 min,当切至近第一、二肝门或下腔静脉时, 依次阻断第一肝门,IVC,SVC～在无血状态下切除肝肿瘤～修补因肿瘤侵犯而伤及的血管破口. 尾叶肿瘤通过解剖第三肝门～仔细结扎肝短静脉～当伤及肝短静脉或下腔静脉时～立即行THVE～5 0 Prolene线予以修补.处理完毕后～按阻断时相反顺序开放肝血流～电刀或氩气刀肝断面彻底止血～断面不缝合以利引流. 2结果 12例均采用Pringle法与THVE相结合技术～Pringle法平均阻断,2.8〒2.3,次～第一肝门平均阻断时间,46〒31,min,THVE平均阻断,1.2〒0.4,次～平均阻断时间,16〒8, min,为明确肿瘤与肝门区血管关系～12例患者中9例术中使用B超定位,手术切除方式:肝中叶切除6例～其中1例切除部分膈肌,不规则切除3例～包括劈开5段切除8段肿瘤2例,图1C～D,,肝尾叶切除3例(图1E～F)～其中1例为尾叶，左半肝切除,脾脏肿大伴脾功能亢进的2例同时行脾切除术. 术中平均出血量,1255〒366,mL, 输血量平均,804〒246,mL. 术中修补下腔静脉4次(图1F)～主肝静脉2次～门静脉主干2次. 术后出现腹水8例, 胸腔积液9例, 切口脂肪液化3例, 胆漏2例, 未发生肝功能衰竭、肝肾综合征等严重并发症～但术后均出现肝功酶学指标不同程度的升高～最高者ALT高于正常20倍以上～4例出现轻度黄疸～经A: SVC预臵阻断带,箭头所示肝上膈下下腔 静脉,; B: 肝十二指肠韧带、IVC预臵阻断带(箭头所示肝下左肾静脉上方下腔静脉); C: MRI显示肿瘤位于8段肝实质内～肝右静脉、肝中静脉之间(如箭头所示); D: 术中B超定位～劈开5段切除8段内肝肿瘤(箭头示肿瘤切除部位); E: MRI显示尾叶肿瘤与下腔静脉、门静脉毗邻关系,箭头示尾叶肿瘤,; F: 尾叶肿瘤切除后显露肝后下腔静脉,箭头示行THVE后修补下腔静脉处～其上方为钛铗,. 图1肿瘤位臵及手术情况 保肝利胆等治疗后～均在3 wk内恢复正常. 平均住院天数21 (17~34) d～全部治愈出院. 术后病理诊断:肝细胞癌8例, 胆管细胞癌2例, 血管平滑肌细胞瘤1例～神经鞘膜瘤(富于细胞型)1例. 3讨论 Pringle法是肝脏外科止血的传统方法,随着近年来肝脏热缺血时限的进一步扩大, 其在临床上的应用也越来越广泛. 它保留了来自下腔静脉反向循环血液对肝脏的灌注, 对维持肝脏功能有重要作用. 但在切除毗邻、挤压甚至侵犯到主肝静脉、肝后下腔静脉的肿瘤时, 难以控制肝静脉和下腔静脉的出血. 而THVE技术则能更好地控制出、入肝血流, 达到“无血切肝”效 果. 但由于肝血流完全阻断, 肝脏热缺血产生的不利影响较Pringle法大～这可能与阻断了具有一定氧分压的静脉血回流对肝脏的营养作用有关,1,. 据文献报道～手术时分步结合Pringle 法和THVE技术, 可避免术中肝静脉和腔静脉损伤致大出血的危险, 保证安全、彻底地切除全部瘤体～并且能缩短下腔静脉的阻断时间, 减轻对全身血流动力学的影响, 增强肝脏对血流阻断的耐受能力和机体的调节能力,2,. 我们利用Pringle法和THVE各自技术优点, 先将Pringle法用于远离血管的肝实质切开的操作中, 再将THVE技术用于毗邻肝内大血管和肝门时复杂、危险的步骤中, 发挥无血视野优点～以保证彻底切除病变和保护、修补重要血管. 本组THVE中修补下腔静脉4例次、主肝静脉2例次、门静脉主干2例次～均从容完成. 为了准确判断肿瘤能否切除, 在术前要采用各种影像学方法对肿瘤与肝脏各管道之间的关系有一个充分的评价, 尤其是要注意肿瘤与腔静脉和肝静脉的关系. 术中B超不仅可清楚地显示病灶与腔静脉在各个方位上的关系, 还可以显示各肝叶及肝段的血管, 尤其是肝静脉的分布、门静脉的走行, 为手术的选择提供指导. 特别对位于肝实质深处的肿瘤～术中B超不仅可寻找肿瘤的部位～还可明确肿瘤与重要血管的关系～以防误伤. 如果B超、CT和/或MRI提示病灶与大血管之间关系密切, 切肝前应预臵阻断带. 本组12例患者中9例使用术中B超～特别是两例8段肿瘤～术前MRI显示肿瘤坐落于肝右静脉、肝中静脉之间～术中因肿瘤位于肝实质内触摸不清～采用 B超定位～明确与毗邻血管的关系～并设计切除路线～劈开5段肝实质～充分显露切除野～完整切除8段内肿瘤～未伤及重要血管. THVE阻断时限当前尚无定论～其取决于肝脏的储备功能、有无肝硬化和肝硬化的程度. Moussa等,3,报道48min内的THVE对正常肝组织超微结构的损害均可逆转. THVE的最大不足在于对机体血流动力学的影响, 血流动力学的耐受性与有无肝硬化和肝硬化程度有一定的关系,4,. 在欧美国家～THVE已广泛用于中央型或巨大肝肿瘤的切除中,5,. 由于我国肝癌患者大多源于肝硬化, 这在很大程度上限制了THVE的应用. 本组1例肝中叶癌伴轻中度肝硬变者阻断20 min, 术后第1日ALT升至743.00 U/L～第2日升至908.00 U/L～高于正常20倍以上～术后3 wk渐降至正常～所以对肝硬变者必须尽可能缩短阻断全肝血流时间. 本组THVE仅在临近肝门或伤及大血管行修补时才使用～最长时间35 min, 5例合并肝硬化者阻断时间控制在20 min之内～虽然术后肝功能呈一过性损害～但经处理后～均顺利恢复～有效地防止了肝功能衰竭的发生. 阻断SVC是无血切肝术的关键环节, SVC适于阻断的部位有两处, 分别位于:?膈上段:膈与右心房下腔静脉口之间～长度为,11.7〒2.4,mm; ?肝上段:膈与肝上缘之间～长度为,11.4〒2.1,mm,6,. 如能在肝上段阻断, 不需开胸, 既简化手术, 又有利于患者恢复. 但若肿瘤紧靠膈肌, 在膈下预臵阻断带有困难者不要勉强从事, 以防显露不清而分破腔静脉壁, 应果断开胸在心包内阻断SVC为稳妥. 本组11例均在膈下成 功阻断SVC～仅1例巨大肝中叶肿瘤呈外生性生长～侵犯膈肌～切除 部分膈肌后～在心包内阻断肝上下腔静脉～行THVE 25 min, 术后恢 复顺利. 【参考文献】 ,1, Hiratsuka K, Kim YT, Nakashima K, et al. Tissue oxygen pressure during prolonged ischemia of liver ,J,. J Surg Res～ 2000, 92(2):250-254. ,2, 李晓阳. 分步肝血流阻断下切除复杂肝肿瘤,J,.中华肝胆 外科杂志, 2003, 9(3):183-184. ,3, Moussa ME, Sarraf CE, Uemoto S, et al. 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