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绍兴市第六人民医院创建三级甲等传染病医院实施方案.doc

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绍兴市第六人民医院创建三级甲等传染病医院实施方案.doc绍兴市第六人民医院创建三级甲等传染病医院实施方案.doc 绍六医字[2012]5号 绍兴市第六人民医院关于印发《创建三级甲等 传染病医院实施方案》的通知 各科室: 为科学、规范、有序开展三级甲等医院创建工作~经研究特制定《绍兴市第六人民医院创建三级甲等传染病医院实施方案》现印发给你们~请遵照执行。 二Ο一二年二月六日 1 绍兴市第六人民医院创建三级甲等 传染病医院实施方案 各科室: 为确保我院“三级甲等传染病医院”创建工作的科学、规范、有序进行~经医院办公会议研究决定~正式启动医院创建“三甲”工作~现根据浙...
绍兴市第六人民医院创建三级甲等传染病医院实施方案.doc
绍兴市第六人民医院创建三级甲等传染病医院实施方案.doc 绍六医字[2012]5号 绍兴市第六人民医院关于印发《创建三级甲等 传染病医院实施方案》的通知 各科室: 为科学、规范、有序开展三级甲等医院创建工作~经研究特制定《绍兴市第六人民医院创建三级甲等传染病医院实施方案》现印发给你们~请遵照执行。 二Ο一二年二月六日 1 绍兴市第六人民医院创建三级甲等 传染病医院实施方案 各科室: 为确保我院“三级甲等传染病医院”创建工作的科学、规范、有序进行~经医院办公会议研究决定~正式启动医院创建“三甲”工作~现根据浙江省第三周期传染病医院等级评审工作的有关通知精神~结合我院实际~特制定本实施方案。 一、指导思想 以科学发展观为指导~按照浙江省传染病医院等级评审新标准,以提高医疗质量、保障医疗安全、优化医疗服务、降低运行成本为重点提高各项工作质量~推进学科建设~构建和谐医院~全面达到三级甲等传染病专科医院评审标准。通过三甲医院的创建与达标~进一步完善医院科学管理的长效~提高医院整体实力~促进医院全面、协调、可持续发展~为向综合性三级甲等医院转型升级提供有力保证 二、创建目标 ,一,2012年通过省等级医院评审专家委员会对我院三级甲等传染病医院的评审。 ,二,以评促改~以评促建~评建结合~重在建设的原则~实现医院管理法制化、规范化、标准化、科学化~以促进医疗服务质量持续改进~更好地为人民群众的健康服务。 2 三、创建口号 “三甲”创建~您、我有责, 为了我们的明天~确保“三甲”成功, 医院是我家~争创“三甲”为大家, 全力合力创“三甲”~共赢共享促发展。 四、组织保证 ,一,成立创建领导小组:全面负责创建工作的领导、组织及指挥。 组 长:钟建平 副组长:戴学海、王华钧、章金辉 组 员:陈辉英、卢丽琴、李水法、杨越明、马建英、苏有苗、韩伟东、金尧富、周 广、王晓菁、周 萍、孟春萍、王可庆。 ,二,成立创建办公室:创建办公室在医院创建领导小组的领导下~负责创建三甲医院的具体工作~制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求~督促指导、检查考核创建工作~收集整理、汇总分析各类资料信息~定期总结反馈创建工作开展情况~做好上下协调~完成创建所需的各种报表及其他相关资料。 主 任:戴学海 副主任:王华钧、章金辉 成 员:陈辉英、卢丽琴、李水法、马建英、苏有苗 秘 书:王可庆、楼 俐、周筱琴、何亦俍、任速飞、杭 涌。 ,三,办公室下设五个专业工作组~每组由一名院领导牵头负责~按照评审标准~做好各专业组创建实施、自查整改、评审迎检工作。 3 1.行政人事管理组 组长:戴学海,成员:陈辉英、卢丽琴、王可庆。 2.医疗院感组: 组长:王华钧,成员:李水法、杨越明、王晓菁、周建康、孙小军、俞建洪、吴 勇、沈华江、费迎明、朱锦龙、黄明清、陶晓东、王建华、廖 辉、刘慧英、刘小兰、叶关胜、王 钧、许吉生、潘建红、钱春萍、单敏娟。 3.医技科教组: 组长:王华钧,成员:李水法、孟春萍、王晓菁、石夏莹、王佳良、屠国昌、许文芳、金法祥、周巧龙、章 瑾、刘祖平、余剑峰。 4.护理管理组: 组长:章金辉,成员:马建英、楼月惠、徐宝花、颜 艳、何文芳、袁妃燕、黄维明、吕聪燕、陈彩琴、赵梁燕、何文文、冯 莉、周丽平、王棋红、杨海燕、傅月美、余善招、钱春萍、倪晶贞。 5.综合管理组: 组长:章金辉,成员:苏有苗、韩伟东、周 广、金尧富、周 萍。 ,四,全院各科室在医院创建领导小组的统一部署下~成立创建工作小组~在科主任和护士长的具体负责安排下~责任到人~有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。 ,五,各党支部和党员、共青团员要在创建工作中起好模范 4 带头和表率作用~为创三甲医院作出贡献。 五、工作步骤 ,一,学习动员阶段,2012年2月1日—2月底, 1.组织全院干部、职工认真学习~深刻领会《评审标准》的精神实质、目的要求~结合工作实际~对照《评审标准》~切实做好本职工作。 2.再次召开全院职工动员大会深入动员部署~制订印发“创三甲实施方案”~布置各阶段工作和有关要求。 3.对《评审标准》进行责任分工~将所有评审项目逐项分解落实到分管领导、责任科室、责任人~并与各科室签订创建目标任务责任书。 4.医院组织职工进行《评审标准》培训~并适时组织相关人员赴上级医院取经。 5.各专业组、职能部门、科室按照医院实施方案、阶段工作安排和要求~结合科室实际情况~制定创建工作计划、月工作安排与落实措施~召开会议~做好宣传发动~组织科内职工进一步学习《评审标准》及医院实施方案~提高认识~深刻领会~增强信心。 6.创建领导小组向市卫生局汇报创建三甲医院的进展情况~获得支持和帮助。 7.党政办要根据医院阶段性工作重点~利用网站、宣传栏、院报、简报等各种形式广泛宣传~营造创建氛围。 ,二,自查准备阶段,2012年3月1日,2012年4月底, 5 该阶段是创建三甲工作的重点阶段~是全面提高、弥补差距的重要阶段。 1.各职能科室要按照《评审标准》~结合医院具体情况~加大管理力度~按照职能抓好、落实好具体创建工作~做到每周有工作重点~每周检查考核。 2.医院管理委员会、各级质量管理组织要充分履行职责~严格开展质量管理活动。 3.各科室要认真组织实施创建工作计划~对照《评审标准》~逐条落实~责任到人。并逐项分析~查找存在问~认真落实实施计划与具体措施,保证达标~对差距较大的项目~要有相应的达标措施。 4.各科室在工作过程中,要认真查找分析,需要医院统一解决的问题或项目~要列出问题或项目的名称及解决的意见建议~由分管职能部门汇总报创建办。 5.各专业工作组认真按照评审标准与评价细则有计划、有步骤全面落实各项工作。 6.各职能部门、各科室应按《评审标准》要求~进一步规范、完善各类资料~并有详实的原始材料作支撑~作好创建汇报材料的准备。 ,三,自评整改阶段,2012年5月1日,评审前, 1、各部门、各科室按达标工作的实施进度~有计划的多次组织自查~不断地查漏补缺~通过努力能得到的分就坚决不丢。 2、医院统一组织~模拟省评委评审方式~分五个专业组进行一次全院性达标自查~对医院达标工作进行全面考评验收。 6 3、召开自评总结大会~通报预评审情况。创建领导小组、各专业组和各科室对预评审结果进行分析~对存在问题制定切实可行的整改方案进行整改~责任到人。 4、创建办公室督促各专业工作组规范收集、整理全套达标自查资料~汇总后报医院创建领导小组审阅~并向省评审委员会办公室递交评审申请书及相关材料。 ,四,迎检评审阶段,具体时间由省卫生厅通知, 1(根据自查评分情况~填写好相关材料报省卫生厅等级医院评审委员会, 2、安排好联络人员和接待人员。各部门及科室完成评审接待及相关准备工作, 3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术~迎接省卫生厅评审委员会的领导和专家的考核评审。 五、工作要求 ,一,统一思想~提高认识。创建“三甲”医院是全面加强医院管理,提高医疗技术水平和医疗服务质量的有效举措~对全面提升医院档次及整体实力和对医院的长远发展有着重大而深远的意义。因此~全院各科室必须高度重视,在思想上及行动上要与医院保持高度一致~将创建工作列为最重要的工作来抓。 ,二,加强领导~精心部署。医院将创建三甲医院工作纳入综合目标管理~加大考核奖惩力度~坚持医院—职能科室—科室的三级考核管理。各职能科室要根据创建工作计划和月工作安排~加大管理力度~及时进行布置、落实、指导~每周有督查考 7 核。 ,三,严格管理~持续改进。各科室要在前几年工作的基础上~继续抓实抓好医疗质量、医疗安全和法律法规执行~持续改进工作中的不足。通过创建“三甲”医院~按照新标准~理顺并规范各科室工作~形成常态~促进医院各方面工作的可持续发展。 ,四,明确责任~有效落实。创建工作坚持“谁主管~谁负责”的工作责任制~科室主任、护士长是创建工作的第一责任人~各级干部要在创建工作中切实履行好职责~真抓实干~保证政令畅通和工作落实。 ,五,齐心协力~全员行动。创建工作工作量大~涉及到医院的方方面面~需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成~全体职工要认真践行医院宗旨~发扬医院精神~立足本职~加强自律~从我做起~从细节做起~认真学习新标准~找出差距~用实际行动弥补差距~做细、做实、做好各项工作。 附件:绍兴市第六人民医院传染病专科医院等级评审指标责 任分解 主题词:医院 三甲 创建方案 通知 抄送:市卫生局 绍兴市第六人民医院办公室 2012年2月6日印发 (共印40份) 8 附件: 绍兴市第六人民医院传染病 专科医院等级评审指标责任分解 一类指标(否决指标) 评审内容 否决标准 责任科室 (1)违反《医疗机构管理条例》,评审期内未按时校验,或有暂医务科 缓校验,或未按核准的诊疗科目执业 (2)违反《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》,使用非人事科 卫生技术人员从事诊疗活动 (3)违反《中华人民共和国献血法》,私自组织血源、采集血检验科 液、单采血浆 1.依法执业 (4)违反《中华人民共和国传染病防治法》,造成传染病传播、院感科 流行或其它严重后果 (5)违反《中华人民共和国母婴保健法》,未取得《母婴保健医务科 技术服务执业许可证》开展相关的母婴保健技术 (6)违反《中华人民共和国药品管理法》,违规采购或使用假药剂科 冒伪劣药品 2.医疗安全 (7)评审期内发生定性为完全责任的一级医疗事故 医务科 (8)违规发布虚假医疗广告 医务科 (9)提供虚假统计数据和申报材料 医务科 3.诚信执业 (10)伪造、篡改或者销毁病历资料造成不良影响 医务科 (11)就诊病人综合满意度,85% 党政办 4.行风建设 (12)评审期内发生严重职务犯罪或严重违纪事件 党政办 医院在评审期内发生下列事件之一: 党政办 5.重大事件 (13)因管理原因直接造成重大事件 党政办 (14)其它原因造成重大事件隐瞒不报 党政办 6.指令性任务 (15)未及时完成卫生行政部门下达的指令性/公益性任务 医务科 二类指标(准入指标) 一.综合管理 (一)规模与资源 编号 评审内容 责任科室 1 医院核定床位数 医务科 2 主要专科床位数 医务科 3 ICU床位数 医务科 4 卫技人员配备 人事科 9 5 重要部门护理人员配备 护理部 6 主要临床科室卫技人员专业技术职务配备 医务科 7 主要医技科室卫技人员专业技术职务配备 人事科 8 卫技人员学位数 科教科 9 主要职能科室 人事科 10 主要临床科室 医务科 11 主要医技科室 医务科 (二)功能与任务 编号 评审内容 责任科室 12 承担援外、对口支援等医疗工作 医务科 13 传染病报告 院感科 14 感染性疾病管理 院感科 15 公共卫生任务 院感科 16 健康教育 科教科 17 慢病随访与康复管理 护理部 18 紧急救援任务 医务科 19 院际会诊 医务科 20 扶贫助困 财务科 21 环境保护 院感、设备科 (三)能力与效率 编号 评审内容 责任科室 22 年门急诊人次 信息科 23 年出院人次 信息科 24 手术类别 医务科 25 平均住院日 考核办 26 出院者平均医药费用 考核办 27 每门急诊人次平均收费水平 考核办 28 药品收入占业务收入比例 考核办 29 百元卫生材料消耗 财务科 30 管理费用支出比例 财务科 31 国家、省、市级学(协)会分支机构主委数 医务科 (四)科研与教学 编号 评审内容 责任科室 32 科研立项数 科教科 33 科技奖励数 科教科 34 重点学科、重点实验室数 科教科 35 教学与进修 科教科 36 住院医师规范化培训 科教科 37 继续教育 科教科 10 (五)行政管理 编号 评审内容 责任科室 38 管理与决策 党政办 39 医院发展规划与计划 党政办 40 执业准入管理 人事科 41 院务公开 党政办 42 特需服务 考核办 43 防范与减少职业暴露 院感科 44 职业化培训 人事科 45 人力资源管理 人事科 46 财务管理 财务科 47 信息管理 信息科 48 廉政建设 监察室 49 患者满意度 信息科 50 职工满意度 党政办 51 平安医院、绿色医院创建 党政办 (1)定期出刊院报(院讯、院刊) 党政办 (2)建立医院门户网站,且信息标准符合卫 生厅相关文件要求,及时维护、更新医院门信息科 52 医院文化建设 户网站 (3)注重精神文明建设,开展志愿者服务等党政办 社会公益事业 53 药械管理 药剂科 (六)改革与创新 编号 评审内容 责任科室 54 电子病历实施 信息科 55 临床路径管理 医务科 56 单病种管理 医务科 57 预约诊疗 信息科 二、质量安全 (一)综合质量 编号 评审内容 责任科室 58 甲级病历率 59 医疗技术准入 医务科 60 入出院诊断符合率 11 61 手术前后诊断符合率 62 急危重症抢救成功率 63 临床主要诊断与病理诊断符合率 64 重大医疗过失行为与医疗事故 65 医疗事故与投诉处置 (二)护理质量 编号 评审内容 责任科室 护理合格率 66 护理部 优质护理服务示范病房 67 (三)院感质量 编号 评审内容 责任科室 无菌手术切口甲级愈合率 68 院感科 无菌手术切口感染率 69 (四)放射质量 编号 评审内容 责任科室 图像质量评价 70 放射科 71 诊断质量评价 (五)临床检验质量 编号 评审内容 责任科室 72 实验室资质 检验科 开展项目 73 (六)药事质量 编号 评审内容 责任科室 抗菌药物占药品消耗比例 74 药剂科 处方合格率 75 (七)病理质量 编号 评审内容 责任科室 76 检测技术 病理科 77 病理科专业人员配备 (八)麻醉质量 编号 评审内容 责任科室 麻醉安全 78 麻醉科 79 麻醉操作 (九)输血质量 编号 评审内容 责任科室 12 80 成份输血 输血科 (十)设备管理 编号 评审内容 责任科室 81 设备准入 设备科 82 设备质量保证 三、技术水平(略)——责任科室:-----医务科 三类指标(评价指标) 一、医院服务管理 (一)预约诊疗服务 编号 评审内容 责任科室 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务 1 信息科 制定预约诊疗工作制度和规范,有可操作流程 2 信息科/门诊 规范医务人员出诊管理,减少失约率 3 信息科 4 与基层医疗机构建立预约转诊服务 医务科 (二)优化门诊流程 编号 评审内容 责任科室 优化门诊布局结构和流程 5 门诊部 公开出诊信息,提供咨询服务 6 门诊部 根据门诊患者流量,合理调配医疗资源 7 门诊部 8 便民服务 门诊部 (三)完善急诊服务 编号 评审内容 责任科室 合理配置急诊人力资源,保证抢救能力 9 门诊部 加强急诊分诊,及时救治急危重症患者 10 门诊部 落实首诊负责制,建立急诊、急救转接服务制度 11 门诊部 实施检查、检验优先 12 门诊部 建立重点病种的急诊服务流程与规范, “绿色通道”畅通 13 门诊部 (四)改进住院流程 编号 评审内容 责任科室 14 完善出入院服务流程 门诊部 13 15 提供出入院手续个性化服务 门诊部 16 加强转诊、转科患者交接,提供连续医疗服务 门诊部 17 加强出院患者健康教育和随访预约管理 门诊部 (五)医保服务管理 编号 评审内容 责任科室 18 有医疗保险,严格收费服务管理 医保办 19 公开医疗价格收费标准,公示医疗保险支付项目 医保办 20 保障各类参加医疗保险人员的权益 医保办 (六)维护患者权益 编号 评审内容 责任科室 21 履行告知义务,尊重患者选择权 医务科 22 对医护人员进行知情同意和告知方面的培训 医务科 23 开展实验性临床医疗应严格遵守有关规定,并履行审核程序 医务科 24 保护患者的隐私权,尊重民族习惯和宗教信仰 医务科 (七)加强投诉管理 编号 评审内容 责任科室 党政办、医务25 明确投诉接待部门及处理流程 科 26 公布投诉管理部门、地点、接待时间及联系方式 党政办 27 建立投诉信息上报、处理、反馈机制,及时分析整改 党政办 28 建立健全投诉档案 党政办 二、患者安全目标 (一)严格执行查对制度 编号 评审内容 责任科室 29 对就诊患者施行唯一标识管理 护理部 在诊疗活动中,严格执行查对制度,核对患者身份 30 护理部 31 健全病人转接登记制度,完善关键流程 护理部 32 使用“腕带”作为识别患者身份的标识 护理部 (二)严格执行医嘱 编号 评审内容 责任科室 33 在常规诊疗活动中,应以书面方式下达医嘱 护理部 34 规范执行特殊情况下的口头医嘱 护理部 (三)严格执行手术安全核查 编号 评审内容 责任科室 14 35 手术患者、手术部位的标识 医务科护理部 医务科、麻醉36 择期手术术前管理及评估 科、手术室 37 有手术安全核查、风险评估制度及可执行的工作流程 护理部 (四)严格执行手卫生规定 编号 评审内容 责任科室 38 制定手卫生规范,配置有效、便捷设施 院感科 39 “六步法”洗手的宣教与实施 院感科 (五)规范特殊药物的管理 编号 评审内容 责任科室 40 特殊药品的使用与管理 药剂科 在执行处方或用药医嘱时,严格核对程序,并由执行者签名确41 药剂科 认 (六)临床“危急值”管理 编号 评审内容 责任科室 42 建立并实施“危急值”管理制度 医务科 43 “危急值”报告管理 医务科 44 “危急值”接获管理 医务科 (七)患者意外事件防范管理 编号 评审内容 责任科室 45 跌倒、坠床及其他意外事件的预防管理 护理部 46 跌倒、坠床及其他意外事件的报告与处理 护理部 (八)患者压疮防范管理 编号 评审内容 责任科室 47 压疮的防范措施 护理部 48 压疮的报告与处理 护理部 (九)医疗安全(不良)事件报告管理 编号 评审内容 责任科室 49 建立医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的主动报告制度 医务科 对报告的医疗安全(不良)事件与隐患缺陷有针对性的持续改50 医务科 进 (十)鼓励患者参与医疗安全 编号 评审内容 责任科室 51 制定患者及家属参与医疗安全管理的措施 医务、护理部 52 鼓励患者主动参与医疗安全活动 医务、护理部 15 三、医疗质量管理与持续改进 (一)医疗质量管理组织 编号 评审内容 责任科室 53 建立院科两级质量管理组织 医务科 54 各级质量管理组织职责明确 医务科 (二)医疗质量管理与持续改进 编号 评审内容 责任科室 55 制定医疗质量管理与持续改进方案 医务科 56 建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南 医务科 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”,强化“基础理论、基57 医务科 本知识、基本技能”培训与考核 58 建立医疗风险防范、控制和追溯机制 医务科 59 全员医疗质量和安全的教育与培训 医务科 60 应用医疗质量管理方法与工具,开展持续质量改进活动 医务科 61 建立医疗质量管理信息分析制度 医务科 (三)医疗技术管理 编号 评审内容 责任科室 62 建立并执行医疗技术管理制度 医务科 63 医疗技术项目准入管理 医务科 64 医疗技术人员准入管理 医务科 65 医疗技术风险管理 医务科 66 新技术新项目管理 医务科 (四)临床路径管理与持续改进 编号 评审内容 责任科室 67 医院有组织地开展临床路径工作,标准化临床过程 医务科 68 医院以常见病、多发病为重点,制定临床路径 医务科 69 相关人员受到路径实施培训 医务科 运用信息系统监控路径实施情况,分析实施效果与存在问题和70 医务科 变异,完善路径 (五)单病种质量管理与持续改进 编号 评审内容 责任科室 71 建立单病种质量管理组织体系,明确职责,建立部门协调机制 医务科 72 制定单病种管理执行文本,对参与人员实施培训 医务科 73 定期对质量监控指标进行分析与评价,及时上报质量指标信息 医务科 (六)门诊管理与持续改进 16 编号 评审内容 责任科室 74 门诊部 门诊布局合理,具有良好服务环境和就诊的流程 75 落实门、急诊预检分诊及传染病报告制度 门诊部 合理配置门诊的专业技术人员,落实专科门诊、专家门诊医师76 门诊部 资格准入的制度 77 门诊管理核心制度的建立和实施 门诊部 78 质量管理和医疗安全 门诊部 (七)急诊管理与持续改进 编号 评审内容 责任科室 79 急诊科布局、设备设施、人员配置合理 门诊部 80 明确急诊抢救、服务工作流程 门诊部 急救仪器装备、药品配置达到标准,医护人员能够熟练正确使81 门诊部 用 (八)住院诊疗管理与持续改进 编号 评审内容 责任科室 88 实行手术医师资格准入和手术分级授权管理。 医务科 89 为手术患者制定适宜的手术方案 医务科 90 对患者、家属进行术前谈话,签署知情同意书 医务科 91 执行重大疑难手术报告审批程序 医务科 规范围手术期抗菌药物的预防性使用,制定患者手术后诊疗计92 医务科 划 建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控93 医务科 制体系 医务科、麻醉、94 手术安全的监测与报告 手术室 (十)麻醉与镇痛治疗管理与持续改进 编号 评审内容 责任科室 95 实行麻醉医师资格审查与分级管理制度 麻醉科 96 制度健全,实施麻醉与镇痛前后病情评估 麻醉科 97 麻醉与镇痛操作必须全程记录 麻醉科 麻醉后复苏管理措施到位,实施规范的全程监测,记录麻醉后98 麻醉科 患者的恢复状态 99 建立并执行麻醉质量管理制度,开展质量评价与持续改进 麻醉科 (十一)重症医学专业管理与持续改进 编号 评审内容 责任科室 100 重症医学专业的病房设置 ICU 101 合理配置人力资源、落实ICU的人员准入制度 ICU 102 医护人员基本技能要求 ICU 17 有重症患者的转入转出标准,落实重症患者的病情严重程度评103 ICU 估制度 104 基本设备与药品配置与使用符合要求 ICU 105 医疗质量和医疗安全管理 ICU (十二)传染病管理与持续改进 编号 评审内容 责任科室 106 传染病科的设置及相关法律法规、规章制度知识的培训与实施 院感科 有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作,并按照规定报告;107 院感科 具备网络直报条件的医院按照规定进行网络直报 108 传染病患者入出院管理 医务科 109 传染病知识的培训及技术准入 医务科 110 加强传染病质量监控管理与定期评价,促进持续改进 医务科 (十三)药事和药物使用管理与持续改进 编号 评审内容 责任科室 111 医院药事管理工作和药剂科设置及人员配备符合规定 药剂科 112 建立临床药师制,开展临床药学工作 药剂科 113 医院有合理的药品遴选制度,有效控制药品质量 药剂科 114 药品采购、调剂和制剂配制符合相关规定 药剂科 药房设施和工作流程合理,管理规范。药房和护士站正确、安115 药剂科 全地贮存药品 有规章制度和程序对开具处方、用药医嘱与抄录、审核处方、116 药剂科 调配进行规范 建立临床用药监测系统,评估用药效果与安全性,报告严重药117 药剂科 物不良反应 按照《抗菌药物临床应用指导原则》及临床诊疗指南,合理使118 药剂科 用药品,并有可行的监督机制,促进合理用药 (十四)临床检验质量管理与持续改进 编号 评审内容 责任科室 119 检验项目满足临床需求 检验科 120 实验室安全管理 检验科 121 人员培训与资质要求 检验科 122 检验报告质量管理 检验科 123 标本管理 检验科 124 质量管理与持续改进 检验科 125 实验室信息管理 检验科 (十五)病理质量管理与持续改进 18 编号 评审内容 责任科室 病理科设置、布局、设备、设施符合《病理科建设与管理指南126 病理科 (试行)》的要求,服务项目满足临床诊疗需要 从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与127 病理科 管理指南(试行)》要求,诊断与制片质量符合相关规定 有医院感染控制与环境安全管理流程与措施,环境保护及人员128 病理科 职业安全防护符合规定 129 标本交接验收及保存 病理科 130 及时提供规范的病理诊断报告,有严格审核制度 病理科 131 室内及室间质控 病理科 (十六)医学影像质量管理与持续改进 编号 评审内容 责任科室 132 服务项目满足临床诊疗需要,提供 24 小时急诊影像服务 放射科 133 人员准入符合要求,各级人员职责明确 放射科 134 执行技术操作规范,实行质量控制,定期进行图像质量评价 放射科 及时提供规范的医学影像诊断报告,严格审核制度,有疑难病135 放射科 例分析与读片制度 136 加强放射医疗安全管理 放射科 137 加强辐射安全管理 放射科 138 落实全面质量管理与改进制度,按规定开展质量控制并有记录 放射科 (十七)超声质量管理与持续改进 编号 评审内容 责任科室 139 服务项目满足临床诊疗需要 超声科 140 执行技术操作规范,实行质量控制,定期进行图像质量评价 超声科 141 加强超声医疗安全管理 超声科 142 落实全面质量管理与改进制度,按规定开展质量控制并有记录 超声科 (十八)输血质量管理与持续改进 编号 评审内容 责任科室 143 输血管理机构设施设备配置符合要求,人员结构合理 输血科 144 制订合理的用血计划,确保抢救和急诊用血且保证合理用血 输血科 145 严格执行输血技术操作规范,输血质量全程监控 输血科 146 输血治疗的知情告知与记录 输血科 147 履行用血报批手续;做好血液入库、贮存、发放和运输管理 输血科 148 开展室内质控,参加室间评价 输血科 (十九)医院感染管理与持续改进 编号 评审内容 责任科室 149 设立医院感染管理部门,健全管理制度 院感科 150 开展医院感染防控知识的培训与教育 院感科 151 监测重点环节、重点人群与高危险因素,并进行反馈与改进 院感科 152 规范多重耐药菌(MDR)医院感染管理 院感科 19 153 应用感染管理的信息与指标来指导临床合理使用抗菌药物 院感科 154 加强重点部门、重点科室的管理 院感科 (二十)介入诊疗质量管理与持续改进 编号 评审内容 责任科室 155 医疗专业设置、设备及人员配备、设施符合要求 放射科 执行卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范,依法取得相156 放射科 应诊疗科目、设备及人员的执业资质 157 介入诊疗器材的规范使用 放射科 158 介入诊疗质量与安全 放射科 (二十一)血液透析质量管理与持续改进(缺) (二十二)临床营养质量管理与持续改进 编号 评审内容 责任科室 165 营养科具备与其功能和任务相适应的人员、场所、设施 营养室 166 制定并执行临床营养工作管理制度及住院患者膳食常规 营养室 为住院患者提供膳食营养,实施营养评价、营养会诊和营养指167 营养室 导 (二十三)病案(历)质量管理与持续改进 编号 评审内容 责任科室 168 病历质量管理组织与制度 医务科 169 规范门、急诊病历书写、保管与质量控制 医务科 170 规范住院病历书写与质量控制 医务科 171 电子病历应用规范 医务科 172-191 病历书写质量 医务科 四、护理管理与质量持续改进 (一)护理管理组织 编号 评审内容 责任科室 192 护理管理组织体系健全 193 护理工作制度、、护理常规、操作规程完善 护理部 194 实行护理目标管理责任制 (二)护理人力资源管理 编号 评审内容 责任科室 20 195 有明确的护士管理规定和岗位培训计划 护理部 196 护理单元护士配置合理,有紧急状态下护理人力资源调整预案 (三)临床护理管理 编号 评审内容 责任科室 197 根据分级护理的原则和要求,实施护理措施 198 有危重患者护理常规,实施安全的护理操作,记录规范 199 遵医嘱为患者提供用药和输血治疗服务 护理部 200 保障仪器、设备和抢救物品的有效使用 201 提供心理和健康指导 (四)护理质量与安全管理 编号 评审内容 责任科室 202 有护理质量(安全)管理组织,职责明确 203 有护理质量控制的流程,有可追溯机制 有护理质量标准的效果评价,能够使用质量管理工具开展护理204 质量管理工作 护理部 205 规范重点护理环节 206 有护理技术操作常见并发症和不良事件的预防及处理规范 建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度,落实病历书写规范 207 (五)特殊护理单元质量管理与监测 编号 评审内容 责任科室 手术室护理质量管理与监测 208 消毒供应中心护理质量管理与监测 209 新生儿室护理质量管理与监测 210 211 介入诊疗室护理质量管理与监测 护理部 212 重症监护室护理质量管理与监测 血液透析室护理质量管理与监测 213 急诊科(室)护理质量管理与监测 214 五、综合管理 (一)应急管理 编号 评审内容 责任科室 215 加强组织管理,提高应急指挥能力 党政办 216 制定突发公共事件与院内应急预案的应急预案 党政办 217 开展应急培训和演练,提高整体应急能力 党政办 218 及时、有效处置应急事件 党政办 219 建立医院应急管理的评估与持续改进机制 党政办 (二)医学科研与教育培训管理 编号 评审内容 责任科室 220 科教科 规章制度 21 221 科教科 项目成果 222 科教科 条件建设 223 科教科 教学管理 224 科教科 住院医师规范化培训 (三)信息与网络管理 编号 评审内容 责任科室 225 数据标准符合规定 信息科 226 建立信息化建设组织机构,健全管理制度 信息科 227 信息系统运行顺畅,为医院管理决策及临床提供技术支持 信息科 院内信息共享 228 信息科 院外信息交互 229 信息科 230 网络信息安全与突发事件响应机制 信息科 (四)病案、统计、图书与档案管理 编号 评审内容 责任科室 231 合理设置病案统计室 医务科 232 病案管理 医务科 233 医院卫生统计 医务科 234 完善图书馆(室)管理 医务科 235 完善综合档案管理 医务科 (五)财务与价格管理 编号 评审内容 责任科室 执行国家相关法律法规及制度,建立规范的医院经济活动决策236 财务科 机制和程序 237 财务会计管理体系健全,经济核算规范 财务科 238 加强资产管理,实行成本核算 财务科 严格执行医疗服务和药品价格有关政策 239 价格管理科 建立与完善医院内部审计体系 240 财务科 认真编制并严格执行预算,加强预算管理和监督 241 财务科 建立科学合理的内部收入分配机制 242 财务科 (六)后勤保障管理 编号 评审内容 责任科室 后勤保障管理部门制度完善、人员配置合理、岗位职责明确 243 总务科 水、电、气供应等后勤保障满足医院运行需要 244 设备科 物资供应满足医院需要 245 总务科 提供餐饮服务,保障饮食卫生安全 246 总务科 感染科、总务医疗废物管理制度健全,污水处理、辐射防护等符合环保要求 247 科 消防、安全保卫工作组织健全,制度完善,人员、设备、设施248 总务科 满足要求 特种设备的安全管理 249 22 医院达到“美化、硬化、绿化”的环境标准 250 总务科 医院建筑与功能任务相适应、布局合理、流程科学、环保节能、251 总务科 运行安全经济 (七)医学装备管理 编号 评审内容 责任科室 医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规范的要求 252 设备科 建立医学装备管理保障体系,落实保障机制 253 设备科 规范医学装备采购 254 设备科 加强临床准入与评价管理 255 设备科 规范医疗器械使用操作规程,开展临床使用安全质量控制与风256 设备科 险评估,完善监督机制 加强人员培训与考核 257 设备科 医学装备使用环境符合安全要求 258 设备科 23
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