提高对维生素B12缺乏性神经病变的认识

提高对维生素B12缺乏性神经病变的认识 提高对维生素B12缺乏性神经病变的认识 .TI不陡吕卜./ChinaHealthCareNutrition 提高对维生素B12缺乏性神经病变的认识 高天英 【中图分类号】R74【文献标识码】A【文章编号】10047484(2010)05—020602 维生素B12缺乏在临床上颇为常见,其发生率随年龄增长而增 加.据统计在发达国家社区老年人维生素B12缺乏的患病率为l20 ‰,而住院老人患病率则高达300%0,400%o.维生素B12缺乏在早期 常因症状轻微而被忽视,其实,维生素B12缺乏除了可引起巨幼红细胞 贫血外,还可导致诸多神经精神症状,影响患者的正常生活和工作,甚 或致残;如能及时诊断,及早给予补充维生素B12治疗,则可阻止病情 甚或逆转病情.预计随着社会老龄化程度的日趋严重,维生素 进展, Bl2缺乏者将会愈来愈多.因此,对维生素Bl2缺乏的诊治研究具有 重要的现实意义,应引起足够的重视. 1维生素B12的吸收过程 维生素B12是化学结构最为复杂的维生素,人体自身不能合成,故 其来源完全依靠食物(主要是动物蛋白)供应.维生素B12摄入后通 过一系列复杂的过程被吸收:食物蛋白进入胃内,在酸性环境中被解离 而释出维生素B12;后者游离后与壁细胞及涎细胞所分泌的R蛋白结 合,形成维生素B12R蛋白复合物进入小肠上段.在小肠碱性环境 使维生素Bl2游离,并与壁细胞分泌的内冈 中,该复合物被胰酶溶解, 子(IF)结合.维生素B12IF复合物运行至回肠末端后,与黏膜上皮 细胞的受体(cubilin)结合,使维生素Bl2游离而被吸收入液.尚有 极少部分(约1%)游离维生素B12的吸收并不依赖于内因予,而是在小 肠通过弥散作用进入血液循环.维生素B12进入血循环后与其转运 体运钴胺蛋白(TC)I,II和?结合,通过门脉循环被转运到肝脏和全 身其他组织.其中TC1I数量微少(约占10%),但转运作用最强.嗣 后,维生素B12TC复合物通过细胞表面TC受体介导的内吞作用 被摄取;随之溶酶体酶类降解TC,使维生素B12游离. 2引起维生素B12缺乏的因素 维生素B12吸收过程中任何环节发生障碍均可引起维生素B12缺 乏,大致上有以下诸原因. 2.1食物中维生素B12不足 成人维生素B12的日需求量约为2,5g,而通常每日能从食物 中摄取维生素B125,l5g,因而完全能满足需要.此外,体内维生 素Bl2的储藏量很大,尤其肝脏,其储备高达2,5mg.因此,既往健 康者即使饮食中维生素B12完全缺如,要5,10年后才会出现维生素 B12缺乏;而严重吸收不良者,在维生素Bl2供应良好的情况下,要经 过2,5年才会罹患维生素B12缺乏.因此,临床上因营养不良所致 维生素B12缺乏者甚少,即使在老年人群也不足5%;通常仅见于长期 素食,并伴有吸收不良(如酗酒)者.因此,营养不良并非维生素B12 缺乏的主要原因. 2.2恶性贫血 恶性贫血是维生素B12缺乏的经典原因,占老年人维生素B12缺 乏的l0%,20%.该病是一种自身免疫性疾病,主要由细胞免疫介 导,造成胃黏膜,尤其胃底黏膜破坏,导致IF缺乏而致病;患者体内并 存在壁细胞抗体和IF抗体,分别使H+/K+ATP酶的和p亚基与IF 功能障碍.恶性贫血壁细胞抗体的检测敏感性高达85%,9O%,但 特异性为50%;而IF抗体尽管敏感性仅为50%,特异性却高达98%, 因此检测阳性是可靠的诊断指标.此外,患者并有反馈性胃泌素增 多,其检测敏感性>80%,而特异性<50%. 恶性贫血常与其他自身免疫性疾病共存,如甲状腺功能减退, Addison病和干燥综合征等,肿瘤(如胃癌和淋巴瘤)的发生率也增高. 因此,对恶性贫血患者应定期(每3,5年)进行内镜检查,并进行多处活 检,以及早发现恶性肿瘤. 2.3遗传性维生素B12代谢障碍 某些遗传病或因体内缺乏运钻胺蛋白?,使维生素B12吸收障碍, 或因细胞内缺乏维生素B12代谢必需的酶,引起维生素B12缺乏.这 些疾病通常见于新生儿,而老年人则少见. 2.4其他原因 麻醉剂氧化亚氮可氧化维生素B12使之减少,并引起蛋氨酸合酶 一 2O6一 失活.常规手术冈吸入氧化亚氮最少H.为时短暂,一般不引起维生素 B12缺乏症状;但长期接触或短时人量吸入则可导致严重的神经症 状.此外,维生素B12储备量低者术后发生神经功能症状的几率明显 增高. 3维生素B12缺乏引起神经功能障碍的机制 维生素B12缺乏通过多种机制损害神经功能.首先,维生素Bl2 在体内介导两种乖要的酶促反应,一是甲基丙二酰CoA转化为琥珀酰 CoA,另一为Hcy转化为蛋氨酸.在后一反应中,甲钴胺作为蛋氨酸 合酶的辅冈子,将5甲基四氢I1{J酸的甲基转给Hcy使形成蛋氨酸. 腺苷基化的蛋氨酸(S腺苷蛋氨酸,SAM)作为甲基的供体,参与诸多 重要物质的甲基化过程,包括DNA,RNA,蛋白质,髓磷脂和诸 多神经递质等.一旦体内维生素Bl2缺乏,则SAM生成受阻,导致 严重的代谢障碍,引起神经髓鞘形成障碍和脱失等神经病变.其次, 因转化受阻而积聚的HCY通过刺激N甲基D天(门)冬氨酸 (NMDA)受体和激活凋亡相关蛋白Bax和i953等机制产生细胞毒性作 用,损害神经功能.第三,蛋氨酸合成障碍使甲基四氢叶酸不能转化 为四氢叶酸,从而导致亚甲基四氢叶酸生成减少.后者是RNA前体 脱氧尿苷酸(duMP)转化为DNA前体脱氧胸苷酸(dTMP)的重 要辅因子,其减少造成DNA合成受阻,使神经功能障碍,以上即所谓 的"I1f'酸陷阱"假说.最后,维生素Bl2缺乏使s腺苷同型半胱 氨酸(SAH)不易转化而积聚,后者是多种甲基转移酶的强力抑制剂,其 数量减少势必导致甲基化过程受阻,影响神经细胞的正常代谢. 4维生素B12缺乏性神经病变的临床表现 维生素B12缺乏常引起神经功能障碍,其表现繁杂,轻重不一,且 40%的病例缺乏贫血等"经典"症状.神经病变涉及面颇为广泛, 包括:(1)中枢神经系统,如痴呆,帕金森综合征及脑血管病等;(2)精 神症状,如抑郁,精神分裂症样症状和躁狂(巨幼红细胞躁狂症);(3) 脊髓,如亚急性脊髓联合变性,共济失调及痉挛步态;(4)周围神经系 统,如感觉性多神经病,感觉运动性多神经病,脑神经病(以视神 经和嗅神经居多),以及自主神经病(主要影响排尿,排便功能),(5)脊 髓病合并神经病.可见,维生素B12缺乏的症状几乎涵盖所有的神经 功能,而远非局限于经典的亚急性脊髓联合变性. 应注意的是,约有1/3的叶酸缺乏者可出现维生素B12缺乏的表 象,并伴有tHcy增高.因而,对维生素B12水平降低或tHcy增高患 者,应及时检i!Jl1J叶酸水平.此外,肾功能障碍和维生素B6缺乏也可继 发tHcy增高.基于以上,Andres等将维生素B12缺乏的诊断扩 展为:在排除肾功能不全及叶酸或维生素B6缺乏的基础上,血清维生 素Bl2水平<150pmol/L,而且血清MMA水平>400nmol/L,或tHcy 水平>l3mol/L,即可诊断为维生素Bl2缺乏. 5对亚临床维生素B12缺乏的诊断 亚临床维生素B12缺乏是指血清中维生素Bl2水平降低,但无贫 血或神经系统症状体征者.近些年来,国际上对于亚临床维生素B12 缺乏日益重视,认识到老年人维生素Bl2水平降低大多并非生理性老 化所致,而提示机体处于亚临床维生素Bl2缺乏状态.维生素B12水 平降低常伴有MMA和tHcy水平增高,表明有细胞水平的维生素B12 代谢异常.但即使如此,仍有许多问题有待解决.例如,尽管已知亚 临床维生素B12缺乏广泛存在,但因其临床上无症状,故对其自然病程 的了解很肤浅;尽管可能所有有临床症状的维生素Bl2缺乏患者以往 必然会有亚临床缺乏阶段,但对亚临床缺乏患者而言,其病情除了持续 进展外,有无波动甚或逆转的可能却仍未被阐明. 为了检出亚临床维生素B12缺乏而对庞大的人群进行血液维生素 Bl2普查无疑需花费大量的人力和财力;然而,对不少这些患者通过治 疗却有可能防止出现严重症状,如何权衡利弊确实令人难以决断..何 况,仅仅根据血清维生素B12水平降低来诊断亚临床维生素B12缺乏 也不尽合理.由于血清维生素B12水平降低与细胞水平的维生素 B12缺乏并非完全吻合,因而仅根据m清维生素B12水平不低并不能 ChinaHealthCareNutrition\'7-巳I717匕占『,. 全直肠系膜切除治疗中低位直肠癌82例临床 棘国旗 【中图分类号】R249【文献标识码】A【文章编号】1004一]484(2010)050207—0 随着直肠癌保肛手术的盛行,复发率有上升的趋势.如何保 肛手术操作,是当今研究的热点.我院自20082009行全直肠系膜切 除(TME)治疗中低位直肠癌82例,与20042005治愈性切除(PME)l78 例对比,报告如下: 对象和 1对象 . (1)病例选择2004,2009中低位直肠癌260例 (2)分成两组:TME组82例. (3)PME组l78例.两组病人的临J未资料,肿瘤部位,Dukes 分期;病理类型等均无显着差别. (4)人选条件:?术前经病理证突距缘510cm的中低位直肠癌; ?DukesA,B,C期;?无其它疾病及手术史;?人院前未行化疗及 放疗;?辅助检查提示无远处转移. 2方法 TME组:是在直视下沿着光滑柔软的直肠系膜表面用电刀或剪刀 作锐性解剖,用手指插入骶前间隙的疏松组织中作钝性分离,达到骨盆 筋膜脏蹙层结合处——直肠骶骨韧带,完格切除直肠系膜;肠管切除范 围一般达肿瘤下23cm,用管状吻合器行超低前吻合.IME组:直肠 系膜游离切除到备吻合肠管下lcm,达到直肠系膜游离边缘肉眼无瘤为 标准.两组其余手术过程均按常规根治标准进行.术前常规行肠道 准备,术后FM化疗,随访其并发病,复发率,计算其累计生存 率.统计学分析用SPSS统计软什,方法为t检验. 3结果 (1)中低位直肠癌全直肠系膜切除与治愈性切除复发率及并发症比 表2全直肠系膜切除与治愈性切除复发率比较 术式倒数埘辩复发(%)r球簖或性功能障弼 TME818477 PME1787l66 较,两组局部及远处转移率问差别非常着(见表1). (2)中低位直肠癌全直肠系膜切除与治愈性切除生存率比较,其2 年及5年累积生存率差别均具有统计学意义(见表2). 4讨论 中低位直肠癌保肛手术仍是一个热点与十分复杂的问题.由于 开展各种手术人路,直肠推进器的发明及吻合器的应用,使保肛手术 越来越多的被临J未医生所采用.但是手术治疗直肠癌的技术操作对 病人的结局十分重要,随着保肛手术的盛行,适应证的放宽,手术 操作的不规范,术后局部复发率有上升的趋势.近年来Hermanek等 报道,直肠癌复发率为30%,其中5O%发生在直肠系膜,15%发生在 吻合口,其余合并远隔转移,一般多在2年内局部复发,即使以后最 好的放,化疗,也均在五年内死亡. 2008,2009年我们参照Heald等提出的"全直肠系膜切除—— TME"手术,并经部分耻骨入路应用直肠推进器,对手术进行了改 进,取得了满意的效果.本组中低位直肠癌TME与PME复发率及 并发症比较,两组局部及远处转移率间差别非常显着,两级间2年及5 年累积生存率差别均具有统计学意义.我们的体会是严格控制保肛 手术适应证:?鉴于粘液癌和DukesC期癌旁移行粘膜范围较广,保 肛手术应慎重;?肿瘤下缘距齿状线3cm以上.?肿瘤应为高中分化 腺癌;?术者应具有熟练操作管状吻合器的能力. 总之,全直肠系膜切除(TME)治疗中低位直肠癌,对于保肛手术是 可行的.由丁我们的病例有限,经验尚不成熟,愿与同道们共同努力, 提高直肠癌的诊治水平. 参考文献 【1】刘恩卿.《肛门直肠外科学.辽宁出版社,2008,246. [2]聂广军.《中国肛肠病杂志》.辽宁出版社,2008,4期,87. 作者单位:锦州市中心医院1210.1 完全排除组织中维生素B12缺乏.近来已将检测维生素B12相关性 代谢产物MMA和tHcy水平作为评估维生素Bl2代谢障碍的重要指 标.然而,此两种代谢产物,尤其tHcy的影响因素颇多.除维生素 Bl2缺乏外,叶酸或维生素B6缺乏,肾功能障碍,甲状腺功能减退 以及血液标本处理不当等均可引起tHcy增高,冈而对结果的判断应慎 重.TCII水平降低是维生素Bl2缺乏的一个敏感指标,但该项检查 目前尚难以常规开展.脱氧鸟苷抑制试验或许是检测维生素B12缺 乏最敏感的方法,能提供细胞内DNA代谢异常的证据,即使维生素 B12水平不低者其结果仍可异常;补充维生素B12后则结果转为阴 性.应指出的是,有2O%,40%的老年人血清维生素B12水平低于 正常,但却无代谢障碍的证据,冈而严格来讲并不符合维生素Bl2缺 乏.因此,对亚临床维生素B12缺乏的诊断问题仍有待进一步深入探 讨. 6维生素B12缺乏的治疗 及早治疗维生素B12缺乏,可防止维生素B12缺乏性神经病变,但 迄今对亚临床维生素B12缺乏的治疗尚无定论,大致上有以下几种观 点:(1)对无明显临床症状的低维生素B12水平者不作任何处理,其优 点是免除了普遍治疗所需的耗资;(2)对所有维生素B12血浓度降低的 老年人均进行治疗,此方法能使不少人从中受益;(3)对所有老年人,无 论其维生素B12水平如何,均补充维生素B12,此方法可使部分人受益 而毋需维生素Bl2普查的花费,但对维生素Bl2水平正常者是否有弊 端尚不得而知. 总之,维生素Bl2缺乏是一种常见病,尤其好发于老年人.其致 病冈素众多,对神经系统的损害广泛,具有很大的危害性.对维生素 B12缺乏的诊断是一个颇为复杂细致的过程,临床t应增强警觉性,并 提高诊断水平,以及早发现患者及亚临床缺乏的人群,使之及时得到相 应的治疗,从而防止或减轻神经病变.此外,对维生素Bl2缺乏,尤其 对亚临床缺乏的诊治尚有许多问题有待进一步探讨. 作者单位: 黑龙江省七台河精煤集团公司医疗中心精神康复医院精神科154600 2O7,