医药费报销申请书

医药费报销申请书 医药费报销申请书 篇一: 广州市企业职工生育保险医疗费报销 广州市企业职工生育保险医疗费报销申请表 说明: 办理医疗费用报销时，须将此表与生育保险要求的其它材料一起报送医保经办机构申报， 所要求的资料列于申请表背面。 办理生育保险医疗费报销需携带资料 一、计划生育手术。 1、本报销申请表; 2、计划生育服务证原件和复印件，无此证的须提供单位或户口所在地街道计划生育工作机构证明原件和复印件;施行复通术者须提供区(县)级以上计划生育行政部门批准手术的证明原件和复印件; 3、医院诊断证明(包括手术名称)或门诊病历原件和复印件; 4、发票及医疗费用明细清单。 5、异地手术者须持审核过的《广州市职工生育保险异地计划生育手术申请表》; 二、在非选点医院急诊(包括已办《就医凭证》情况)。 1、本报销申请表; 2、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明; 3、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件; 4、单位报告(说明就诊原因)，已办《就医凭证》的还需提供原件(或复印件); 5、发票及医疗费用明细清单。 三、异地分娩(异地产检)。 1、本报销申请表; 2、审批通过的《生育保险选择定点医院申请表》，并按表要求由分娩医院填写医院 级别及盖章; 3、在广州市产前检查的须提供《就医凭证》; 4、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明; 5、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件; 6、发票及医疗费用明细清单。 四、产后并发症。 1、本报销申请表; 2、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明; 3、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件; 4、发票及医疗费用明细清单。 温馨提示: 属流动人口已婚育龄妇女，应当凭已向现居住地镇、街道计划生育工作机构办理申报备案后的计生证明材料; 篇二: 门诊医疗费用报销申请书(范本) 1. 【 使 门诊医疗费用报销申请书: 用 黑色 水 笔填 范本 写， 黄 色部 分 为必 填 】 篇三: 医药费报销申请书 医药费报销申请书 医药费报销申请书一: 医疗费报销 学校领导: 根据《高风中学教职工劳动报酬分配》及《高风中学教师、职员个人门诊医疗费用报销的》的有关规定，本人医疗费用已超出个人帐户，特向学校申请补助金，请校务会予以审核批示。具体情况为: 本人医保个人帐户为xx元，实际医疗费用为xx元，医疗费用已超出个人帐户xx元，超出部分补助金报销80%为xx元。 申请人(签名): xxx 申请时间: 20xx年x月x日 医药费报销申请书二: 医药费报销申请 (151字) xxx保险公司: 由于在校内打球，导致(......什么地方)受伤，被送往医院后共花费.....元钱。由于学校在(保险公司名字)贵保险公司投有学生保 险。本事故在保险公司赔付范围之类，现特向(保险公司名字)贵保险公司提出赔付，谢谢!! 此致! 再次感谢! 申请人: xx学校xx班xxx 申请时间: 20xx年x月x日 医药费报销申请书三: 住院医疗保险报销申请书 (96字) ****医保中心: 因本人***某种疾病需要住院，在***医院3天的治疗期间，用掉费用****元，我购买了医疗保险，现申请遗中心审核并进行报销。 特此申请 申请人:*** 申请时间: 20xx年x月x日篇四: 上海交通大学医疗费报销申请表 上海交通大学医疗费报销申请表 所在学院: ,,,,,,,, 姓名: ,,,,,, 性别: 男、女 年龄: ,,,,,, 学号: ,,,,,,,, 本人电话: ,,,,,, 学院联系人电话,,,,,,,,, 为方便学生报销，减少繁琐，经学院批复后，由本人持学院主管领导批复、盖章后的纸质书写申请表，校园卡、就诊病史、费用票据来校医院医疗费报销处办理报销事宜。 校 医 院篇五: 工伤医药费报销申请表 工伤医药费报销申请表