经尿道电切联合膀胱灌注表柔比星治疗膀胱白斑

经尿道电切联合膀胱灌注表柔比星治疗膀胱白斑 【摘要】 目的 探讨经尿道电切术联合术后表柔比星膀胱灌注治疗膀胱白斑的疗效。 对31例膀胱白斑患者行经尿道电切术及术后膀胱内表柔比星灌注治疗。结果 31例患者手术均获成功， 随访6,24个月， 治愈21例(67.7%)， 好转8例(25.8%)， 无效1例(3.2%)， 1例(3.2%)复发。结论 经尿道电切联合膀胱灌注表柔比星治疗膀胱白斑疗效满意， 值得推广应用。 【关键词】 膀胱白斑;经尿道电切术;膀胱灌注;表柔比星 膀胱白斑(Bladder leukoplakia)是一种黏膜增生性病变， 是女性常见的泌尿外科疾病之一。近年来由于膀胱镜检查的普及，临床报告病例有增多的趋势。本科自2008年1月至2012年8月采用经尿道电切术， 术后辅以表柔比星膀胱灌注治疗膀胱白斑31例， 随访6,24个月， 疗效满意， 现报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料 本组31例均为女患者， 平均年龄43.2 (22,67)岁。病程6个月,5年。临床表现以尿急， 尿频为主， 伴有尿痛8例， 肉眼血尿4例， 镜下血尿21例， 排尿不畅3例。合并尿道处女膜融合症9例， 腺性膀胱炎7例， 尿道肉阜7例。其中21例患者初诊为尿路感染， 抗感染治疗后尿中白细胞消失， 但尿频等症状仍持续存在， 后经膀胱镜检查及活检确诊为膀胱白斑。所有31例患者均进行膀胱镜检查， 见白斑位于膀胱三角区近颈部， 病变范围大小不等， 直径约0.5,4.5 cm。病变在镜下呈现灰白色斑片状改变， 略高于正常黏膜平面， 边缘清楚， 呈现不规则形。白斑表面可见角质碎片浮动， 膀胱冲水过程中见明显“飘雪症”。全部患者均经膀胱镜活检病理检查证实为膀胱白斑。 1. 2 膀胱白斑诊断[1] ?临床表现:间断尿频、尿急、或伴尿痛、血尿， 下腹部不适、疼痛;?膀胱镜检:膀胱黏膜充血， 凹凸不平， 可见白色斑点或边界清晰的白色斑块。其上血管纹理明显减少或消失;?病理检查:膀胱黏膜鳞状上皮化生， 表层上皮无角化、不全角化或明显角化;?电镜检查:膀胱黏膜鳞状上皮化生， 胞核幼稚， 胞质内张力原纤维较丰富， 连接部位可见丰富的桥粒结构。同时符合上述4条或符合?、?条或?、?条者即可确诊。 1. 3 治疗方法 本组31例均采用硬膜外麻醉， 取截石位， 采用美国顺康电切镜， 电切功率120 W， 电凝功率80 W。电切时切除所有病变黏膜及周边1,2 cm正常膀胱黏膜， 切除深度直达浅肌层， 以确保病变黏膜被彻底铲除。术后留置导尿3,7 d。术后1周开始进行膀胱灌注化疗:表柔比星50 mg+生理盐水40 ml， 每周1次， 共8次。术后3,6月复查膀胱镜， 对可疑复发者做组织活检， 了解病变愈合及复发情况。 1. 4 疗效判断 膀胱镜检查、活检、尿常规检查和临床症状的改善作为疗效判断标准[2]。治愈:即临床症状完全消失、尿常规正常、膀胱镜复查及活检无异常者。好转:症状基本消失、偶有尿路刺激症状、尿常规检查偶有镜下血尿、膀胱镜复查可见膀胱黏膜正常或有散在小片炎性病灶。无效:症状未明显改善或改善后症状复发、膀胱镜复查可见异常黏膜， 活检报告提示复发。 2 结果 本组31例手术均获成功， 手术时间20,40 min， 所有患者均无术中、术后大出血及膀胱穿孔等手术并发症发生。随访6,24个月。治愈21例(67.7%)， 好转8例(25.8%)， 无效1例(3.2%)， 其中1例(3.2%)复发， 再行电切治疗后痊愈， 其他患者随访期间均未见复发。 3 讨论 一般认为膀胱白斑发病与长期慢性刺激(如结石、炎症等)或感染有关。由于其临床 症状缺乏特异性， 常与一般慢性膀胱炎、尿道炎等无明显区别， 常规检查无明显特异性阳性表现， 加之临床医生对该病了解较少， 且常满足于普通泌尿系感染的诊断， 均可导致该病的漏误诊。膀胱白斑明确诊断依赖于膀胱镜观察及活检。近年来， 随着膀胱镜检查的普及和病理检查技术的提高， 对此类病例的报道逐年增多。本组患者均以尿路刺激症状就诊， 经抗炎、对症处理后症状无改善或时有反复， 遂行膀胱镜检查， 发现膀胱三角区黏膜白斑样改变， 病理活检确诊为膀胱白斑。 膀胱白斑大多学者认为是一种癌前病变， 据临床统计其癌变率15,20%， 有的高达28%， 其中绝大多数为鳞状上皮癌， 少数为鳞状细胞及移行细胞混合癌。膀胱白斑病变主要位于膀胱三角区及膀胱颈部， 单纯膀胱白斑为不规则成片白斑， 病灶稍隆起， 边界清楚， 表面可见活动性出血点， 白斑部血管纹理随角化层厚度增大而逐渐减少或消失， 病变可位于双侧输尿管开口附近， 但一般不会遮挡输尿管开口， 喷尿正常， 膀胱内尿液中可见白色絮状物悬浮[3]。超微结构改变主要表现为:膀胱白斑黏膜表面由复层鳞状上皮细胞组成， 细胞核消失， 仅见较致密的胞浆， 基底部鳞状上皮细胞与黏膜下层之间形成乳头状结构， 鳞状上皮细胞的胞核较幼稚， 常染色质极为丰富， 核仁大， 甚至多个核仁， 部分细胞可见不对称核分裂像， 胞浆内张力原纤维较丰富， 可见丰富的糖原颗粒， 上皮细胞间隙较宽， 细胞表面均有丰富的指状突起， 相邻细胞以指状突起相连， 细胞连接部位可见丰富的桥粒结构， 细胞膜在极高倍放大下可见不对称单位膜。黏膜下层变化仅可见慢性炎性细胞浸润[4]。 经尿道膀胱镜下电切术是治疗膀胱白斑最有效的方法， 也有报告在电切术中辅以局部注射治疗或在术后作膀胱内灌注化疗等， 均取得了较好的治疗效果[5]。国内有学者报道经尿道钬激光治疗膀胱黏膜白斑亦取得良好疗效[6]。作者主张膀胱白斑一经确诊应立即治疗， 在去除感染、结石等诱因的基础上行经尿道电切术， 经尿道切除病变组织具有安全、微创、可重复操作等优点， 使膀胱白斑的治疗有效， 具有延续性。电切时切除所有病变黏膜及周边1,2 cm正常膀胱黏膜， 切除深度直达浅肌层， 以确保病变黏膜被彻底铲除。值得注意的是， 膀胱白斑肉眼观察到的和经尿道切除的是细胞增生明显部分， 仅为病变组织的一部分。因此， 膀胱白斑术后膀胱灌注药物治疗很重要， 能达到有效消除残存病灶、缓解症状、减少复发、促进康复并防止恶变的目的。作为膀胱白斑术后膀胱灌注的化疗药物， 表柔比星既能治疗残留、散在的病灶， 又能达到预防复发和恶变的目的。本组31例患者中除少数有局部膀胱刺激症状及轻微血尿外， 均无全身不良反应， 经6,24个月随访， 治愈及好转率达93.5%， 证实治疗效果满意。由此可见， 经尿道膀胱黏膜电切术联合表柔比星膀胱灌注治疗膀胱白斑安全、可靠、不良反应少、复发率低， 疗效满意， 是治疗膀胱白斑的一种可行有效的方法。但由于本组研究病例数及随访时间有限， 仍需长期随访远期治疗效果。 参考文献 [1] 唐秀英， 叶章群， 官阳， 等.膀胱白斑四型法病理分型及临床意义.中华泌尿外科杂志， 2010， 31(4):279-282. [2] 李斌， 唐秀英， 王欢， 等.经尿道气化电切术与电切术治疗膀胱白斑的比较研究.临床泌尿外科杂志， 2009， 24(2):130-134. [3] 唐秀英， 叶章群， 李良玉， 等.膀胱白斑的电切镜下表现及病理特点.中华实验外科杂志.2004，21(5):613-614. [4] 唐秀英， 叶章群， 李良玉， 等.膀胱白斑的超微病理学研究.中华实验外科杂志， 2005，22(10):1227-1228. [5] Delnay KM， Stonehill E， Goldman WH， et a1.Bladder histological changes associated with chronic indwelling urine catheter.J Urol， 1999， 161:1106-1109. [6] 张占学， 岳霄， 苗晓林， 等. 经尿道钬激光治疗膀胱黏膜白斑.中国临床实用医 学， 2010，4(2):169-170. 作者单位:213001 江苏省常州市第三人民医院