胃周淋巴结

胃周淋巴结 胃周淋巴结 No.1:贲门右淋巴结 No.9:腹腔动脉旁淋巴结 No.2:贲门左淋巴结 No.10:脾门淋巴结 No.3:小弯淋巴结 No.11:脾动脉胖旁淋巴结 No.4: 大弯淋巴结 No.12:肝十二指肠韧带淋巴结 No.5:幽门上淋巴结 No.13胰头后淋巴结 No.6:幽门下淋巴结 N o.14:肠系膜上动静脉旁淋巴结 No.7:胃左动脉旁淋巴结 No.15结肠中动脉旁淋巴结 No.8:肝总动脉旁淋巴结 No.16腹主动脉旁淋巴结 No. 17:胰头前淋巴结 No.20:食管裂孔旁淋巴结 No.18:胰下淋巴结 No.19:膈下淋巴结 No. 110:下端食管旁淋巴结 No.111:膈上淋巴结 No.112:后纵膈淋巴结 一、解剖及其影像定位 1、贲门右侧淋巴结(分布于胃左动脉上行支进入胃壁的第一支上) 2、贲门左侧淋巴结(左膈下动脉贲门食管支) 3、胃小弯侧淋巴结(位于胃左动脉上行支进入胃壁的第一支与胃右动脉进入胃小弯第一支之间) 4、胃大弯侧淋巴结(大弯淋巴结分布于整个胃大弯侧的淋巴结，又分为沿胃网膜右动脉分布的No.4d，沿胃网膜左动脉分布的No.4sb、沿胃短动脉分布的No.4sa，No.6与No.4d的界线是胃网膜右动脉进入胃壁的第一支，No.4sb与No.10的界线是胃网膜左动脉进入胃壁的第一支。) 5、幽门上淋巴结(沿胃右动脉根部进入胃壁的第一支分) 6、幽门下淋巴结(分布于胃网膜右静脉与胰十二指肠下前静脉的汇合部) 7、胃左动脉干淋巴结(位于胃左动脉根部与胃左动脉上行支分歧部) 8、肝总动脉淋巴结(位于肝总动脉前面淋巴结称为No.8a;位于肝总动脉后面的称为No.8p，归属第3站淋巴结) 9、腹腔周围淋巴结(分布于由腹腔动脉发出的胃左动脉、肝总动脉、脾动脉的根部及腹腔动脉旁) 10、脾门淋巴结(脾门淋巴结分布于脾门处动、静脉之间结缔组织内。No.10淋巴结与No.11淋巴结的分界线在胰尾末端) 11、脾动脉淋巴结(分布于脾动脉旁，包括胰尾后面的淋巴结，从脾动脉根部至胰尾末端二等分，近侧为No.11p淋巴结，远侧为No.d淋巴结) 12、肝十二指肠淋巴结(分布于肝蒂内结缔及脂肪组织中的淋巴结。No.12与No.13淋巴结的分界线为胰腺上缘，胰腺上缘处的淋巴结为No.12淋巴结，No.12h 肝门淋巴结; No.12a 沿肝动脉淋巴结(上为No.12a1、下为No.12a2) No.12b 沿胆管淋巴结(上为No.12b1、下为No.12b2) No.12p 沿门静脉淋巴结(上为No.12p1、下为No.12p2) No.12c 胆囊管淋巴结) 13、胰后淋巴结(沿胰十二指肠后动脉弓分布，其内侧界为门静脉，位于Treitz筋膜脏层下的淋巴结，其内侧界为门静脉左缘。位于胰头后上部者为No.13a，位于胰头后下部者为No.13b，Vater乳头水平线是二者的分界线) 14、肠系膜动静脉旁淋巴结(分布于肠系膜血管根部。根据淋巴结与肠系膜动、静脉关系，分为两个亚组:No.14a(分布于肠系膜上动脉根部);No.14v(分布于肠系膜上静脉根部)。No.14a按淋巴结位于肠系膜上动脉根部的上、下、左、右，分别称为No.14a、No.14b、No.14c、No.14d。) 15、结肠中动脉旁淋巴结(位于横结肠系膜内，中结肠动脉旁。) 16、腹主动脉旁淋巴结(分布较广泛，以左肾静脉上缘为界分为上方的No.16a和下方的No.16b。No.16a又以腹腔动脉为界分为上方的No.16a1及下方的No.16a2;No.16b又以肠系膜下动脉为界，分为上方的No.16b1及下方的No.16b2。) 17、胰前淋巴结;18、胰下淋巴结;19、膈下淋巴结;20、食管裂孔淋巴结 110、下段食管旁淋巴结;111、膈上淋巴结;112、后纵膈淋巴结 二、不同部位胃癌各站淋巴结的划分(摘自七版外科学) 淋巴结站别 全胃 窦部 体部 贲门部 第一站(N1) 1,2,3,5,6 3,4,5,6 1,3,4,5,6 1,2,3,4 第二站(N2) 7,8,9,10,11 1,7,8,9 2,7,8,9,10,11 5,6,7,8,9,10,11 第三站(N3) 12,13,14 2,10,11,12,13,14 12,13,14 12,13,14 胃癌TNM分期 TX:原发肿瘤无法评价T0:切除标本中未发现肿瘤Tis:原位癌:肿瘤位于上皮内，未侵犯粘膜固有层T1a:肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层T1b:肿瘤侵犯粘膜下层T2:肿瘤侵犯固有肌层T3:肿瘤穿透浆膜下层结缔组织，未侵犯脏层腹膜或邻近结构T4a:肿瘤侵犯浆膜(脏层腹膜)T4b:肿瘤侵犯邻近组织结构 区域淋巴结(N)NX:区域淋巴结无法评价N0:区域淋巴结无转移N1:1-2个区域淋巴结有转移N2:3-6个区域淋巴结有转移N3:7个及7个以上区域淋巴结转移N3a:7-15个区域淋巴结有转移N3b:16个(含)以上区域淋巴结有转移 远处转移(M)M0:无远处转移M1:存在远处转移 分期:0期:TisN0M0IA期:T1N0M0 IB期:T1N1M0、T2N0M0 IIA期:T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0 IIB期:T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0、T4aN0M0 IIIA期:T2N3M0、T3N2M0、T4aN1M0 IIIB期:T3N3M0、T4aN2M0、T4bN0M0、T4bN1M0 IIIC期:T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0 IV期:任何T任何NM1 三、胃癌淋巴转移的CT显示 胃癌的淋巴结转移采用CT分组定位的诊断方法进行观察。但是并不是所有的淋巴结在CT上均能显示清晰。No.5、No11、No15、No12等在CT上不易显示，很难再图中示意。CT对各组淋巴结诊断的准确性首先与个脏器的解剖结构有关，位于脂肪组织较多的部位、 作为标志的血管容易辨认的部位的淋巴结容易诊断，介于肝脏与胃、食管之间的No3、No7、No9、No1最容易显示。肝门周围的肝动脉、门静脉、胆管常常显示不满意，其周围的No12不易显示。在CT扫描中胰腺组织多不规整，周围的淋巴结容易与其混淆，影响观察的准确性;脾门区血管屈曲成团，CT扫描呈点状、片状，有时也会影响观察淋巴结，作为标志的胃右动脉在CT上难以显示，其周围的淋巴结易难以辨别。在实际工作中No2、No5在标本上都很少能检出，CT上难以发现。 影响转移淋巴结在CT上显示的另一个因素是CT本身的特点，轴位扫描使大弯侧的N04不易显示，即使有转移也不易表现出来CT对其的特异性很低。轴位扫描也使结肠中动脉在CT上根本不能显示，No15也就几乎无法分辨。No6的显示既受胰腺组织的影响，又受轴位扫描的影响，准确性也不高。No16是腹主动脉旁淋巴结其与下腔静脉在CT上比较固定，易于识别，周围比较清晰，无其他组织快影。因此，习惯上对胃癌患者，特别是进展期患者发现腹主动脉周围有衣长组织团块，基本上可以肯定是No16转移。所以认为CT对No16诊断的敏感性、特异性均较高，准确性也高。另外，影像淋巴结显示的因素还包括患者的消瘦程度、CT的性能等。 在临床工作中，应该将CT对各组淋巴结诊断的特点与癌所在的部位、淋巴结转移规律想结合，充分发挥CT的各种诊断性能，综合诊断。多数胃癌位于胃小弯，贲门癌、胃上部、中部小弯癌最易向No3、No1转移，最易出现转移的第二站淋巴结是No7、No9，CT对 其诊断的准确性都较高，所以CT在对这些胃癌淋巴结转移的诊断中最有意义。胃下部癌最易出现的淋巴结转移依次为No6、No3、No5，CT对其中的No6、No5诊断的准确性都不高，尤其是特异性较低，胃下部癌的第二站淋巴结中较为重要的除No7、No9外，还有No14v,CT对其诊断的准确度也不高，故不能完全依靠CT判断胃下部癌的淋巴转移。 淋巴结的直径大小是螺旋CT诊断胃周淋巴结的重要指标，学者分别以<10mm、10mm<=D<15mm、>=15mm作为诊断胃周淋巴结转移的标准，其检出率分别为38.1%、52%、80.6%。统计发现大于10mm组与小于10mm组有统计学意义，故以10mm作为判断胃周淋巴结转移标准有一定的可信度。但是CT影像单纯依靠淋巴结的大小来诊断有无转移是不可靠的。(胃癌淋巴结大小与转移的探讨;胃癌淋巴结大小与转移的关系;螺旋CT 对胃癌淋巴结大小与转移关系的评价) 淋巴结的形态与螺旋CT检出淋巴结转移的关系密切，研究发现边缘光滑的淋巴结阳性率为31.9%;边缘毛刺，分叶状阳性率为96.3%，远远高于边缘光滑者，差异有统计学意义。淋巴结增强扫描不均匀强化者转移阳性率远远高于均匀强化者。故对于螺旋CT发现淋巴结边缘不规则、强化不均匀者高度怀疑淋巴结转移。 有学者认为, 无论其大小是否异常, 在C T 增强扫描时中央出现低密度则表明内部有肿瘤或坏死, 并认为这是鳞状细胞癌淋巴结转移的一个比较有特征性的征象。其实淋巴结结核也可经常出现中央坏死。向包膜外的浸润多见于较大的转移性淋巴结, 而且, 未见到向包膜外浸润并不能排除淋巴结转移的可能性(淋巴结转移的影像学诊断现 状)。 MRI MRI对胃癌术前N分期尚属探索阶段，转移淋巴结诊断的阈值尚无统一的标准，5-15mm不等。因此，MRI对转移淋巴结检出率的报道差异比较大，但是普遍认为MRI对胃癌N分期的诊断准确度较低。肿大的淋巴结在TWI1上略呈低于肌肉信号，TWI2呈稍低信号，增强后，肿大的淋巴结强化较差，与周围的组织信号差异不大，不易显示。(《胃淋巴转移》人民卫生出版社) MRI平扫不能区分炎性增生淋巴结和肿瘤转移淋巴结(淋巴结炎性增生和肿瘤转移动物模型的建立及其MRI 初步研究)。平扫时正常、反应性增生的淋巴结和肿瘤转移淋巴结的信号强度无明显差异。 SHA-Gd一DT PA 增强后, 正常和反应性增生淋巴结呈明显的均匀强化, 肿瘤转移淋巴结表现为环状、不规则偏心缺损及云絮状等不均匀的强化模式或者不强化。组织间隙应用HAs一Gd一DPAT增强的阳性MR 淋巴造影可准确鉴别良恶性淋巴结(Gd 一DTP A一白蛋白增强MR 淋巴造影鉴别良恶性淋巴结的实验研究)。 SPIO 增强后, 正常和反应性增生淋巴结的信号强度降低, 在12 h 时最明显, 至48 h 时仍较明显, 在T1WI 、T2WI 、质子密度加权像(PDWI)和T,2 WI 分别为平扫时信号强度的51%、22 %、41%和11%(P 值均=0 .000);肿瘤转移淋巴结的信号强度保持不变。结论 皮下间隙注射SPIO 后MR 成像可鉴别肿瘤转移淋巴结与正常和反应增生性淋巴结(超顺磁氧化铁粒子增强MRI 区分肿瘤转移性与良性淋巴结的实验研究)。 平扫时隐匿转移性淋巴结表现为T1WI上等信号,T2 WI上高信号, 与正常淋巴结相似。Gd-DTPA-白蛋白增强24 h, 正常淋巴结呈明显、均匀的强化, 而隐匿转移性淋巴结呈不均匀强化, 强化形式有环状、云絮状和不规则偏心“充盈缺损” , 另有不均匀强化。在脂肪抑制T1WI像上淋巴管呈明亮高信号, 转移性淋巴结的引流淋巴管明显迂曲扩张。皮下应用Gd-DTPA-白蛋白的阳性MR淋巴造影可清晰显示淋巴结和淋巴管, 可用于检测隐匿转移性淋巴结(转移性淋巴结的实验研究)。 SPIO 增强后, 良、恶性淋巴结表现出不同的强化特征。在自旋回波(SE)序列PDWI 和T 2WI 上, 正常和反应性增生淋巴结信号强度明显减弱, 但转移性淋巴结的信号强度不降低。在梯度回波(G RE)序列T 2 WI 上, 正常和反应增生淋巴结的信号降低更加明显, 甚至出现磁化率伪影;而在转移性淋巴结, 强化情况视转移程度而定, 晚期或完全转移性的淋巴结的信号强度不变, 而早期或部分转移的淋巴结表现为不均匀的信号降低, 且无磁化率伪影。因此, 应用SPIO 或USPIO , 可以根据淋巴结信号强度的变化而不是特异度较低的形态学标准去评价淋巴结病变的良、恶性, 还可以发现“正常”淋巴结(直径小于10 mm)内的转移灶。这种技术也存在不足之处。其一, 对淋巴结内微小转移灶的显示受到空间分辨力、SPIO 的剂量以及转移灶的具体定位(生发中心或淋巴窦) 等几个因素的影响。其二, 磁化率效应取决于主磁场强度和梯度场强度, 敏感度受到制约。(淋巴结转移的影像学诊断现状)。 B超 B超转移性淋巴结的超声表现主要有:内部回声主要为不均匀的低回声, 部分为液、实混合回声或无回声。淋巴结皮质不均匀增厚或消失, 淋巴结门偏心或消失。较大淋巴结(>1.0 cm)边界多模糊不整;较小淋巴结(<1 .0 cm)的边界多较清晰光滑。淋巴结的最长径和最短径之比(L/S)是较有价值的指标, 据Solbiati 的统计,71 %淋巴结的L/S 小于1 .5 , 即圆形, 为恶性;84%淋巴结的L/S 大于2 .0 , 即卵圆形, 为良性近年来, 超声新技术对浅表淋巴结的诊断又有不少进展。应用彩色多普勒可以研究转移性淋巴结的血流分布形式:?无血流型, 淋巴结内部及周边均未探及血流信号。?周边型, 淋巴结周边探及血流 信号。?中心型, 淋巴结内部探及血流信号。?周边型+中心型, 淋巴结周边及内部均探及血流信号。近来有研究引入了在鉴别乳腺良恶性肿瘤中很有价值的2 个指标:血流阻力指数(resistent inde x ,RI) 和最大血流速度(V max), 并证明有一定的临床意义, 但V max 的潜在诊断价值和RI 值的临界值还有待于进一步研究。需要指出的是, 超声检查局限于浅表淋巴结,对深部淋巴结, 如纵隔、腹膜后淋巴结的显示效果则不理想。 PET 具有早期发现淋巴结转移的优势，但是其特异度不够;空间分辨率较低。无法准确区分反应性淋巴结、类肉瘤、炎症组织以及肉芽肿性疾病。当淋巴结相互融合时，PET无法准确的淋巴结的数目和精确的显示其解剖关系。 大多数肿瘤具有高葡萄糖代谢率这一生化特点。当肿瘤从生长 缓慢、高分化向生长快速、低分化转变时, 其无氧糖酵解水平也随着增加。肿瘤示踪剂FDG 是葡萄糖的模拟物, 经静脉给药后被肿瘤细胞摄取并参与其代谢过程。因此FDGPET 可以检测到肿瘤组织的这种糖代谢变化, 而且肿瘤的病理分级、增殖活性或生长速度与FDG 摄 取率存在正相关性。肿瘤的另一个特征就是不受调控的高增殖 率。与正常组织相比, 肿瘤组织需要更多的胆碱以满足其合成细胞膜的需求。因此11C -胆碱-PET同样可用于诊断肿瘤及其局部或远处的转移。 在评价局部淋巴结时, 超声廉价, C T 、MRI 的分辨力高, 定位准确, 而应用SPIO(USPIO)的MRI 淋巴显影的特异度更高。PET 的检查费用虽然昂贵,但可以同时发现局部淋巴结转移和远处转移灶, 并能对肿瘤的代谢特征、增殖率进行监测。(淋巴结转移的影像学诊断现状)。 OCU与MSCT相结合 MSCT在鉴别转移性和炎性增生性淋巴结上存在误区，OCU 可通过淋巴结形态、淋巴结门是否偏移，皮髓质是否存在，血流是否丰富，判断淋巴结转移情况(胃窗超声造影、多层螺旋CT 及两者联合诊断胃癌的价值比较)。 思路 MRI: 1、方法 增强(超顺磁性氧化铁、HSA-Gd-DTPA) 2、自旋回波(SE)、梯度回波(GRE)、质子密度加权(PWI)、 弥散加权成像 3、正常淋巴结、反应性增生淋巴结、隐匿性转移淋巴结、 肿瘤转移性淋巴结 CT: 1、增强扫描(正常淋巴结、反应性淋巴结、隐匿性转移淋 巴结、肿瘤转移淋巴结)检出率 各组淋巴结的漏诊率 B超: 1、胃窗超声造影对T分期有较高的准确率;MSCT对N分期 有较高的准确率，两者相结合可以提高胃癌分期的准确 性 不同部位淋巴结敏检出感度不同