子宫内膜间质肉瘤术后辅助治疗方式探讨

子宫内膜间质肉瘤术后辅助治疗方式探讨 金滢a，潘凌亚a，王雪卿a，戴志琴a，黄慧芳a，郭丽娜b，连利娟 a摘要:目的探讨辅助治疗对子宫内膜间质肉瘤( ESS) 复发及生存的影响。方法回顾性 自 1983 -2005 年于北京协和医院治疗的 37 例 ESS 的病例资料，记录人口统计学信 息、诊断及治疗信息，采用 SPSS11. 5 软件 Cox回归分析进行肿瘤复发相关因素多因素分 析。结果 37 例患者的中位年龄为 42 岁( 18 ,61 岁) ，初次手术时有24 例( 64. 9% ) 患者切除了双侧附件，术后有 24 例( 64. 9% ) 接受了放疗、化疗、内分泌治疗或联合的 辅助治疗。中位随诊时间 78 个月( 12 ,393 个月) ，17 例( 45. 9%) 患者在随访过程中 肿瘤复发，中位复发时间为 122. 1 个月，1 例患者死亡。与肿瘤复发相关的多因素分析显 示手术切除双侧卵巢可显著延缓复发( P = 0. 001) ，而患者年龄、绝经状况、FIGO 分期 及术后是否辅助治疗对肿瘤复发无显著性影响，但初次手术后给予内分泌治疗可显著延长患 者的无瘤生存期( P =0. 027) 。结论 ESS 是一种罕见的子宫恶性肿瘤，初次手术时行双附 件切除并进行适当的辅助治疗特别是内分泌治疗可显著延缓复发。 关键词:辅助治疗; 子宫内膜间质肉瘤; 内分泌治疗 Impact of adjuvant treatment modalities on the management of patients with endometrial stromal sarcoma.JIN Ying，PAN Ling-ya，WANG Xue-qing，DAI Zhi-qin， HUANG Hui-fang，GUO Li-na，LIAN Li-juan. Peking U-nion Medical College Hospital， Chinese Academy of Medical Science，Beijing 100730，ChinaAbstract: Objective To evaluate the impact of adjuvant treatment on the survival of endometrial stromal sarcoma( ESS) . Methods Thirty-seven ESS patients were treated at Peking Union Medical College Hospital ( PUMCH) between1983 and 2005. The demographic，treatment and survival information were retrospectively reviewed. Data were analyzedusing Cox proportional hazards regression. Results The median age of the patients was 42 years ( 18 , 61years) . 24 of37 patients ( 64. 9% ) were given bilateral salpingo-oophorectomy ( BSO) during the primary surgery and 24 patients re-ceived adjuvant hormonal therapy，radiation or chemotherapy after operation. With the median follow-up time 78 months( 12 ,393months) ，17 patients ( 45. 9%) developed disease recurrence and the median disease free survival ( DFS) was122. 1 months， only one patient died of the disease. In the multivariate analysis，the major determinants of DFS were BSO ( P = 0. 001) . Patient's age，menstrual status，FIGO staging and adjuvant treatment had no significant impact on theDFS，while hormonal therapy after the primary surgery could prolong the DFS significantly ( P = 0. 027) . ConclusionESS is a rare kind of uterine malignancy. BSO during the primary surgery and appropriate adjuvant treatment especially hormonal therapy could prolong the DFS significantly. Keywords: adjuvant treatment; endometrial stromal sarcoma; hormonal therapy 1 资料与方法 1. 1 对象和分组 回顾性收集自 1983 - 2005 年于我院治疗的 37 例 ESS 的病例资料，记录了人口学资料、诊断、治疗和随访信息，同时记录复发、死亡及末次随访时间。所有病例的病理资料均经我院病理科证实。诊断时间为患者初次接受手术治疗的时间。疾病分期根据2009 年 FIGO 分期系统分期。 1. 2 一般资料 37 例患者的中位年龄为 42( 18 , 61) 岁，其中?50 岁 7 例( 18. 9%) ，< 50 岁 30 例( 81. 1%) ; 其中33 例( 89. 2% ) 诊断时为绝经前。手术病理分期? + ?期21 例 ( 56. 8% ) ，? + ? 期 9 例 ( 24. 3% ) ，不 详 7 例( 18. 9%) 。初次手术时有 24 例( 64. 9%) 患者切除了双侧附件( 全子宫 + 双附件切除或全面分期手术) ，其余 13 例( 35. 1%) 患者仅行肌瘤剔除或全子宫切除，保留了双附件。所有患者中有 24 例( 64. 9%) 在初次手术后接受了辅助治疗。 1. 3 统计学处理 采用 SPSS 11. 5 ( SPSS Inc，Chicago，?) 统计软件。主要观察指标为无瘤生存期( disease-freesurvival DFS) 和总生存期( overall survival，OS) 。肿瘤复发相关的多因素分析采用 Cox 回归分析，P < 0. 05 时认为有统计学意义。 2 结果 2. 1 辅助治疗情况 所有 37 例患者中，初次手术后有 24例( 64. 9%) 接受了放疗、化疗、内分泌治疗或联合的辅助治疗，具体的辅助治疗情况见 1，其中 16 例( 43. 2%) 接受了内分泌治疗，10 例( 27. 0%) 放疗，13 例( 35. 1%) 化疗。在初次手术未切除双侧附件的 13 例患者中，均未进行盆腔放疗。 2. 2 复发情况 在 37 例患者中，随访时间 12 , 393 个月( 中位随诊时间 78 个月) ，17 例患者在随访过程中肿瘤复发，中位复发时间为 122. 1 个月。与肿瘤复发相关的多因素分析见表 2。表 2 显示手术切除双侧卵巢可显著延缓复发( P = 0. 001) ，而患者年龄、绝经状况、FIGO 分期及术后是否辅助治疗对肿瘤复发无显著性影响。将辅助治疗分为内分泌治疗、放疗和化疗，探讨不同辅助治疗方式对疾病复发的影响见表 3。表 3 显示初次手术后给予内分泌治疗可显著延长患者的无瘤生存期( P =0. 027) ，术后放疗和化疗对延长无瘤生存期无显著性影响。17 例患者多数为盆腔复发( 14/17，82. 4%) ，盆腔 + 腹腔复发( 4/17，23. 5%) ，初次复发时有远处转移的患者为 7 例( 41. 2%) 。单就盆腔复发而言，分析放疗对其的影响，进行单因素分析，发现辅助放疗对延缓盆腔局部复发有益，接近统计学意义( P =0. 072) 。 2. 3 长期生存情况 在随诊过程中，仅 1 例患者死亡，该患者于全子宫 + 一侧附件切除术后 10 个月后肿瘤盆腔复发，给予手术、内分泌治疗、放疗、化疗等综合治疗后，复发后 315 个月因腹膜后淋巴结转移压迫下腔静脉导致布加氏综合征死亡。 3 讨论 3. 1 ESS 的复发特点及辅助放疗的意义 子宫内膜间质肉瘤是一种罕见的子宫恶性肿瘤，在西方国家及日本其发生率占子宫肉瘤的7% ,18%[2-3]，而在我们既往研究及我国台湾的研究中，占子宫肉瘤的 44. 3% , 46. 7%[4]。既往，子宫内膜间质肉瘤( ESS) 包括 LGESS 和 HGESS，主要根据其病理学特征区分。前者肿瘤富含丛状血管、细胞核轻度异型、核分裂相不超过 10 个/10 高倍视野; 而后者分化差，丛状血管少见、核异型多见，核分裂相多于 10 个/10高倍视野。与之相对应，LGESS 的临床过程偏良性，患者尽管可能肿瘤复发和转移，但仍可长期存活。而 HGESS 生长迅速，常早期转移，多数患者预后极差。其后的分子遗传学研究揭示 LGESS 和 HGESS 可能是不同来源的两种肿瘤[5]，后者在 2003 年 WHO 肿瘤分类中，将其归为 UES，而ESS 仅为既往预后较好的 LGESS，本研究的对象即为LGESS 患者。本研究也再次证实 ESS 临床过程偏良性，预后良好。在12 ,393个月( 中位 78 个月) 的随访时间中，仅 1 例患者于诊断后 325 个月死亡，有 17 例患者复发，但疾病复发的中位时间为 122. 1 个月，也该组患者晚期复发的特性。该结果与既往研究相符。 在本研究的 17 例复发患者中，绝大多数为盆腔复发( 14/17，82. 4%) ，远处转移者仅 7 例( 41. 2%) 。由于多者认为术后辅助放疗可延缓盆腔局部复发但不改善远期生存[6-7]，因此放疗在 ESS 的辅助治疗中一直占重要地位。 例如 Li 等[7]认为 FIGO ?期的 ESS 术后辅助放疗可显著降低盆腔复发。在我们的资料中，术后辅助放疗不能延长患者的无瘤生存期，但仅就盆腔复发而言，辅助盆腔放疗对延缓盆腔复发有益，虽未达到统计学意义( P = 0. 072) ，可能和本研究的病例数较少有关。 Malouf 等[8]研究发现肿瘤复发的高位因素包括手术未切除双侧卵巢及肿瘤有深肌层侵润， 对上述患者尤其应辅助放疗。 3. 2 ESS 患者内分泌治疗的依据 ESS 的标准手术方式为全子宫及双附件切除，由于通 常表达雌激素和孕激素受体，尤其建议卵巢切除。多数报道认为切除卵巢可显著降低肿瘤复 发。本研究结果与之相符，即初次手术时切除双侧卵巢可显著延长患者的无瘤生存期。但是，也有少数研究认为，绝经前 ESS 患者保留卵巢并不影响无瘤生存期。 ESS 的临床过程偏良性，复发后再行双侧卵巢切除并辅以放疗、内分泌治疗等综 由于 合治疗，患者仍可获得长期生存。因此，总体来说，初次手术时保留卵巢功能并不影响总生 存期。Shah 等[9]的研究证实了以上观点。在本研究中，初次手术时有 13 例患者保留了卵 巢，但在随访过程中仅 1例患者死亡，且该患者肿瘤复发后存活了 315 个月，说明保留卵 巢不影响患者的总生存期。 同上，由于 ESS 通常表达雌激素或孕激素受体，所以内分泌治疗在其辅助治疗的选择 中也占重要地位。既往研究中的内分泌治疗通常选择高效孕激素，如本研究的内分泌治疗均 选用甲地孕酮或甲羟孕酮，剂量分别为 160 ,320mg / d 及 250 , 500mg / d，持续 6 , 24 个月。他莫昔芬由于对子宫内膜有刺激增殖的作用，一般禁用于 ESS[10]。另外，近期 有报道第三代芳香化酶抑制剂也有良好的效果，且副反应小[11]。本研究显示，初次手术后 给予孕激素辅助治疗可显著延长无瘤生存期，但由于病例数较少，未对孕激素治疗的指征进 一步分析。 由此可见，ESS 是一种较罕见的子宫体恶性肿瘤，较难获得循证医学证据。本回顾性研 究提示 ESS 是雌激素依赖性肿瘤，初次手术切除双侧卵巢可能延长无瘤生存期，术后选择 合适的辅助治疗特别是内分泌治疗可能延缓复发，但还有待于大样本的前瞻性研究来证实。 参 考 文 献 [1] Livi L，Andreopoulou E，Shah N，et al. 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