21.药品不良反应报告表(空白)16.01.04

药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表 新的□ 严重□ 一般□  　 医疗卫生机构□ 生产企业经营企业□ 个人□  编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 单位名称：广州市中西医结合医院  　      部门：      电话：            　日期：  　年  月  日 患者姓名　 性别：男□女□ 出生日期： 年　月　日 民族 体重 (kg) 联系方式 既往药品不良反应/事件情况： 有□　无□ 不详□ 详情： 家族药品不良反 应/事件：有□ 无□ 不详□ 详情： 相关重要信息 吸烟史□ 饮酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 肾病史□ 过敏史□ 其他□ 原患疾病： 不良反应/事件 名 称： 不良反应/事件发生时间： 年 月　 日 病历号/门诊号 不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况： 商品名称 通用名称（含剂型，监测期内品种用*注明） 生产厂家 批号 用法用量 用药起止时间 用药原因 怀 疑 药 品                                           并 用 药 品                                           不良反应/事件的结果： 治愈□ 好转□ 有后遗症□ 表现： 死亡□ 直接死因： 　死亡时间：　 年　月　日 停药或减量后反应/事件是否消失或减轻： 是□ 否□ 不明□ 未停药或未减量□ 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件： 是□ 否□ 不明□ 未再使用□ 对原患疾病的影响： 不明显□ 病程延长□ 　病情加重□ 导致后遗症□　表现： 导致死亡□ 国内有无类似不良反应（包括文献报道）：　有□　无□　不详□ 国外有无类似不良反应（包括文献报道）：　有□　无□　不详□ 关联性评价 报告人： 　肯定□　很可能□　可能□　可能无关□　待评价□　 无法评价□　 签名：　 报告单位： 肯定□　很可能□　可能□　可能无关□　待评价□　 无法评价□　 签名：　 省级药品不良反应监测机构：　肯定□　很可能□　可能□　可能无关□　待评价□　 无法评价□　 签名： 国家药品不良反应监测中心：　肯定□　很可能□　可能□　可能无关□　待评价□　 无法评价□　 签名：                             报告人职业（医疗机构）：医生□　药师□　护士□　其他□　    报告人职务职称：          报告人签名： 注：请在对应“□”打“?”，并在患者电子病历中记录药品不良反应事件，注明该事件“已上报国家不良反应监测中心”。 填表说明： 1. 不良反应/事件名称：填写不良反应中最主要的表现，相当于病历中的主诉，如瘙痒、斑丘、发热、寒战、过敏反应等。 2. 既往药物不良反应史：询问病人曾经用药后发生的比较明显与药物相关的不良反应，例如过敏、皮疹、呕吐、眩晕等。根据情况选择正确的选项，如果“有”，请填写具体内容。 3．不良反应临床表现：包括有关症状、体征、检查结果、所用药品、用药次数等。如患者于X年 X月X日开始使用X，1.0g，1次/日，静滴，X日X时X分患者在用药100ml后出现发热、寒战，测体温39.5℃。 4．不良反应的处理与结果：包括是否停药或再次使用该药，对症救治措施与用药，以及处理后病人的愈后情况，如减轻或好转、后遗症等。 5．药品名称：应填写通用药名与剂型，如XX片、XX注射液/粉针、XX胶囊，有商品名的应加填商品名。药品批号为该药品的生产批号，不是药品批准文号（如：国药准字H11022279）。 6．用法与用量：可用简写，如3# tid po； 3mg im qd；45ml vd qod等，但每次用量、每日次数、用药途径三项缺一不可。 7．用药起止时间：指用药（输液）开始的时间至患者出现不良反应开始的时间。 8．已用药量：指输液已用的毫升数，大致准确即可。口服药指当天已用的粒数。 9. 反应/事件的结果：请根据情况选择正确的选项，如果选择“有后遗症”请于备注填写具体内容，如果选择“死亡”请填写直接的死因和死亡日期。 10．药物与事件关联性评价：填写人判断不良反应事件的发生与用药之间的关系，并填写选项。 11. 备注：其他需要说明的内容（包括对事件的判断、分析，或是对不良反应收集工作的建议）请在此栏中填写。 12．报告人：为该患者诊治的医生，或是发现该不良反应的医生和护士。 13．发生药品不良反应事件务必在患者电子病历中记录，注明该事件“已上报国家不良反应监测中心”。