甲状腺酸性细胞肿瘤的诊断与治疗

甲状腺酸性细胞肿瘤的诊断与治疗 六、,代治疗的研究和展望 目前有关,,,治疗的研究主要集中在以下几方面:(,),,,基因突变的纠正性基因治疗:,,,,,,,,等用,,,重组复制缺陷腺病毒载体转染四种,,,达缺失的人甲状腺未分化癌细胞系，肿瘤细胞在体外实验中以及部分裸鼠的体内实验中都能被破坏。而培养的其它甲状腺癌细胞则表现出更强的抵抗力。,,,等通过逆转录病毒载体转染人未分化癌细胞系,,,，发现肿瘤细胞生长减慢，对阿霉素敏感性增加。(,)自杀基因治疗:研究较多的有自杀基因腐物前体，如单纯疱疹病毒胸苷激酶,更昔洛韦。,,,,,,等构建了一种在,,启动子调节下表达,,,—,,基因的逆转录病毒载体，在大鼠,,,,一,细胞中，该载体的转染联合,,,治疗能够导致细胞死亡。体内实验表明，肿瘤被机体排斥。,,,,,,等报道了联合应用,,,—,,,,,,和匝一,基因治疗,例甲状腺晚期未分化癌。研究者采用表达两种目的基因的逆转录病毒载体包装细胞瘤内注射，后服用,?，结果发现肿瘤中出现大片坏死区。(,)抗血管生成基因治疗，,,，,，一转运蛋白(,,,,哪,,,,,, ,,,,,,,,,，,,)基因表达后内放射治疗等，目前砌辖下进行的有关,,,治疗的临床试验药物主要有风车子素,,(;,,,,,,,,,,,,, ,,)和双效激酶抑制剂,,,,,,,,,,。均为抗血管生成药物，试验结果可能将对,,,的治疗有重大提示作用。(,)免疫调节基因治疗:白介素一,(,,,,,,,,,,,,一,，，,一,)和白介素一,,(,,,,,,,,,,,一,,，几一,,)的表达等。,,,,,,等采用逆转录病毒和腺病毒载体转染几一,,和,,—,,,进入甲状腺癌细胞系,,,,—,;，发现可显著抑制肿瘤生长，瘤内注射携带，，,—,,的腺病毒载体，不仅可抑制注射部位肿瘤的生长，还可抑制远处肿瘤的生长，表现出肿瘤疫苗的作用。总之，,,,作为人体恶性程度最高的肿瘤之一，目前治疗效果较差，仍然是对内分泌外科医生的严重挑战。希望随着一些新型药物的应用和新治疗方法的开展，(人们可以为本病的治疗找到新的方法。 甲状腺嗜酸性细胞肿瘤的诊断与治疗 中山大学第一附属医院(,,,,,,) 姚陈王深明 甲状腺嗜酸性细胞肿瘤，又称,衄,,,,细胞肿瘤(,,,,,,,, ;,,, ,,,,,,,,，,例)，是指完全或主要(,,,,)由具有嗜酸细胞特征的滤泡细胞构成的甲状腺肿瘤。这种肿瘤细胞较大，胞质丰富，呈嗜酸性颗粒状。瘤组织结构与通常的滤泡性肿瘤相似。 ,,,约占所有甲状腺肿瘤的,(,,一,(,,，其中恶性,,,约占甲状腺恶性肿瘤的,(,,。,,,的发病年龄为,,。,,岁，发病年龄越大，肿瘤的恶性程度也越高，良性者为躬一,,岁，恶性为者,,一,,岁。,,,好发于女性。但恶性,,,中男性的比例则显著增高。,,,最初主要表现为明显的甲状腺压痛性结节。约三分之一的患者曾有过良性甲状腺疾病，包括甲状腺炎、毒性甲状腺肿、滤泡性肿瘤等。,,,,,,,细胞癌通常被认为是滤泡状甲癌的一个亚型，临床表现与滤泡状甲癌相似，但颈部淋巴结转移较常见，部分患者曾有过颈部低剂量放射史。,,,一,,,的患者可出现远处转移，主要的转移部位是肺和骨骼。 ,,,从首次报道至今已有一百多年，但目前对其临床病理特征和良恶性的界定仍未完全阐明，在治疗上也存在一定争议。 一、临床病理特征及诊断 ,,,,年。,,,将,,,归入滤泡性肿瘤嗜酸细胞型。目前，大多数学者认为,,,属于滤泡性肿瘤的一个亚型。但也有部分学者主张将其作为一种独立的病理类型，其理由是,,,与滤泡性肿瘤的生物 学特 ?,,,?性不同，前者的进展更快，且分子水平的研究发现两者问也存在较大差异。 ,,,一般分为良性和恶性，即嗜酸细胞腺瘤和嗜酸细胞癌，两者在形态上常常难以区分。,,,,,等又进一步将良性者分为,个亚型，即:(,)小滤泡型;(,)大滤泡型;(,)混合型;(,)实体型;(,)非典型型;(,)退化型;(,)伴有桥本甲状腺炎的,,,。近年来，,,,,,,,等根据组织病理学特征提出在良恶性,,,之间还存在一种中间类型(交界性肿瘤)，其临床行为具有不确定性。 ‘ 一般认为良性,,,常为直径,,;,的单个肿瘤，有完整包膜。肿瘤直径大于,;,并穿透包膜，或有明确的血管侵犯，或侵犯周围甲状腺组织，或浸润至甲状腺外组织，或有转移者应视为恶性。无上述指征而有以下一项或多项特征的视为交界性肿瘤，即轻微包膜侵犯、可疑的血管侵犯、以实性生长方式为主、明显的核异型性以及广泛的坏死。此外，肿瘤越大恶性可能性越大，一般认为肿瘤大小是判断良恶性,,,的一个重要指标。 目前依靠组织病理学方法对良恶性,,,所得出的诊断与其生物学行为并不一定吻合。例如病理诊断为良性的,,,也可具有侵袭性。,,,,,,,等了,,例,,,，其中良性,,例，恶性,,例，不确定性,例，随访,,个月一,,(,年后(平均,(,年)，在,例出现局部复发的病例中就有，例的最初诊断为良性,,,。而目前的诊断尚无法准确地判断局部复发的发生。 除传统的组织病理学方法外，近年来学者还采用细胞学、免疫组织化学和分子生物学等，研究鉴别良恶性,,,更为准确的方法，并取得一定进展。 ,(细胞学方法利用细胞形态计量的方法，对组织学证实为甲状腺嗜酸细胞腺瘤和嗜酸细胞癌病例的细针穿刺细胞学标本分别进行了分析，结果表明，包括细胞面积、细胞形状特征、核质比等指标，在两者之间并无显著差异;而细胞核仁特征，如核仁面积、核仁形状和体积以及核仁,核体积比等参数在两者闾却存在显著差异。在细针穿刺细胞学检测中，,,,的细胞核仁特征在鉴别良、恶性,,,中具有重要意义。 ,(免疫组织化学方法,,,;,,,,等发现磁,,在恶性,,,中的表达是良性者的,倍，;,;,,, ,,在恶性,,,中表达率为,(,,，良性,,,中为,,,。,,,,,,,等研究还发现，,,一,在良性,,,中表达率为,,(,,，而在恶性,,,中仅为,,(,,。因此，检测,(, ,,、,,;,,, ,，以及,,一,等的表达情况有助于对良、恶性,叫的鉴别。 ,(分子生物学方法,,秽等利用,,,技术检测,,,,,,,细胞等位基因变异率，发现良、恶性,,,病人在染色体,？和,,臂等位基因变异百分比有显著差异;且等位基因变异的固定区域多存在其他危险基因，如肿瘤抑制基因或癌基因，这预示着良性,,,向恶性,,,的转变。该检测方法的敏感性达,,,,，特异性为,,,，由此作者提出可以用该方法鉴别,,,的良恶性。此外可通过检测,,,患者术前血清甲状腺球蛋白(,,)诊断恶性病变者，恶性,,,病例的,,水平显著高于良性者，这对于良恶性,,,的鉴别诊断以及术后复发、转移的监测均具有重要意义。 二、,,,的治疗及预后 手术切除是,,,的首选治疗方式。由于,,,组织病理学诊断无统一标准，故多数人主张应结合临床及病理学结果采用个体化治疗原则。良性,,,，如,,,,,,,,腺瘤可行腺叶加峡部切除术。如果术前、术中不能确定良恶性者，需结合患者性别、年龄或肿瘤大小综合考虑，对于男性患者或年龄,,,岁或肿瘤,,;,以上者建议行全甲状腺切除术或近全甲状腺切除术。 ,,,,,,, ,,,细胞癌的治疗原则有: ,(如术前或术中病理明确诊断为,,,，,,,, ,,,细胞癌，可行全甲状腺切除或近全甲状腺切除，也可行甲状腺次全切除，即患侧叶全切除，对侧叶次全切除，峡部切除术，国内专家多主张采用这种手术方式; ,(如术前或术中可明确诊断颈部淋巴结转移，应行患侧颈部淋巴结清扫术; ?,,,? ,(如术前或术中可疑颈部淋巴结转移，但未能经病理证实者，建议可行中央区(?区)淋巴结清扫术; ,(如,,,,,,,细胞癌术前和术中未能诊断而按作良性肿瘤切除，当术后病理证实为癌时，可根据具体情况决定下一步的治疗:?如原发病灶大(如,,)，肿瘤侵犯甲状腺包膜或有严重血管侵犯，应考虑补作根治性甲状腺手术(即全甲状腺切除或近全甲状腺切除);?如肿瘤小，特别是直径,,,,,的微小癌，可予以观察，待出现复发征象时再作根治手术。但大多数专家强烈推荐此种情况下也应补作根治性手术。 ,(由于转移性,,,,,,,, ,,,细胞癌很少浓聚放射性,,，，因此，传统观念认为,,,，内照射治疗无效。但近年有认为可在手术基础上采用,,,，内照射治疗。可降低局部复发的危险性和延长有远处转移患者的生存期。因此，推荐,,，内放射治疗可用于:?扫描阳性面不可切除的病例;?甲状腺全切除术后,,,，扫描阴性(包括瞰’扫描阴性)，但,,水平,,,,,,,,】，且已停用甲状腺素抑制治疗者，建议治疗剂量为,,,—,,,,,,, ,(外放射治疗:对于进展期病例可用外放射治疗。术后复查全身同位素扫描可疑或证实仍残余肿瘤或甲状腺床吸收同位素碘，可利用,,,，内放射治疗。如肿瘤较大(,,)，一甲状腺包膜外侵犯，年龄,,,岁，可用外放射治疗。术后局部复发病例，如同位素扫描阴性，也可使用放疗，放疗对骨转移也有一定疗效; ,(甲状腺素抑制疗法:甲状腺术后应常规使用甲状腺素行抑制疗法。 对所有病人(包括病理为良性者)应定期随访，以早期发现复发和转移。 与外科关系密切的甲状旁腺疾病 治疗中值得注意的若干问 中山大学附属第一医院(,,,,,,) 王深明朱易凡 与外科关系密切的甲状旁腺疾病主要是原发性甲状旁腺功能亢进症的外科治疗和外科手术所致的甲状旁腺功能减退症。目前国内各级医院均有这些病例，处理时常存在许多问题。这里提出几个值得注意的问题以供探讨。 一、原发性甲状旁腺功能亢进症的术前诊断和定位 甲旁亢可分为原发性、继发性、三发性和异位性(假性)四种。甲状旁腺瘤或增生甲状旁腺的手术切除目前已公认为是治疗原发性甲旁亢唯一有确切效果的措施。但值得注意的并不是所有的甲旁亢患者都必须手术，只有甲状旁腺本身病变引起的原发性甲旁亢，包括甲状旁腺增生。甲状旁腺瘤，甲状旁腺癌。才是手术的绝对指征。因为这些病例如未能及时将病变的甲状旁腺切除，日后可能导致严重高血钙，泌尿系结石及全身骨骼病变，发生病理性骨折，甚至危及生命。然而，由于患甲旁亢的病人往往无症状，或症状轻微而未能引起注意而及时就医(以致病情迁延而逐渐加重，诊断的延误也导致治疗的延误。美国,,,,临床学院报道的一组病例无症状者占,,,之多。因此，早期诊断、早期治疗甲旁亢对预防严重功能障碍(,,骨折、肾衰等)是有益的。 其实，甲旁亢的诊断并不难。只需检查血清钙及甲状旁腺素(,,,,)就可基本确诊。如有泌尿系结石、骨折的病人。更应注意有否患甲旁亢。在甲旁亢的诊断中，病变甲状旁腺的定位是一个重要的问题，‘许多病例由于术前定位不准确或不清楚，以致术中寻找不到病灶两手术失败。文献报道甲旁亢手术失败率 ?,,,?