【doc】青少年特发性脊柱侧凸术后失代偿原因分析及处理

【doc】青少年特发性脊柱侧凸术后失代偿原因分析及处理 青少年特发性脊柱侧凸术后失代偿原因分 析及处理 414中#骨科杂志2003年7旦堂董莹LJlJn』u】L垫上v.1Il 青少年特发性脊柱侧凸术后失代偿 原因分析及处理 邱贵兴棘宏光王吼朋洗建雄翁习生仉建匡赵字 ? 临床研究? 【摘要】目的探讨青少年特发性脊柱侧(AIS)术后失代偿的原因及治疗对策.回顾性 分析自1997年7月~2001年l2月闻AIS手术后失代偿病例14例.术后失代偿的诊断标准:躯干偏移 距离>20n.肩部不等高,远侧腰推的旋转加重为冠状面失平衡;C棘突垂线偏离s后缘,胸理段后凸> Ioo为矢状位失平衡.结果病例失代偿的原因包括初次手术时的分型错误.融合节段选择不当晌弯 过度矫正及腰骶弯认识不足根据患者的主l观症状及失代偿的类型选择再手术l0例,其中3例敢出内 固定后重新融合固定,6铡延长融合节段,1例去陈主胸弯内固定,融合E胸弯;采用支具治疗4例随 访除1例为6个月外其余随访1,3年,平均培9个月.12侧随访时脊柱冠状面躯干偏移均(20mm. 所有患者矢状面平衡良好结论AIS手术治疗时应根据不同的侧凸类型,自重由悬吊牵弓l位反向弯 曲位x线片了解躯干的平衡,侧凸的柔韧性,选择适当的融合水平和手术方式来减少术后失代偿的 发生,当术后发生失代偿时,应根据患者的主观症状及失代偿的类型选择不同的治 疗方法 【关键词】脊柱侧凸;青少年;失代偿;手术后并发症 Causesandstrategiesond~ompensatlonafteroperationforadolescentidiopathicsceliosisU Gul-xirtgXUHong— gtmgg(hA'GYi-peng,etatOepartm~~zgofOrthopaedi~:sPUMCHospita1.C4MSand PUMCBeijing100730,Ch,m 【Abst~ctl0bjective111estudywitstoprubeitdotheCaliCOSandstrategiesofdecompen~tionaf- te?】 rationinadoles~entitit(.pathicscoliosisinorderhifhlcetheoperativeI13istakesandbeawnIIpil— fISinscaliosissurvMethodsFromJulyI997toI)ecember2001,174patientsunderwenttheopera- Lionofthree—dimensionalcoital,Lionafadoles,t:ertti(】 il~pathi(s(oliosistenofthemdevelopedpestnperative deeompensationOtherh刖 rImIlentswithpostoperativedecnmpensath)nweremfe~edtoOUTh~pita1.,s,be receivedtheprimaryoperationforidiopathicseolic,sjat【】lel? alhospita1.Inall,fourteenpatientswithde— compensationwereretrospectivelyreviewedincluding3maleandl】 femaleoasesagingfrom12to23)rears frange.157years).naecriteriaofpestoperativedeeompensationwdeftnod.ilstrankshiftmol~"than2mm, shouldertilting,aggravateddistallumbarrotationincoronalplane.theplmnh】 ineofcenterofc1deviating thefromtheposterioredgeofSlandkyphosisofthoracic— htmh~Jurwtionmol'~than10degxeeinsagittal planeResultsTanalysisloasmadedependingonpreoperativeandptmtoperaliveX— rayfilms.thecalls— ofdecompensationaftel-smgeryineludedclassificati~merrHf.inappropriatefusion1evel, OVercorreethm")r thnraclet? rveandinsuftlcientknowledgeoflUllllyo~.at,ra1Ilemicurveinthisgmup.Accordingtothepatients' subjectivesymptomsanddeeompensathmc~mditiorts.tenofthepatientsweretreatedsurgioally.whichin— cIudedTe— fusionandfixationfor3palierRs.fusionl1extenskmfor6patientsandfusionoftheupperthn— mc-P[-urveanerremovingmaiDrthoraciccurveinslrumerttathmforonepatient.'Fheotherfouimtientsf一 ceivedconservativetherapywithbraceThepatientswerefollowe,:Iup州" 【to3years(average189 months).except.neea.z,f,followetluDto6months.'npatientsregainedspinalbalance;twopa1tentsre— mainedmoi'ethan20mmtrunkshiftConclusionAhhoughoperativetreatmentisfrequentlyuse(1for_卜 pathic~oliosis.itisimportanttorecognizethenecessityroperativeinterventior~indicationforsurgery TheadoleseentidiopathicscalioslsshouldheoperatedaccordingtotheCUT,COtypeandfleaibilitv,theappn~一 pilatefusionlevelandoperativeprocedurescallcontdhutetllkthepostoperativedecompenc-alionIf po~stoperativedecompensathm0f ?.therapeuticdecisionsh,ualdbemadeaeeotxlingtosubjectivesymptoms andthedeeompensationtypeofthepatients. 【Keywords】:oliosis;Adolescence;DeIl盯1penli0n:PI)stoperativeeomphcations 青少年特发性脊柱侧凸(adolescentidiopathic scoliosis,AIS)手术治疗的原?是既要达到脊桂州凸 作者单位:i00730北京.中国协相医科大学北京协和医腕骨科 的最大矫正,恢复脊柱的平衡,又要尽可能多地保 留侧凸远端脊柱的运动节段一随着三维矫形系统的 广泛应用,手术后失代偿现象时有发生+如何预防 一 直是广大学者研究的热点和难点.本文报告我院 中华骨科杂志2003年7月第23卷第7朗ChinJOnhop,Julv2003,Vol23,No.7?415 自1997年7月-2001年12月间经三维手术矫形的 AIS术后失代偿病例14例,以探讨其发生的原因及 治疗对策. 资料与方法 一 , 一 般资料 自1997年7月-2001年12月行三维矫形手术 内固定的AIS患者共174例,手术后失代偿10例, 发生率为5.7%.外院手术后转至我院4例,本组共 14例,男3例,女11例;年龄12-23岁,平均15.7 岁:所有患者术前均拍摄脊柱站立正侧位,仰卧最 大反向弯曲位及重力悬吊牵引位X线片,并详细记 录术前,术后的侧凸角度及融合节段,对于伴腰弯 者还要I的倾斜角度根据侧凸顶椎偏距(顶 椎中点至骶正中线的距离)及躯干偏移距离(C棘 突垂线与骶_lF中线的距离)来判断手术前后冠状面 的平衡;通过C棘突垂线与S.后缘的距离判定矢 状面的平衡: 术后失代偿的诊断标准:躯干偏移距离>20 mm,肩部不等高,远侧腰椎的旋转加重为冠状面失 平衡;C棘突垂线偏离S.后缘,胸腰段后凸>10.为 矢状位失平衡 本组再次手术术前脊柱侧凸可分为KingI型3 例,KingHa型2例,KingHb型1例,KingIII型3 例,KingV型2例,腰弯2例,三弯(双胸弯及腰弯)1 例:第一次手术除外院转入的Harrington单棍及 Luque内固定各1例外;其余均使用三维内固定系 统(CDH,CD及SSE各1例,TSRH9例).本组中无 矢状面失平衡病例. 二,失代偿原因 根据手术前后X线片分析本组病例的失代偿 原因包括:外院转入的2例腰椎侧凸及2例KingIII 型侧凸均为对AIS认识不足,侧凸的分型,融合节 段选择错误致术后发生失代偿.本院10例中,2例 KingI型侧凸反向弯曲像胸弯>25.,仅选择单纯前 路内固定;1例King?a型侧凸腰弯40.,术中对胸 弯过度矫正,术后腰弯不能完全代偿;KingI型, King?a型,KinglIb型侧凸L椎体倾斜,反向弯曲 像示L不能与双侧的髂嵴连线平行,且旋转未完全 矫正,仅后路融合至IJ3各1例;KingIII型侧凸远端 融合节段越过稳定椎,导致术后侧凸加重,侧凸远 侧延长(adding—on)及躯干偏移l例;KingV型侧凸 术前分型错误,按照King?型侧凸融合固定2例;l 例三弯患者按KingV型侧凸手术治疗,结果术后3 个月随访时出现腰弯失代偿. 结果 本组10例行翻修术,其中3例取出内固定后 重新融合固定;6例延长融合节段,其中1例三弯患 者经保守治疗无效,1.5年后延长融合节段,脊柱恢 复平衡(图1~4);1例KingV型侧凸术后10个月, 去除主胸弯的CD内固定,并对上胸弯采用TSRH 单棍撑开融合固定,术后肩部及脊柱的平衡恢复: 采用支具保守治疗4例.除1例随访6个月,其余 病例随访1~3年,平均18.9个月.其中2例患者的 躯干偏移仍大于20inln,所有患者术后矢状面平衡 良好. 讨论 AIS的手术疗效依赖于术前对侧凸类型的了解 及对融合节段的正确选择.不同学者对融合节段的 选择不同,但手术目的相同,均是使侧凸得到最大 程度地矫正,以获得一个稳定平衡的脊柱,并保留 尽可能多的运动节段.随着近年来三维矫形内固定 系统的应用,明显提高了AIS的矫正效果,但术后 脊柱平衡丧失的发生率明显高于传统的Harrington 和(或)Luque内固定,主要因为目前尚无一个全面 的符合三维矫形的分类系统King等卫1983年提出 了目前公认的对AIS的分型,并根据相应的分型提 出了不同的融合方法,而Lenke等一认为目前King 的分型存在着诸多缺点,观察者内及观察者间的一 致性较差,为此提出了新的二维分类方法,以指导 临床对AIS的手术治疗,但尚未得到广泛认可:目 前多数学者仍采用King分型来探讨AIS的治疗,但 King分型并不完整,未包括单腰弯,单胸腰弯和三 弯,在将其应用于脊柱侧凸三维矫形时,容易出现 问题,如本组1例三弯患者根据King分型并按照 KingV型侧凸的融合原则融合,术后脊柱平衡良 好,但随访中却发生失代偿. 一 些学者认为使用三维矫形内固定系统对主 弯不适当的过度矫形,远端融合节段选择不当以及 术前存在僵硬的腰骶侧凸(1umbosacralhemiculwe) 是术后失代偿发生的重要原因.为预防AIS术后失 代偿的发生,一些学者认为侧凸远侧融合节段的选 择对预防AIS术后失代偿具有重要价值,许多研究 认为选择性融合,特别是选择性胸椎主侧凸的融 合,保留更多的腰椎运动节段,术后腰痛的发生率 明显低于融合至腰椎组,而且胸椎侧凸选择性融合 41^望盈鞋圭生!旦苤垫查蔓!塑J 后,腰椎侧凸可产生自发性矫正但从本组病例 来看.不能一味强调胸椎的选择性融合.应针对具 体的侧凸类型及术前的牵引位,反向弯曲位x线 片,了解侧凸的内在特征,慎重选择融合节段.术前 正确分析侧凸的类型,区分主侧凸与代偿性侧凸, 并了解代偿性侧凸是否为结构性弯曲是提高AIS 手术疗效,预防术后失代偿的关键:此外,手术时需 拍摄全长脊柱正删位x线片.以便了解脊柱全貌, 避免对侧凸认|只不足,遗漏代偿性侧凸.从而选择 不适当的融合方法,导致术后戋代偿同时,术者必 须有侧凸治疗的相关经验和知识.否则冒然手术必 然会导致术后各种并发症的发生,本组由外院转入 的4铡患者应引以为戒. 国内很少有AIS术后失代偿的报道.多集中于 脱钩,断棒,脊髓损份等并发症的探讨2:通过车 组病例的治疗结果,我们认为避免AIS术后失代偿 的发生应注意:(1)对于Kjt培?型侧凸,若存在腰椎 旋转??度,且在反向弯曲x线片上旋转不能矫正 时,应同时融台胸弯和腰弯;(2)对于腰弯>40c的 King1I8t型侧凸,手术中对胸弯的矫正不能过多,否 则术后会出现腰弯的角度加大.旋转加重而导致 ]偏移;(3)伴有腰骶弯l k倾斜>20.,反向弯曲t 行时,需融合至L;若 l0.者,远端也应融合至腰 能超过稳定椎,否则术 (adding-on)现象;(5)胸 用前路手术治疗,既可最 矫正稚体的旋转畸形;(6 在反向弯曲像上仍>20., 同时融合上,F胸弯近 侧凸主张采用前路治疗. 术前胸弯的反向弯曲像 定术后出现了躯干偏移. 胸弯的代偿仍不满意.9 正.因而,对于KingI型 上I>25.时.应选择后路{ 畸形 在AIS的治疗中除 发生矢状面的失平衡 胸腰段后凸畸形的患者, 融台节段内,远侧融台至 篓嚣娶瑟.腰随段..州.? 中华骨科杂志2003年7月第23卷第7期ChinJOrthop,July2003,Vo1.23,No.7 立椎和稳定椎之间反向置钩及弯棒,可预防术后矢 状面失平衡的发生. AIS术后出现失代偿时,应根据患者的主观症 状及失代偿的类型选择不同的治疗方法:Helenius 等对78例行HatTing'ton内固定后的患者进行了 平均20.8年的随访,认为术后的影像学结果与同期 的临床结果并不一致,尽管一些患者的x线片表现 为脊柱明显失代偿,但患者对矫形满意,临床上亦无 明显的不适因而若术后影像学表现为失代偿,但患 者无明显的临床症状,对矫形满意,临床上可仅予以 密切观察:对于融合节段过短,躯干明显偏移者可通 过多米诺延长融合的节段;而对于融合节段选择错 误者应及时翻修,重置内固定,避免时间过久植骨已 融合而导致侧凸难以矫正:AIS术后若腰弯不能代 偿矫正,出现侧凸的加重和旋转及侧凸远侧的延长, 可采用支具控制远侧腰弯的进展,当支具不能控制 侧凸的进展时,及时融合腰弯? 参考文献 1Mc'CaneeSE,DenisF,LonsteinJE,etalCoronalandsagittalbal— an('einsurgicallytreatedadolesc'etltidiopathicscoliosiswiththe King?('unepattern:areviewof67consecutiveeasesh.d,ingse— lecti~ethoracicarthrodesis.Spine,1998,23:2063—2073. 2KingHA,MoeJH,BradfordDS,eta1.Tileselectionoffusionle,els inthorack,idiopathicseoliosisJBoneJointSurg(Am),1983,65: 1302一l3l3. 3l~'nkeI,G.BetzRR.HaremJ.eta1.Anewandcomprehensiveclas— sifications. vstemofadolescentidiopathic.scoliosis.JBoneJointSurg (^n1).2000.83:ll69一ll81. 4LenkeIG,BetzRR.HaherTR.eta1.Multisurgeonassessmentof 关于提高英文摘要写作质量的几点要求 从渊研情况看,Ft前学术期刊r{的 英文摘要绝大多数比较粗糙,与参加 际交流的要求相距甚远为了计【lI文学 术期刊学术论文以更高的质量走向 际,促进罔际科技界对中国科技事业的 J,解和交流,英义摘要的质量标准 是十分必要的,现将中围科协学会学术 部发布的摘要质黾标准摘录如下,以使 广大渎者在撰论文时参考,借鉴一 一 ,英文摘要足应用符合英义语法 的文字语言,以提供文献内容梗概为目 的,不加评论和补充解释,简明,确切地 ? 4l7 surgicaldecision——makinginadolescentidiopathicSC-oliosis:CUr~,e classification,operativeapproach,andfusionlevels.Spine.2001, 26:2347-2353. 5ArletV,MarchesiD,PapinP,eta1.Decompensationfollowingseol— iosissurgery:treatmentbydecreasingthecorrectionofthemain thoraciccur~,reor"lettingthespinego".EurSpineJ,2000.9: l56一l60 6FiskJR,WinterRB,MoeJH.TheLumbosacralcurveinidiopathic- seoliosisItssignificanceandmanagement.JBoneJointSurg(Am). 1980.62:39-46. 7LenkeLG,BridwellKH,BaldusC,eta1.Preventingdecompensation inKingtype?CurvestreatedwithCotrel—Duboussetinstrumenta— tion:strictguidelinesforselectivethoracicfusion.Spine.1992.17: (8Supp1)274—281. 8LargeDF,DoigWG,DickensDR,etalSurgicaltreatnlentofdouble majorseoliosis:improvementofthelumbarcurveafterfusionofthe thoraciccurve.JBoneJointSurg(Br),1991,73:121—124. 9翁习生,任玉珠,朱庆二,等脊柱侧弯矫形术后再手术治疗(附 73例分析).中国脊柱脊髓杂志,1994,4:249—252. 10马胜忠,李明,侯铁胜,等.CD技术治疗青少年特发性脊柱侧凸 的并发症及其对策.[}1国矫形外科杂志,2001,8:282—283. 11刘尚礼,黄东生,马若凡,等Cotrel—Dubousset器械治疗脊柱侧 凸的并发症分析.中华骨科杂志,1998,18:326—328 12邱勇,朱丽华,吕锦瑜,等.90.以上脊柱侧凸的手术策略及方法. 中华骨科杂志,2001,21:102—105. 13MajdME,CastroFPJr,HoltRT.Anteriorfusionforidiopathi(-SC-ol— iosis.Spine,2000,25:696—702. 14HeleniusI,RemesV,YrjonenT.eta1.Comparisonoflong—term functionalandradiologieoutcomes'afterttarringtoninstrumentation andspondylodesisinadolescentidiopathicseoliosis:areviewof78 patients.Spine,2002,27:176—180 (收稿日期:2002—07—29) (本文编辑:马英) 论述文献重要内容的短文 二,英文摘要必须符合"拥有与论文 同等量的主要信息"的原则.为此,英文 摘要应包括网个要素,即研究目的,方 法,结果和结论在执行上述原则时,有 些情况下,英文摘要n包括研究工作的 主要对象和范嗣,以及具有情报价值的 其它重要的信息一前学术期刊上英文 摘要的主要题是要素不全,繁简失当. 三,英文摘要的句型力求简单,通常 约应用lO个意义完整,语,口j顺畅的句 子 ? 肖皂,? 四,英文摘要不应有引言中出现的 内容,也不要对论文内容作诠释和评论, 不得简单重复题名中已有的信息;不用 ,除 非公知公用的符号和术语;不用引文非该论文证实或否定了他人已发表的论 文;/f用缩略语,略称,代号,除了相邻专 业的读者也能清楚理解的以外,但在首 次出现时必须加以说明;科技论文写作 时应注意的其他事项,如采用法定计量 位,正确使用语言文字和标点符号等, 也同样适用于英文摘要的编写. 中华骨科杂志》编辑部