【word】 小儿阴囊急症的手术治疗

【word】 小儿阴囊急症的手术治疗 小儿阴囊急症的手术治疗 宁夏医学杂志2011年5月第33卷第5期 NingxiaMedJ,May.2011,Vol33,No.5 orificetransluminalendoscopicsurgery,NOTES).目 前我科所完成的33例单孔法LC,是利用原有常规 LC设备和器械开展的. 3.1单孔LC的优势和技巧:经脐单孔LC脐部切口 长30—35mm,与常规Lc相比体无明显手术瘢痕, 因手术切口可被脐孔皱襞所掩盖,具有令人满意的 美容效果.因在直视下缝合腹膜及腱膜组织及缝合 了创口的潜在腔隙,降低切口相关并发症的发生率, 如切口疝,切口感染等.本组资料显示,单孔LC比 常规LC能明显减轻术后疼痛及减少镇痛药物的应 用.理论上单孑LLC术后恢复快,住院时间短,但本 组观察显示与常规LC相比住院时间差异无统计学 意义(P>0.05).与目前探讨的自然腔道内镜手术 (NOTES)相比,具有手术环境无菌,可应用现有器 械,技术,学习时间短等优点.因为单孔LC是术者 1个人在操作,双手的配合暴露相对灵巧.在视觉上 和常规LC几乎一样,轻度或膜性黏连不影响手术, 关键是胆囊三角的暴露.由于分离,解剖器械是从 下方(脐部)进入操作,故分离解剖胆囊三角主要是 从其后叶进行. 3.2影响因素及注意事项:本组资料显示,单孔LC 的手术时间均较同期常规LC为长(P<0.05),说明 用常规器械行经脐单孔及双孔LC操作较困难.这 是因器械置人部位集中,在体外器械相互碰撞干扰, 在体内器械也相互干扰影响操作及手术视野,不利 于器官的牵拉,难以形成解剖操作的三角,甚至是单 孔LC失败的主要原因.导致外部冲突的因素是相 邻的器械转轮,手柄及Trocar的膨大部分.常规腹 腔镜器械相对较短,器械手柄靠近穿刺套管,形成器 械之间的冲突,引起手术操作的困难.我们此前8 例行单孔LC因该原因而改行常规LC.在体内的困 境是器械和光源同轴在一定程度上会影响术者对深 度和距离的判断,并且在对胆囊管和胆囊动脉施夹钛 夹时难以显露和确定钛夹钳的末端是否完全钳夹. 受操作孔道数目限制,手术部位或邻近脏器的牵引有 一 定困难,因此患者的体位处于头高足低,左倾斜位 对暴露手术部位是有利的.由于Trocar的部位集中, 毗邻近,在操作时往往会影响光源和摄像,术者和助 手(持镜者)配合就特别重要.为避免相互干扰而达 到最佳的摄像和操做,术者的主操做钳须经常在体外 置于镜身的左右上方变换角度.另外,操作受病人体 型影响较大,如肥胖病人,即使行四孔LC手术也较为 困难,故本组选择的是患者BMI<24kg/m. 3.3器械改进:为了适应医疗需要,医疗器械厂家 也开发了专门用于经脐单孔LC的器械,如四孔Tro- car,加长带关节可弯曲的剪刀,分离钳等,但均昂贵. 有些专家采用自制三孔Trocar,参考国内外经脐 单孔LC的经验,均是在Trocar功能或手术器械的形 状,长度上进行了改进.因此我们准备改进的方法 是:(~)Trocar,定制末端不带膨大的套管,减少体外的 干扰.现试用在腔镜和辅助穿刺孑L用手套代替Tro. car,已成功.?器械,定制加长分离钳和抓钳,也是 减少体外干扰. [参考文献] [1]黄志强.微创应是外科发展的理念[J].中国微创外科杂志, 2001,1(1):1—2. [2]朱江帆,胡海,马颖璋,等.用改良的器械实现腹壁无可见瘢痕 的经脐人路腹腔镜胆囊切除术[J].中国实用外科杂志,2009, 29(1):56—58. [3]周晓娜,张忠涛.经脐单孔腹腔镜外科技术应用现状和展望 [J].中国实用外科杂志,2009,29(1):42—43. [收稿日期]2010—08—23[责任编辑]马兴忠 文章编号:1001—5949(2011)05—0451—03?经验交流? ,I,JL阴囊急症的手术治疗 岳峰,柳琪,李春磊,苏泽礼,迟名伟 [摘要]目的通过对小儿阴囊急症的治疗,探讨手术治疗,’bJL阴囊急症的必要性.方法本组112例均诊 断为sbJL阴囊急症,全部急诊行阴囊探查,采用同侧阴囊小横切口,手术证实睾丸扭转19例,占16.96%;睾丸附件 扭转78例,占69.64%;附睾睾丸炎l5例,占13.4%.结果术前不追求明确诊断,积极急诊行阴囊探查,几乎无 误诊率,手术损伤小,住院时间短,恢复快.结论sbJL阴囊急症急诊手术探查符合外科原则,误诊率低,损伤小, 恢复快,是必要的. [关键词]小儿;阴囊;睾丸扭转;睾丸炎 [中图分类号]R726.1[文献标识码]B [作者单位]宁夏医科大学附属医院,宁夏银JlI750004d,JL阴囊急症主要包括睾丸扭转,睾丸附件扭 宁夏医学杂志2011年5月第33卷第5期NingxiaMedJ,May2011,Vol33,No.5 转,睾丸附睾炎3种疾病,均以阴囊红,肿,痛为主要 表现,是小儿泌尿外科常见急症.通过对本组112 例临床资料分析,/bJL阴囊急症的诊断及治疗. 1资料与方法 1.1一般资料:本组共112例,年龄1个月一l4岁 的患儿,均以阴囊红,肿,痛就诊,诊断为阴囊急症, 斜疝嵌顿,睾丸肿瘤除外(表1). 表112例小儿阴囊急症各年龄段病种的分布 1.2临床特点及治疗:本组患儿均以红,肿,疼痛为 表现就诊,各病种左右侧差异无统计学意义.112例 患儿均急诊行同侧阴囊小切口探查,其中睾丸扭转 l9例,占17.0%;睾丸附件扭转78例,占69.6%;睾 丸附睾炎15例,占13.4%.?睾丸扭转19例中有 2例就诊及时,1例发病2h就诊,先手法复位,再手 术固定,另1例急症手术复位固定,2例睾丸均得以 保留.另l7例中有1例就诊时已超过24h,但仍予 保守治疗,48h后急诊阴囊内探查发现睾丸坏死予以 切除,造成医疗纠纷.其余l6例均因就诊时间超过 24h致睾丸附睾坏死,予以切除.?78例睾丸附件 扭转急诊行睾丸附件切除并阴囊置皮片引流,术后 第2d出院.?l5例附睾睾丸炎,急诊行阴囊探查 并阴囊置皮片引流,术后第5d治愈出院. 1.3治疗结果:睾丸扭转l9例,损睾l7例占 89.47%,其中1例因就诊后未予及时手术,造成误 诊,引起医疗纠纷.睾丸附件扭转经手术行睾丸附 件切除,术后第2d出院,平均住院3d;睾丸附睾炎经 急诊手术探查引流,明确诊断,治疗针对性强,住院 日缩短,平均5d. 2讨论 阴囊急症是小儿泌尿常见疾病,包括睾丸扭转, 睾丸附件扭转及睾丸附睾炎….本组病人中统计睾 丸附件扭转最为常见,占69.64%;其次为睾丸扭转, 占16.96%;再次为附睾睾丸炎,占13.40%.按发病 年龄,7—14岁睾丸附件扭转发病率最高为79.5%, 1—7岁睾丸附件扭转占23.2%,1—12个月龄睾丸 附件扭转占40%.本组各年龄段中,新生儿阴囊急 症3例,均为睾丸扭转坏死,占100%;睾丸扭转在1 — 12个月年龄段占40%,1—7岁年龄段中所占比例 为30.7%.急性附睾睾丸炎在各年龄段中所占比例 均最少,针对本组患儿发病率统计来看,阴囊急症在 新生儿期发病为3例,但均为睾丸扭转,损睾率达 100%.这和/I,JL特殊的解剖结构有关,新生儿期睾 丸引带薄弱,睾丸附睾和鞘状突作为一整体较为游 离,易发生扭转,而且多为鞘状突外的精索扭转,一 旦扭转,往往很快发生缺血,坏死,损睾率高.1—14 岁年龄段睾丸扭转14例,占73.7%,此期多为鞘状 突内扭转.本组病人中睾丸附件扭转占69.6%,且 随年龄增大有增高趋势;8—14岁最为多见,手术发 现均为有蒂型,附件蒂扭转致坏死.附睾睾丸炎占 本组病人13.4%,比例最小,而且也随年龄增长有增 大趋势,这也和小儿泌尿系解剖有关,因其发育尚未 成熟,多数由血性感染引起,有人统计发病年龄多在 青春期后. 小儿阴囊急症以阴囊红,肿,痛为主要症状,初 发症状为阴囊急剧疼痛,继而红肿.体格检查中,睾 丸扭转除阴囊红肿外,还常伴有腹痛,并睾丸位置上 抬,触痛明显,提睾反射消失,B超睾丸血流信号消 失,常有白细胞及中性粒细胞增高,发热不常伴随. 睾丸附件扭转以阴囊红,肿,痛为主要表现,体格检 查中可触及附睾睾丸交界处包块,明显压痛,透光下 可见蓝点症,提睾反射大部分可引出,无发热,无白 细胞增高,B超示阴囊内液性暗区,睾丸血流信号存 在,有经验的B超医师可探及增大的睾丸附件.附 睾睾丸炎除阴囊红,肿,痛外,体格检查可及均匀增 大的附睾或睾丸,有触痛,提睾反射大部分不能引 出,有发热,多有白细胞及中性粒细胞增高. 本组病人均急诊手术探查,经术前检查后,B超 辅助检查,手术行同侧阴囊中部小横切口.如为睾 丸附件扭转,则多可在附睾睾丸交界处见一明显扭 转增大的附件,多数呈青紫,发黑,少部分水肿增大, 鞘膜囊内均有黄色渗出液3—10ml,小部分含血性, 有大部分伴有附睾肿胀.如为睾丸扭转,病程超过 24h,睾丸,附睾色黑紫,多为扭转已超过360.,并睾 丸周围大量渗液,渗液可含血性,患侧扭转睾丸予以 宁夏医学杂志2011年5月第33卷第5期 NingxiaMedJ,May.2011,Vol33,No.5 切除.手术中睾丸生机判断,我们依据Arda等于 2001年报道采用切开睾丸深达髓质,观察创面动脉 血渗出时间的判断标准.I级:立即出现渗血;II 级:10min内出现渗血,?级:10min内不出现渗血. 对于I,?级予以保留,对于?级予以切除.本组扭 转损睾病例均超过扭转360.或24h,属于?级.有1 例就诊时立即予以手法复位,疼痛缓解,但也在6h 内予以阴囊探查,睾丸固定,术后恢复良好,我们认 为此法可取.一般睾丸扭转方向如同一本翻开的 方向,右侧顺时针,左侧逆时针.手法复位时,右侧 逆时针方向,左侧顺时针方向,同时观察患儿疼痛变 化,复位时疼痛缓解复位方向正确,疼痛加重则 不正确.对侧是否需要固定有争议,本组患儿中有2 例行对侧固定,1例左侧睾丸扭转,同时发现右侧鞘 膜积液,手术发现右睾丸呈钟铃样,予以固定.另1 例左侧睾丸扭转切除后1个月右侧阴囊痛,手法复 位后急诊行右侧阴囊内探查见睾丸为钟铃样,予以 固定.如为附睾睾丸炎,则见附睾睾丸均充血,肿 胀,鞘膜内大量浑浊甚至脓性渗出,予以引流,诊断 明确,病程缩短,疗效好. 我们认为,d,JL阴囊急症虽然通过临床表现,体 格检查,辅助检查及B超I6J,同位素等能够初步诊 断,但绝非100%,仍存在一定的误诊率.此3种疾 病中一旦怀疑有睾丸扭转必须立即急诊手术.有人 认为睾丸附件扭转是自限性疾病,可保守治疗.但 面临误诊风险,而且病程长,住院时间长,鞘膜内炎 性渗出液对附睾睾丸有无损伤,有无远期影响值得 商榷.况且有坏死组织清理引流,本身也是外科原 则,其手术创伤并不大.附睾睾丸炎手术中我们也 发现鞘膜囊内有浑浊渗液,探查引流是必要的,可减 轻感染性渗出对附睾睾丸的近远期影响,而且手术 创伤小,可减少病程,降低住院日,减少住院费用. 有人统计住院前误诊率,急性附睾睾丸炎为22%, 睾丸扭转为70.8%,睾丸附件扭转为42.1%. [参考文献] [1]黄澄如.,,bJL泌尿外科学[M].济南:山东科技出版社,1995: 230—233. [2]SrikumarB,CailE.Pediatrictesticarproblem[J].PedClinNonth Am,1998,45:813. [3]ArdaIS,OzyaylaliI.Testiculartissuebloodingasallindicationof g0nadalsalvagebilityintesticulartorsionsurgery[J].BJUlnt, 2001,87(1):89—92. [4]许敬华,雷建明,李刚,等.彩色多谱勒超声诊断小儿睾丸附件 扭转的价值[J].中国临床医学影响杂志,2008,19(2):142 — 143. [5]李奇林.小儿阴囊急症的超声研究进展[J].临床超声医学杂志 2007,9(4):227—229. [6]陈舜,薛恩生,林礼务,等.小儿阴囊急症的临床特征和高频超 声表现[J].中国医学影像技术,2009,25(10):1860—1863. [7]乔庆东,谢海峰,王光军,等.146例小儿阴囊急症的诊治分析 [J].河南外科学杂志,2005,1l(4):35—36. [收稿日期】2010—08—23[责任编辑】李洁 文章编号:1001—5949(2011)o5—0453—03?经验交流? I期切除缝合治疗低位复杂性肛瘘97例 杨萍,李永华,师新荣,周美. [摘要]目的分析I期切除缝合术治疗低位复杂性肛瘘的临床疗效.方 法对97例低位复杂性肛瘘采用 肛瘘切除I期缝合术治疗.结果甲级愈合率为93.81%,乙级愈合率为5.15%,丙级愈合率为1.03%,均无肛门 失禁和肛门狭窄等并发症.结论I期切除缝合术治疗低位复杂性肛瘘具有创面愈合时间短,住院时间短,愈合 后瘢痕少等优点,是治疗低位复杂性肛瘘的一种理想术式之一. [关键词]I期切除缝合术;低位复杂性肛瘘;肛肠病 [中图分类号]R567.16[文献标识码]B 低位复杂性肛瘘是肛肠科常见病,其手术方法 很多,肛瘘切开术治疗肛瘘疗效确切,但存在创面愈 合时间长,愈合后瘢痕较大,肛门外形变形较大,术 后复发率较高等缺陷.笔者采用I期切除缝合治疗 [作者单位】1.宁夏医科大学附属医院,宁夏银JiI750004 2.宁夏平罗县中医医院,宁夏平罗753400 3.武警宁夏总队医院,宁夏银川750004 97例低位复杂性肛瘘,取得了满意疗效,现 如下. 1资料与方法 1.1一般资料:97例低位复杂性肛瘘患者均为 1998—2005年住院患者.根据中国衡水会议(1975 年)统一标准【1分类,低位复杂性肛瘘瘘管在外括约 肌深部以下,外口和瘘道有2个以上者,内口1个或