人体器官捐献志愿者登记表

人体器官捐献志愿者登记表 编号: 中国红十字会人体器官捐献志愿者申请登记表 性别 (男/女) 出生年月 姓名 (A/B/O/AB/RH+/RH,) 身份证号码 血型 职 业 学历 志愿捐献器官(组织):眼角膜( ) 心脏( ) 肺脏( ) 肝脏( ) 肾脏( ) 胰腺( )其它( )(用?选择，可同时选多项) 是否捐献遗体 是( ) 否( ) 登记地点 直系亲属姓名 联系电话 亲属联系电话 地址 直系亲属是否知情:是( ) 否( ) 邮 编 E-mail 以上是否保密 是( ) 否( ) 是否愿意配合宣传 愿意( ) 不愿意( ) 其他 是否需要宣传资料 需要( ) 不需要( ) 本人郑重承诺:我志愿成为中国红十字会器官捐献志愿者，在身故后愿意无偿捐献以上所选器官(组织)，用于需要移植的患者或医学事业，请尊重我的决定。 志愿者签名: 年 月 日 声明:填写此表格仅仅是为了完成您自愿捐献人体器官的意愿。您可以随时 通过书面形式撤回已做出的捐献意愿。没有您的同意，我们不会将您的个人信息 传播给第三方，除非我们依法必须交出。