内科电子病历模板

内科电子病历 巫山国宏医院 院 记 录 住 科室:康复科 姓名:石家桂 床号:001 住院号:1 姓 名:石家桂 出 生 地:巫山县福田镇三桥社区 性 别:女 常住地址: 巫山县福田镇三桥社区 年 龄:46岁 入院时间:2014年3月01日 婚 况:已婚 病史采集时间:2014年3月01日 民 族:汉 职 业:居民 病史陈述者:本人 可靠程度:可靠 主 诉:颈部疼痛3年，加重7天。 现 病史:患者于3年前无明诱因出现颈部疼痛不适，劳累后疼痛加重，休息时可缓解，偶尔伴眩晕。头后仰和左右旋转活动时疼痛加剧，天气变化时颈部疼痛明显加重。曾在个体诊所诊治，给予按摩，理疗等治疗有所好转，具体治疗经过不详。入院前7天患者颈部疼痛加重，夜间睡眠欠佳，于今日来我院就诊，门诊以“颈椎病”收住入院，患者发病以来，精神欠佳，食欲一般，二便正常。 既往史:既往体健，否认肝炎、结核病史，无外伤手术及输血史。未见食物药物过敏史，预防接种史不详。 个人史:出生并久居原籍，否认疫水、疫源接触史:否认长期毒物及放射线触史，无烟酒嗜好。 婚育史:23岁结婚，生有一子，均健康 家族史:否认家族遗传病史。否认家族有类似疾病患者。 病史真实性确认:以上内容属实，患者或家属签名: 体格检查 T:36.5? P:70次/分 R:19次/分 BP:132/80mmHg 发育正常:营养中等，正立体型，步入病房，神志清晰，情正常，精神稍差，对答切题，呼吸平稳，查体合作。全身皮肤及口唇粘膜无发绀，未见肝掌及蜘蛛痣，头颅五官地畸形，眼睑无水肿，结膜无苍 1 巫山国宏医院 院 记 录 住 科室:康复科 姓名:石家桂 床号:001 住院号:1 白、水肿及充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓地畸形，外耳道地异常分泌物，乳突区无压痛，听力正常。鼻通畅，各副鼻窦区无压痛。口唇红润，齿龈无出血及肿胀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，呼吸运动双侧对称，语颤无增强及减弱， 双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起及抬举性搏动，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1cm处，无震颤及摩擦感，心浊音界正常，心率70次/分，率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肛门与外生殖器:未查。脊柱四肢 无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。肱二头肌腱、腹壁、膝健、跟健反射存在，巴宾氏征、霍夫曼氏征病理反射未引出。 专科检查:脊柱无侧弯，颈曲变浅，颈部肌肉紧张，双侧C3—C6椎旁压痛，棘突叩痛，叩顶试验(+)，臂丛神经牵拉试验(+)。 辅助检查:我院X线检查提示:颈椎骨质增生。 诊疗计划: 入院诊断:颈椎病 1. 康复科护理常规 2. 针灸理疗每日1次 3. 完善三大常规等辅助检查 住院医师: 2