上海市三级肺科医院评审标准
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上海市三级肺科医院评审标准上海市三级肺科医院评审标准
2012
上海市卫生局 上海市医院协会
上海市医院综合评价,评审,中心
说 明
为贯彻党中央、国务院关于深化医院卫生体制改革意见和公立医院改革试点指导意见的精神，依据卫生部《三级综合医院评审标准(2011年)》，参考《上海市三级综合医院评审标准(2010版)》，结合上海专科医院实际，制定《上海市三级肺科医院评审标准(2012版)》。
本标准共有四类指标。
第一类指标为必备标准，是医院评审的必备条件，主要反映医院公益性和依法执业等情况，共20条，被评审医院必须逐条通过。
第二类指标为准入...
上海市三级肺科医院评审
2012
上海市卫生局 上海市医院协会
上海市医院综合评价,评审,中心
说 明
为贯彻党中央、国务院关于深化医院卫生体制改革意见和公立医院改革试点指导意见的精神，依据卫生部《三级综合医院评审标准(2011年)》，参考《上海市三级综合医院评审标准(2010版)》，结合上海专科医院实际，制定《上海市三级肺科医院评审标准(2012版)》。
本标准共有四类指标。
第一类指标为必备标准，是医院评审的必备条件，主要反映医院公益性和依法执业等情况，共20条，被评审医院必须逐条通过。
第二类指标为准入标准，主要反映医院规模、承担任务与效率、人员结构、重点学科建设以及科研教学基本能力与水平，合计100分，三级甲等肺科医院合格线为90分，三级乙等肺科医院合格线为85分。
第三类指标为基本标准，包括六部分，分别为改进医院服务管理、病人安全目标、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进、医院管理及医院运行基本数据和医疗质量评价指标。其中第一至第五部分，总分1000分，三级甲等肺科医院合格线为900分，三级乙等肺科医院合格线为850分。第六部分为监测指标，暂不计分。
第四类指标为技术标准，反映医院医疗技术水平与服务能力，总分150分。三级甲等肺科医院合格线为135分，三级乙等肺科医院合格线为127.5分。
第二、三、四类指标同时达到三级甲等肺科医院合格线的医院，方可被评为三级甲等肺科医院;第二、三、四类指标同时达到三级乙等肺科医院合格线的医院，方可被评为三级乙等肺科医院。
《标准》相关名词解释
(一)依法执业是医院评审的重点内容，医院运行必须以国家和地方的法律法规为依据，并认真贯彻执行，不允许出现任何违纪违规行为。 (二)规划、计划是明确办院方向，指导医院有序、高效运行的指导性文件，也是医院管理的基础。规划和计划应依据政府的区域卫生规划，
结合医疗服务需求和医院功能设计。它包括五年发展规划、年度计划和目标等。
(三)规章制度是规范医疗行为，促使医院有序、高效、协调运行的保障。规章制度是否齐全、是否得到有效落实和监管，是衡量医院管理
运行状况的重要指标。它包括医院管理和医疗管理的规章制度类文件、医疗活动和岗位操作的规程类文件等。 (四)记录是客观反映诊疗过程、医院运行和管理过程的轨迹。评审中，对与质量、安全、服务、管理、绩效相关的病史记录、会议记录、
活动记录等的检查，是掌握医院运行情况的重要途径。评审十分重视记录资料所提供的信息的真实性和完整性，坚决反对并严格查处
任何弄虚作假的假文件、假资料。
(五)员工培训是医院管理的重要环节。通过培训，提高员工素质，使员工知晓并掌握各种知识、技能、规章制度，最终转化为员工的自觉
行为。医院评审十分重视员工培训的途径、方法、频次和效果。
(六)医疗安全是医院评审的重点。医疗安全包括患者安全、员工安全、信息安全、环境安全和保障安全等方面。涉及医疗安全的标准，不
仅集中反映在医疗安全条文之中，也可见于各相关条文之中。
(七)应急管理是实现社会安全和医院安全的重要环节，医院应高度重视。应急管理既针对社会的各类突发事件的应急救援，也针对院内的
各类突发事件的应急处理。既有医院单方面行动的应急管理，也有与政府、社会协调的应急管理。
(八)质量管理体现全面质量管理的理念。从设计策划到贯彻执行，从统计分析到持续改进，反映整体质量管理的状态，注重过程及结果的
管理。
(九)满意度测评是了解医院整体医疗服务水平的重要手段。满意度测评包括:患者和社会对医院服务、医院员工对院领导、业务科室对职
能管理部门、临床科室对医技科室等方面的满意度。客观真实的满意度测评，是医院自我改进，提高管理水平的重要途径。 (十)持续改进是医院评审的重要指导思想。通过评审促进医院总体管理水平不断提升，医疗、护理服务质量持续改进，达到以评促建，以
评促改的目的。
目 录
第一类 必备标准 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„1 第二类 准入标准(100分) „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„2 第三类 基本标准(1000分)„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„4 第一部分 改进医院服务管理(80分)„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„4 一、 开展预约诊疗 (10分)„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„4 二、 优化门诊流程，落实便民措施，开展志愿服务活动(12分) „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„5 三、 加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者(10分) „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„6 四、 改善住院、转诊、转科服务流程(6分) „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„7 五、 医疗保险服务和价格管理(15分) „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„8 六、 维护患者的合法权益(15分) „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„9 七、 加强投诉管理，推进医疗纠纷人民调解(12分)„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„11 第二部分 患者安全目标(100分)„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„12 八、 严格执行查对制度，准确识别患者身份(18分)„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„12 九、 建立医务人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱(10分)„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„14 十、 执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误(10分)„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„15 十一、 执行手卫生规范，落实院感控制基本要求(10分)„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„16 十二、 规范特殊药物的管理，保障用药安全(10分)„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„17 十三、 建立临床“危急值”报告制度(10分)„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„18 十四、 防范与减少患者跌倒/坠床、压疮发生(10分) „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„19 十五、 主动报告医疗质量安全事件(12分) „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„20 十六、 鼓励患者参与医疗安全管理(10分) „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„21 第三部分 医疗质量管理与持续改进(450分) „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„22 十七、 医疗质量管理组织(20分) „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„22 十八、 医疗质量管理与持续改进(35分) „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„23 十九、 临床路径和单病种质量管理与持续改进(20分) „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„25 二十、 医疗技术管理(30分) „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„26 二十一、 医院感染管理与持续改进(30分) „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„27
二十二、 门诊管理与持续改进(20分) „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„30 二十三、 急诊管理与持续改进(25分) „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„31 二十四、 住院诊疗管理与持续改进(15分) „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„33 二十五、 手术治疗管理与持续改进(30分) „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„34 二十六、 麻醉与镇痛治疗管理与持续改进(20分) „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„37 二十七、 重症医学科(室)管理与持续改进(25分) „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„39 二十八、 医学影像质量管理与持续改进(25分) „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„41 二十九、 临床检验质量管理与持续改进(25分) „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„43 三十、 药事和药物使用管理与持续改进(30分) „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„45 三十一、 病理质量管理与持续改进(15分) „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„48 三十二、 输血质量管理与持续改进(25分) „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„50 三十三、 核辐射科(室)管理与持续改进(15分) „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„52 三十四、 放射治疗质量管理与持续改进(15分) „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„53 三十五、 病案质量管理与持续改进(30分) „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„55 第四部分 护理质量管理与持续改进(120分)„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„57 三十六、 护理管理组织 (15分) „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„57 三十七、 护理人力资源管理(20分)„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„58 三十八、 临床护理质量管理与持续改进(40分)„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„59 三十九、 临床护理安全管理与持续改进(20分)„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„62 四十、 特殊护理单元质量管理与监测(25分) „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„64 第五部分 医院管理(250分)„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„67 四十一、 依法执业(15分)„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„67 四十二、 组织机构和计划管理(30分)„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„68 四十三、 人力资源与科室设置(25分)„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„70 四十四、 应急管理(20分)„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„72 四十五、 信息管理(25分)„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„74 四十六、 科研教学管理(30分) „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„76 四十七、 财务、收费、审计管理(25分)„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„78 四十八、 后勤保障管理(30分)„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„80
四十九、 医学装备管理(20分) „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„83 五十、 精神文明建设、医德医风管理与社会评价(15分) „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„85 五十一、 院务公开管理(15分) „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„87 第六部分 医院运行基本数据和医疗质量监测指标 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„88 五十二、 医院运行基本统计数据 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ „„„„„„„„„„„„„„„„„88 五十三、 住院患者医疗质量与安全指标 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„ „„„„„„„„„„„„„„„„„„89 五十四、 单病种质量监测指标 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„95 五十五、 重症医学(ICU)质量监测指标„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 96 五十六、 合理用药监测指标 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„99 五十七、 医院感染质量控制监测指标 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„102 第四类 技术标准(150分) „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 103
第一类指标 必 备 标 准(评审周期内)
项 目 主 要 内 容 通过
服务范围 服务范围覆盖多个区域，为国家级、市级或区级医疗中心，承担一定数量的外省(市)或周边区域诊疗任务。
医院功能 承担本专科急危重症和疑难疾病的诊疗，是所在区域本专科急危重症和疑难疾病的主要依托诊疗机构。
规模与设置 医院规模和基本设置符合卫生部《医疗机构管理条例》和《医疗机构基本标准(试行)》所要求的三级专科医院标准。
1(执行国家基本药品制度，按国家有关规定优先使用基本药物。
2(参加医疗紧急救治体系，完成突发公共事件的紧急医疗救援任务。
3(承担市级以上卫生行政部门指定的公共卫生任务。
4(在国家医疗保险、新农合医疗制度框架内，实施双向转诊。
医院公益性 5(执行政府指令，承担对口支援县医院(或基层医疗机构)及援外医疗或国际紧急医疗救治任务。
6. 积极落实各项控费措施，严格控制医药费用不合理增长。
7(特需床位的比例不超过总床位数的10%，特需门诊诊次不超过门诊总诊次的10%。
8(在社会评价随机抽样中获得较高满意度，上一年度对外公示的万人问卷调查满意度?85%。
1(医院年度校验合格，无暂缓校验的情况，无群体性、组织性违规违纪事件。
2(医院向社会提供服务的诊疗科目与执业许可证相一致，无对外出租、承包科室和仪器设备等情况。
3(在本院执业的卫生技术人员具有合法执业资格。短期外来卫生技术人员符合执业登记规定，手续完备，无违规情况。
4(严格执行本市医疗服务、药品、医疗器械价格管理政策，无组织行为的重大违规收费情况。
依法执业 5(甲、乙类品目大型医疗设备、药品和植入性医疗器材的使用符合相关部门的要求，无违规使用及擅自装备情况。
6(执行医保政策，无因违反规定被市医保部门中止定点医院医保结算关系，或取消医保定点资格的情况。
7(实施患者安全目标，无火灾、放射源泄漏、医院感染等被卫生行政部门通报或处罚的重大安全事故。
8(无虚假医疗广告和属于组织行为的出具虚假医疗文书情况。
9(无完全责任一级甲等医疗事故和瞒报、漏报重、特大医疗质量安全事件的情况。
1
第二类指标 准 入 标 准(100分)
编号 评审项目 分值 评审标准 评审方法 评审结果 1.?500张 10分 1.查有关文件 1 10 核定床位数 核定床位= 张 2.?450张 8分 2.查医院统计资料 3.?400张 6分
4.,400张 0分
1.?90% 10分 2 10 床位使用率 查医院统计资料，并与卫生行政部床位使用率 % 2.?85% 8分 门统计报表核对 3.,85% 0分
1.?10天 10分 查医院统计资料，并与卫生行政部平均住院天数 天 3 10 出院患者平均住
2.?12天 8分 门统计报表核对 院天数 3.?14天 6分 4.?15天 4分
5.,15天 0分
?1.5:1 10分 1.年门急诊人次 年开放床日数,开放床位数×365年门急诊人次:开放床日数 4 10
2.?1.2:1 9分 ×0.93(部标床位使用率)。数据 :开放床日数 3.?1.0:1 8分 与卫生行政部门统计报表核对 4.,1.0:1 0分
1.全院卫技人员:核定床位 查人事部门资料 卫技人员:核定床位 5 10 卫技人员配备比
1.22:1以上 5分 例 1.15:1以上 4分 1.08:1以上 2分 护理人员:开放床位 2.全院护理人员:开放床位
0.6:1以上 5分
0.5:1以上 4分
0.4:1以上 3分
1.临床医技科室科主任正高职称比例 6 10 临床及医技科室查人事部门资料，职称证书和学位科主任正高职称比例 %
正高职称80%以上 5分 科主任职称配备复印件 正高职称70%以上 4分 和高级职称医师 正高职称60%以上 3分
2.临床医技科室医师高级职称比例 比例
高级职称20%以上 5分 医师高级职称比例 % 高级职称18%以上 4分 高级职称16%以上 3分
2
编号 评审项目 分值 评审标准 评审方法 评审结果 得分
1.硕士以上?50% 6分 7 高学位医师比例 6 查人事部门资料和学位证书复印硕士学位以上 % 2.硕士以上?40% 5分 件 3.硕士以上?30% 4分
4.硕士以上?20% 3分
重点学(专)科 8 重点学(专)科10 查有关文件、科教处(科)资料
?国家级医学重点学(专)科1个以上 和技术能力 及学科建设计划项目书 国家级医学重点学(专)科 个
或市医学重点学科2个以上 10分 市医学重点学科 个 ?市医学重点学科1个以上 8分 ?市医学重点专科2个以上 6分 市医学重点专科 个 市医学重点专科1个 4分
9 医学教育 10 1.所在地区高等医学院校附属医院(教学医院1分)2分 查有关文件及科教处(科)资料 附属医院? 教学医院 ? 2.独立承担博士研究生教学工作(硕士1分) 2分 招生或毕业人数 3.市级住院医师规范化培训基地 2分 博士____ 硕士____ 市级住院医师规范化培训教学基地 1分 住院医师规范化培训基地? 4.有国家级继续医学教育项目 2分 国家级医学继续教育项目? 5.承担高等学校教材(教科书)编撰工作 2分 高等学校教材: 编委? (副主编以上2分,编委1分) 副主编 ? 主编?
1.科研立项: 10 科研项目与成果 14 1.科研立项(第一负责人为本单位) 查看文件及相关证书(评审期内)
国家级 项 ?国家级2项或市、部级4项及以上 3分
市、部级 项 ?国家级1项或市、部级2项或局级4项以上 2分
局级 项 ?市、部级1项或局级2项以上 1分 2.科研成果: 2.科研成果(第一负责人为本单位) 市、部级二等奖以上 项 ?国家级奖1项或市、部级二等奖2项 5分 三等奖 项 ?市、部级二等奖1项或三等奖2项 4分 局级二等奖以上 项 ?市、部级三等奖1项或局级二等奖2项 三等奖 项 或三等奖3项 3分 3.国家药物临床试验机构 3.有国家药物临床试验机构 2分 有? 无? 4.有市级以上的实验室 2分 4.市级以上实验室 5.专利 有? 无? ?获得发明专利?1项或 5.获得发明专利 项 获得实用新型专利?3项 2分 获得实用新型专利 项 ?获得实用新型专利?1项 1分
.准入标准评审总得分:
3
第三类指标 基 本 标 准(1000分)
第一部分 改进医院服务管理(80分)
一、开展预约诊疗 (10分) 评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
5 1. 实行多种形式的预约诊疗服务(电话、网络、(一)预约诊疗服现场检查:
现场等)，有条件者可试行门诊24小时挂号及(1) 查预约诊疗登记资料(包括:电话、网络、务
预约服务。 现场)。
2. 探索门诊和出院患者复诊的中长期预约管理办(2) 了解中长期复诊预约及提高预约比例的措
法，有逐步提高预约比例的措施。 施。
3. 建立与社区卫生服务机构和基层医疗机构的预(3)查双向转诊记录与慢病管理情况。
约转诊服务渠道。重点对恶性肿瘤、肺结核 等
出院后的患者进行跟踪管理。
5 1. 制定预约诊疗工作制度及流程，有医院领导分(二)预约诊疗管查文件:
管，职能部门负责实施，并建立工作方案和协(1)预约诊疗工作制度。 理
调机制。 (2)出诊人员(包括各级专家)。
2. 制定出诊人员(包括各级专家)出诊管理制度，现场检查:
特殊情况需变动出诊时间应提前公告。 (1)查预约诊疗流程。
3. 提倡预约挂号采取实名制。加强“号源”管理，(2)查有无无故停诊及无故停诊监测统计指
严管倒号牟利。 标。
(3)查变动出诊时间提前公告情况。
(4)查严管倒号的措施。
4
二、优化门诊流程，落实便民措施，开展志愿服务活动(12分)
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
4 (一)优化门诊流1. 优化门诊流程，布局结构合理，缩短候诊时间，现场检查: 程，缩短候诊时间 有患者就诊服务流程，改善患者就医体验。 (1)跟踪门诊就诊流程，查门诊布局、流程是
2. 公开出诊信息，提供咨询服务，并有专人负责否合理，患者就诊是否方便。
医疗信息的定期维护，及时准确发布更改信息。 (2)查公开医务人员出诊信息、提供咨询服务
3. 合理调配医疗资源，医务人员按时出诊，做好及信息更新情况。
门诊和辅助科室之间协调配合。 (3)查准时开诊情况。 (二)连贯医疗服1. 患者从就诊(急诊、门诊)到住院、出院、健 4 现场检查: 务，落实便民措施 康指导均可获得连贯的服务，各诊疗环节有序?查诊疗环节的有序衔接。
衔接。 (2)查便民相关举措和落实情况。
2. 门诊设导诊员，有便民服务措施并落实。 (3)查导诊员工作情况及服务规范知晓情况。
3. 对高热患者、重症患者、70岁以上老人应优先 (4)查特殊人群优先就诊落实情况。
安排就诊。 (5)查医院志愿服务记录:医护人员下社区、
4. 健全志愿者服务组织，开展“志愿服务在医院”社会志愿者进医院等资料。
活动。
(三)创建无烟医1.成立控烟领导组织，制定相应的规章制度和奖4 查文件: 院，室内区域全面惩措施。 (1) 控烟工作及奖惩的相关制度。 禁烟 2.开展多种形式的控烟宣传和教育。 现场检查:
3.在相应科室设戒烟医生和戒烟咨询电话。 (1)查戒烟教育宣教资料和禁烟标识。
4.各部门设控烟监督员，医务人员均能主动及时(2)查控烟措施的落实情况和职能部门日常
对吸烟人员进行劝阻。做到室内环境无烟头、督查、改进记录。 空气无烟味。 (3)查控烟监督员、戒烟医生和戒烟咨询电话
设置情况。
(4)查医院内环境的控烟效果和现场劝阻情
况。
5
三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者(10分)
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
5 (一)加强急诊绿1. 有完善的分诊体系，实施急诊分区救治，建立现场检查:
色通道管理 急救“绿色通道”，标识明显，确保畅通。 (1)跟踪危重患者，查就诊流程。
2. 紧急救治的危重患者实行“先抢救后付费”。 (2)查急诊布局、分区救治情况。
3. 与120建立联动协调机制，与社区卫生服务机(3)查绿色通道标志是否清晰，运转是否畅
构、基层医疗机构建立急诊、急救转接服务。 通，病员在抢救室停留时间,是否有救护车
4. 救护车到达后及时接车，妥善安置病人，不担架床压床现象。
(4)查急诊全天候连续服务情况。 扣留救护车担架床，确保救护车快速离院。
5. 急诊各部门提供全天候连续服务。 (5)查急诊与与社区卫生服务机构、基层医疗
机构建立急诊、急救转接服务资料。
5 (二)急危重症患1. 加强急诊预检、分诊管理，及时救治急危重症查文件:
者就诊管理 患者，有效分流非急危重症患者，落实首诊负(1)急诊首诊负责制、紧急抢救和会诊相关制
责制。 度。
2. 制定重大突发公共事件救治预案，定期评价处现场检查:
理紧急事件的反应能力。 (1)查紧急事件处理和重大突发公共事件救
3. 建立呼吸衰竭、大咯血、ARDS、气管狭窄、治预案和救治实例的相关资料。
气胸等重点病种紧急救治流程与规范，流程上(2)查急诊首诊负责制落实情况。
墙。确保抢救流程的连续性。 (3)查重点病种救治流程与规范上墙公示情
4. 制定并落实紧急抢救和会诊制度，建立科室间况。
协作机制。急诊会诊应在规定时间内到位。 (4)查重大抢救和急危重症患者分流执行情
况的相关资料。
(5)查急诊会诊10分钟到位情况。
6
四、改善住院、转院、转科服务流程(6分)
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
3 (一)改善住院、1. 完善患者入院、转院、转科服务管理，改进服 查文件:
转院、转科服务流务流程，提供连续医疗服务。 (1) 入院、转院、转科制度和流程。 程 2. 制定合理、便捷的急诊收治入院制度;危重患(2) 转院转科交接制度。
者应先抢救并及时办理入院手续。 现场检查:
3. 制定转院、转科交接制度，确保病历和检查等(1) 查入院、转院、转科流程。
资料的交接安全，保障诊疗的连续性。 (2) 跟踪1名经急诊入院的住院患者和1名转
科或转院患者，查服务流程和交接情况。
(3) 查职能部门对交接制度与流程进行检查、
评估、整改措施和效果评价的资料。
1. 出院、转科记录应按《病历书写基本规范》的现场检查: (二)规范出院、3
要求书写并保存。 (1) 抽5例出院、转科病史，查出院小结、转 转科医疗文书
2. 出院时给患方相应的康复指导，提高患者健康科录书写规范。
知识的知晓度，加强出院患者随访预约管理。 (2) 抽查5例相关病史有无康复指导的内容。
3. 出院时患者提出需复印病历中的客观资料时，(3) 询问1位当日出院患者，康复指导内容的
准予复印。 知晓情况。
7
五、医疗保险服务和价格管理(15分)
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(一)医保服务管2 1. 有专(兼)职部门或人员负责医保管理。 现场检查:
理 2. 医院对相关医疗保险政策、法规有公示。 (1)查有无医保管理的专(兼)职部门和人员。 3. 告知医保患者及家属相关医保信息与自费的诊(2)查历次医保政策公示材料记录。 疗项目。 (3)查病史中自费项目告知单和患方签名。 4. 按照医保门诊就医管理规定核验医保凭证，执(4)现场查医保凭证核验情况，代配药制度执行代配药制度和记录门诊就医册。 行和门诊就医记录册记录情况。
1. 本市医保患者药品总费用占医保总费用比例不现场检查: (二)医保费用控10
超过医保局规定的标准。 (1)查本市医保患者自费药品和自费项目总制管理和全院药占
2. 本市医保患者自费药品和自费项目总费用比例费用和医保患者总费用。 比
不超过医保患者总费用的15%。 (2)查本市医保患者药品总费用比例。
(3)查药品总收入和医疗总收入比例。 3. 全院药品总收入占医疗总收入比例不超过
48%。
1. 公示服务价格:收费项目编码、项目名称和价(三)价格公示和3 现场检查:
格标准。建立信息及时变更的渠道和流程。 (1)查是否有电子屏、网站、公示栏等多种价收费管理
2. 提供医药(含医疗器械)价格、费用查询和费格公示途径，价格变更时及时公示。
用明细清单;按患方需求，提供住院患者“一日(2)查医药价格及费用查询服务，费用明细清清”账单。 单( “一日清”账单)。 3. 费用结算方式便捷，出院结算全年无休，倡导(3)查2 位住院患者对费用查询知晓情况。 “先诊疗后结算”。 (4)查出院结算全年无休具体措施。 4. 聘请社会监督员，接受对医药价格及收费监督(5)查医药价格咨询或投诉由专人负责解答和投诉，公示价格举报和服务监督电话。物价和处理情况。
员提供咨询服务。 (6)查公示价格举报、服务监督电话及咨询服
务的记录。
8
六、维护患者的合法权益(15分)
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
5 (一)患方的知情1. 制定医患沟通制度，告知患者与家属应有权利查文件:
权和选择权 和义务。 (1)医患沟通、维护与尊重患者权益的相关制
2. 制定维护与尊重患者权益的服务规范与措施。 度。
3. 患者和其法定代理人对病情、诊断和医疗风险现场检查:
等有知情权，对治疗措施有选择权。在手术或(1)查入院告知书和门诊公示栏，内容包括:
创伤性操作、麻醉和输血前均须获得患方书面知情同意、参与选择、保护隐私、投诉渠
知情同意。 道和患方义务等。
4. 将维护患方权益列为患者满意度调查的重要内(2)询问1位患者知情选择权的知晓情况。
容。 (3)抽查5例相关病史的知情同意书。
(4)查医院患者满意度测评资料中有无维护患
方权益的内容，包括测评结果和改进措施。 (二)实验性临床4 1. 涉及以患者为对象的实验性临床医疗，严格执查文件:
医疗和知情同意管行国家法律、法规及部门规章，并制定相关管(1)开展实验性临床医疗管理制度和项目目理 理制度和程序。 录。
2. 建立伦理委员会，有实验性临床医疗技术操作现场检查:
项目目录，经伦理委员会审定。 (1)查伦理委员会审查记录。
3. 对医务人员进行相关制度和目录的培训，医务(2)查相关病史5例，有无责任者签名和知情
人员知晓相关规定。 同意书。
4. 遵循自愿免费原则，获得患者书面知情同意后，(3)查2名相关医务人员对实验性临床医疗技
方可进行临床试验，并保护患者隐私。 术项目、制度及程序的知晓情况。
(4)查开展实验性临床医疗(临床人体试验)
患者书面同意书。
(5)查有无保护患者隐私的相关措施。
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评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(三)保护患者隐1. 制定保护患者隐私权的相关制度和措施，医务查文件: 4
私权，尊重民族习人员知晓并予以落实。 (1)保护患者隐私权的相关制度。 惯和宗教信仰 2. 门诊、急诊、医技科室、病区提供保护患者隐(2)尊重民族风俗习惯及宗教信仰相关制度。
私的诊疗环境，脱衣、外露躯体时有遮隔措施。 现场检查:
3. 对患者疾病信息及其他个人信息有保密措施。 (1)查门急诊、医技、住院等场所诊疗活动时
4. 制定尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰的相有否保护隐私措施。门诊“一人一诊室”，
关制度，相关员工应知晓并予以落实。 诊疗、检查时有遮隔。
(2)查患者疾病信息保密落实情况。
(3)现场询问2位患者保护隐私、尊重民族风
俗习惯(如饮食习惯等)措施的落实情况。
(四)维护与尊重2 1. 对职工进行维护与尊重患者权益的教育与培现场检查:
患者权益的培训 训。 (1)查对职工进行维护患方权益培训的相关资
2. 职工对维护与尊重患者权益有充分认识。 料。
(2)抽查2位医务人员对维护与尊重患者权益
内容和要求的知晓情况。
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七、加强投诉管理，推进医疗纠纷人民调解(12分)
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 (一)投诉管理 4 1. 制定投诉管理制度及重大医疗纠纷事件应急处查文件:
置预案，落实《医院投诉管理办法》，实行“首(1)投诉管理制度。
诉负责制”。 (2)重大医疗纠纷事件应急处置预案。
2. 设专职接待部门及专职人员，职责明确。投诉现场检查:
接待室有配置完善的录音录像设施。 (1)查专职部门、专职人员岗位职责。
3. 及时处理投诉，一般投诉二周内予以答复。对(2)查投诉接待室有无配置完善的录音录像设
投诉问题及时整改落实。 施。
4. 配合推进医疗纠纷人民调解，探索“第三方”调(3)查5例投诉记录:处置的及时性，整改意
解机制。 见和追踪落实情况。
(4)了解“第三方”调解机制的实施情况。
(二)投诉处理流2 1. 建立方便患者的投诉处理流程。 现场检查: 程与公示 2. 在医院显著位置公布投诉渠道、流程、电话、(1)查投诉电话、信箱及上级部门投诉电话的
信箱和上级部门投诉电话。 公示部位。
(2)查投诉处理流程的公示情况。
(三)投诉分析和6 1. 对投诉事件进行定期分析。 现场检查: 整改 2. 建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。 (1)查重大投诉事件评价、处理、分析、反馈
3. 将患者对医务人员的投诉与医师考核、科室绩和改进的资料。
效考核和职能部门工作评价密切结合。 (2)查投诉档案的完整性。
4. 医疗纠纷信息按规定时限上报卫生行政部门。 (3)查投诉与医务人员绩效考核的相关资料。
(4)查医疗纠纷信息上报情况。
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第二部分 患者安全目标(100分)
八、严格执行查对制度，准确识别患者身份(18分)
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(一)对患者施行4 1. 制定对门诊和住院患者身份标识的相关制度。 查文件:
唯一标识管理 2. 可选择使用医保卡、就诊卡或新型农村合作医(1)患者身份识别相关制度。
疗卡、身份证等作为唯一身份标识。 现场检查:
3. 逐步推进使用条形码管理。 (1)通过医保卡号或就诊卡抽查10份门诊病
史及取药、辅助检查记录，信息准确(姓
名、性别、卡号等)。
(2)抽查门诊放射、生化检验、核医学检查条
形码使用情况。
(二)严格执行查4 1. 各临床医技科室严格执行各类查对制度，准确查文件:
对制度 识别患者身份。 (1)医院查对制度。
2. 制定标本采集、给药、输血或血制品、发放特现场检查:
殊饮食等患者身份确认和核对程序，至少同时(1)抽查2个病区的患者身份识别方法。
使用2种患者身份识别方法。 (2)抽查2个科室/部门查对制度执行情况。
3. 手术或有创诊疗活动前，严格查对，确保手术
患者、部位和术式正确，并让患者(意识清醒
状态下)或家属陈述患者姓名。
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评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 (三)完善关键交3 1.建立关键交接流程和识别患者身份的具体措现场检查: 接流程和患者身份施、程序与记录。(手术/麻醉与病房、 ICU ;(1)查手术室、急诊室、ICU及病区之间患者识别管理 急诊与病房、手术室、ICU 之间)。 交接程序和身份识别措施，并查3个患者
的交接记录。
(四)“腕带”识4 1. 制定使用“腕带”作为识别标示的相关制度。 查文件: 别标示管理 2. 对重症监护室、手术室、急诊抢救室患者及意(1)“腕带”识别相关制度。
识不清和存在语言交流障碍等患者使用“腕现场检查:
带”。 (1)查5例患者“腕带”使用情况。
(2)现场询问2位员工对使用“腕带”标示知
晓情况。
(五)职能部门落3 1.相关职能部门(医务处、护理部、门诊部)实现场检查: 实督导职能 施督导职能，有记录。 (1)查职能部门督导记录和对督导结果进行分
析的资料。
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九、建立医护人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱 (10分)
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 (一)常规诊疗活5 1. 制定并落实医嘱管理制度。 查文件: 动中的医嘱管理 2. 在非急危重症常规诊疗活动中，医师下达书面(1)医嘱管理制度。
医嘱，书写规范,不采用口头或电话通知方式下现场检查:
达医嘱。 (1)考核2个病区2例查房时下达医嘱情况，
执行情况是否规范。
(2)查2份病史的医嘱书写规范情况。
(3)查职能部门定期检查医嘱规范执行情况的
分析资料。
(二)急危重症患5 1. 在急危重症患者紧急抢救时，医师方可口头下现场检查: 者抢救正确执行医达临时医嘱。护士接口头临时医嘱后，应完整(1)抽查2个病区医师和护士各2人，实施急嘱 复述并得医生确认，执行时实施双人核查。 危重患者抢救时执行口头医嘱知晓情况。
2. 抢救结束后医师即刻据实补记医嘱。 (2)查2份相关病史的记录是否规范。
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十、执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误(10分)
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 (一)手术安全核5 1. 制定“手术安全核查、风险评估”制度并建立工查文件: 查与 作流程。 (1)手术安全核查、风险评估制度与工作流程。
2. 手术前，手术医师、麻醉师、巡回护士再次核现场检查:
对患者身份、手术部位和术式，记录手术类型(1)查相关记录5份。
和手术时间等内容。 (2)抽查职能部门近3个月监管记录10例，有
3. 医务处和护理部实施监管，有体现持续改进内持续改进的资料。
容/案例的记录。
(二)手术部位识5 1. 制定手术部位识别标示制度并建立工作流程。 查文件: 别标示管理 2. 规定统一记号，标记手术部位，尤其涉及双侧、(1)手术部位识别标示制度。
多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面现场检查:
部位(脊柱)的手术时，应让患者参与(在患(1)抽查2位手术医师对手术部位识别标示的
者意识清醒状态下)。 知晓情况。
(2)询问2位患者参与情况。
(3)抽2例相关手术，查标记是否统一。
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十一、执行手卫生规范，落实院感控制基本要求(10分)
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 (一)手卫生管理5 1. 制定手部卫生管理制度、规范程序。医护人员查文件: 规范和设施 在临床操作过程中严格遵循手卫生管理规范，(1)手部卫生管理制度和规范。
按照手卫生“六步法”程序洗手。 现场检查:
2. 配置有效、便捷的手卫生设备和设施。 (1)查手卫生“六步法”程序的知晓情况。
(2)查2个重点部门手卫生相关设备、设施。
(二)手卫生监测5 1. 医院感染控制部门建立手卫生监管流程，有监现场检查: 管理 测手卫生设备和洗手依从性监管记录，并向相(1)抽查5位医护人员手卫生规范程序的执行
关部门和员工反馈。 情况。
(2)根据监管流程查职能部门的监管记录、反
馈资料，记录中应体现持续改进的内容，
提供典型案例。
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十二、规范特殊药物的管理，保障用药安全(10分)
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 (一) “毒、麻、5 1. 制定并执行毒性、麻醉、精神、放射性等特殊查文件: 精、放”等特殊药药品的使用管理制度。 (1)特殊药品管理使用的相关制度。
品使用与管理 2. 制定高浓度电解质等特殊药品存放区域、标识现场检查:
和储存方法的相关规章制度。 (1)查高浓度电解质等特殊药品的存放、标识
3. 包装相似、药名相似、一品两规或多剂型药物和特殊药品的使用记录。
的存放有明晰的警示标识。 (2)查包装相似、药名相似、一品两规或多剂
型药物的警示标识。
(二)加强用药核5 1. 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对现场检查: 对程序 程序，并由转抄和执行者签名确认。 (1)查2份病史中医嘱转抄，有无转抄者与执
2. 患者口服药、注射用药加强核对，确保安全。 行者签名确认。
(2)根据医院查对制度，抽查2个病区口服药、
注射用药管理流程和核对程序是否规范。
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十三、建立临床“危急值”报告制度(10分)
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 (一)制定临床“危5 1. 制定临床“危急值”报告制度和工作流程。 查文件: 急值”报告制度 2. 检验科保存“危急值”处理记录。 (1)“危急值”报告制度。
3. 检验人员知晓 “危急值”项目及内容，发现“危现场检查:
急值”后能快捷有效通知医护人员。 (1)查检验科“危急值”处理记录。
4. 医护人员接 “危急值”报告，进行复述确认无误(2)抽查2个相关科室(病区)“危急值”登
后提供临床医师使用，并完整记录。 记，每病区核对5个“危急值”记录数值，
5. 定期(每年至少一次)对“危急值”报告制度的重点是急诊科、手术室、ICU。
有效性进行评估。 (3)查“危急值”定期评估的相关资料。
(4)抽查2名检验人员对 “危急值”检验项
目及内容的知晓情况。
(二)建立“危急5 1. 建立“危急值”项目表，项目可根据医院实际现场检查: 值”检验项目表 情况确定。至少包括血钙、血钾、血钠、血糖、(1)查“危急值”检验项目表内容。
血气、血常规项目、凝血酶原时间、活化部分(2)抽考2名检验人员知晓情况。
凝血活酶时间、心肌损伤标记等。
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十四、防范与减少患者跌倒/坠床、压疮发生(10分)
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
1. 制定患者跌倒/坠床管理的相关制度、预案和处查文件: (一)预防与减少5
理流程。 (1)防范患者跌倒/坠床的相关制度、预案及处患者跌倒/坠床事
2. 对有跌倒/坠床风险的患者，使用警示标识，制理流程。 件
定防范措施。 现场检查:
3. 对新入院患者进行跌倒/坠床风险评估。 (1)查5例相关患者，看有无警示标识及告知
4. 护理部定期检查科室对跌倒/坠床的防范措施记录。
(2)查新入院患者跌倒/坠床风险评估记录。 落实情况，并有记录。
(3)护理部对发生跌倒/坠床事件的原因分析
及整改记录。
(二)防范与减少5 1. 制定患者压疮管理的相关制度、预案和处理流查文件:
患者压疮发生 程。 (1)患者压疮管理的相关制度、预案及处理流
2. 制定压疮诊疗及护理规程。 程。
3. 护理部定期检查科室对压疮的防范措施落实情(2)预防压疮诊疗护理规程。
况，并有记录。 现场检查:
(1)抽查5例患者压疮风险评估记录，护理措
施和记录。
(2)查护理部对发生压疮的原因分析及整改记
录。
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十五、主动报告医疗质量安全事件(12分)
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 (一)主动报告医4 1.制定医务人员主动报告医疗质量安全事件与隐查文件: 疗质量安全事件 患缺陷的制度与流程。 (1)医务人员主动报告医疗质量安全事件与
2.对医务人员进行医疗质量安全事件与隐患缺陷隐患缺陷的相关制度。
的识别与报告途径的培训。 现场检查:
(1)查主动报告医疗质量安全事件与隐患缺
陷的记录。
(2)查2名医务人员对报告途径的知晓情况。
(3)查医务人员主动报告医疗质量安全事件
与隐患缺陷的案例分析资料。
(二)主动报告医4 1.建立医务人员主动报告医疗质量安全事件与隐查文件: 疗质量安全事件激 患缺陷的激励措施，鼓励医务人员主动报告。 (1)医务人员主动报告医疗质量安全事件与励措施 隐患缺陷的激励措施。
现场检查:
(1)查医务人员主动报告医疗质量安全事件与
隐患缺陷的激励措施落实情况。
(三)利用医疗质4 1. 利用医疗安全信息资源，制定改进医疗质量安现场检查: 量安全信息资源改全(每年1次)和具体的改进措施(每(1)查医疗质量安全工作计划和具体改进措进工作 年2次)。对重大医疗质量安全事件进行原因分施、督查、整改的相关记录。
析。 (2)查重大医疗质量安全事件原因分析及改
2. 将改进措施纳入管理制度，及时更新。 进的相关资料。
20
十六、鼓励患者参与医疗安全管理(10分)
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 (一)协助患方正5 1. 采用多种形式，对患者及其家属提供有关疾病现场检查: 确理解、选择诊疗防治、输血等知识的宣传和指导。 (1)查门诊、住院相关资料，如疾病防治知识方案 2. 根据患者疾病诊疗方案，为患方提供相关知识和健康宣教手册等。
教育，协助患方正确理解、选择诊疗方案。 (2)询问2位患者对诊疗方案的理解与知晓情
况。
(二)主动邀请患5 1. 主动邀请患者参与医疗安全管理，如身份识别、现场检查: 者参与医疗安全管手术部位确认、药物使用，尤其是患者在接受(1)询问2位患者对身份识别、手术部位确认、理 介入、手术等有创检查和治疗前。 药物使用参与的知晓情况。
2. 鼓励患者向药学人员询问安全用药的信息。 (2)查2名患者对术前和介入前告知内容的知
晓情况。
(3)询问2位患者是否知晓可向药学人员咨询
用药安全的情况。
21
第三部分 医疗质量管理与持续改进(450分)
十七、医疗质量管理组织(20分)
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 (一)建立医院质6 1. 建立医疗质量、伦理、药事、医院感染、病案、查文件:
(1)医院建立相关委员会的文件，包括人员组量管理组织 输血和护理质量管理等委员会。
2. 相关委员会人员构成合理，职能明确，有工作成、工作职责和条例。
条例。每年至少召开 2 次会议，定期研究医院现场检查:
质量管理相关问题，提出改进措施。 (1)查各委员会会议记录。
(2)查2名委员会成员对会议内容的知晓度。 (二)建立医疗质6 1. 建立医疗质量管理体系，院长为医院医疗质量现场检查:
(1)查医院质量管理框架图，院长每年与科主量管理体系 管理第一责任人。明确医疗质量、安全管理和
持续改进目标与方案，并制定各委员会协调与任签订《医疗质量管理目标责任书》。
联席会议制度。院长办公会每年至少2次专题研(2)查院长办公会记录，内容涵盖医疗质量、
究医疗质量和安全工作。 安全管理和持续改进方案。
2. 实行质量管理问责制，院长与临床医技科室主(3)现场访谈，院长对医疗质量、安全管理和
任每年签订《医疗质量管理目标责任书》。 持续改进的构想。
(三)医疗质量管4 1. 建立专门的质量管理部门(如医务处、护理部、查文件:
(1)质量管理部门工作制度和职责。 理和多部门协调机门诊部等)，职责明确，工作制度完善。
制 2. 质量管理部门制定年度工作计划。 现场检查:
3. 建立多部门质量管理协调机制，有医疗质量协(1)查质量管理部门年度工作计划。
调会或科主任例会(每季度至少1次)。 (2)查医疗质量协调会或科主任例会记录。
4. 每季度开展全院医疗质量讲评并提出改进措(3)根据全院性质量讲评记录，访谈5名医护
施。 人员知晓情况。
(四)临床医技科4 1. 科主任为科室医疗质量管理第一责任人，负责现场检查:
(1)查2个临床科室质量管理小组的组成和年室质量管理 医疗质量与安全管理。护士长负责科室(病区)
护理质量。科主任、护士长及具资质人员组成度质量管理计划、目标和小结。
质量管理小组。 (2)查2个临床科室医疗质量监控数据和讲评
2. 制定本科室年度质量管理工作计划和目标。 分析记录。
3. 进行科室质量管理和监控，每季度自评1次，并(3)询问科主任对质量管理工作(计划、目标、
报医院职能部门。 存在问题及改进措施)的知晓情况。
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十八、医疗质量管理与持续改进(35分)
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(一)医疗质量制8 1. 制定医疗质量管理规章制度，并及时更新完善。 查文件:
度管理 2. 严格执行医疗质量和安全的核心制度，确保内(1)医疗质量管理制度。
涵质量。落实疑难病例讨论、危重病例抢救、现场检查:
交接班、术前讨论、死亡病例讨论、业务学习(1)查医疗质量管理制度的更新情况。
等制度。 (2)查2个科室(病区)相关制度落实情况(六
3. 承担市级干保任务的老年病科的各项管理制度本台账)。
符合市干保局有关规定。 (3)查老年科医疗质量管理和核心制度落实情
况。
(二)医疗质量管8 1. 建立医疗服务质量重点监控指标，职能部门追查文件:
理与持续改进 踪过程质量，定期评价，提出改进措施。 (1)重点部门与重要岗位人员职责。
2. 重点对医疗关键环节(危重患者抢救、围手术现场检查:
期、输血、有创诊疗操作等)进行检查与评估，(1)查职能部门对医疗质量重点指标、重要环
提出改进措施。至少每季度1次讲评分析，并有节进行监控分析、讲评、反馈的资料，有
评价信息反馈渠道。 评价信息反馈渠道。
3. 建立临床与医技科室间有效沟通机制，医技科(2)抽考重点部门、重要岗位2名医务人员岗
室定期征求临床对辅助检查及时性和准确性的位职责知晓情况。
意见。 (3)查临床科室与医技科室的沟通情况。
4. 制定重点部门与重要岗位人员的岗位职责，并
检查落实情况。
(三)建立诊疗常5 1. 建立各科室或专业诊疗常规、技术操作规程查文件:
规、医疗操作规程，(SOP)，并对医务人员进行相关培训学习(每(1)科室诊疗常规、技术操作规程。 强化“三基”培训 年至少2次)。 (2)“三基”培训考核制度。
2. 开展“基础理论、基本知识、基本技能”培训考现场检查:
核，各科室针对不同层次及专业的卫技人员开(1)查2个科室诊疗常规、技术操作规程培训
展培训及考核，每年1次，培训考核合格率记录。
100%。 (2)查2个科室 “三基”考核记录。
(3)抽考4名医务人员对基本技能(心肺复苏
等)掌握情况。
23
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(四)医疗风险管4 1. 制定医疗风险防范和控制的制度(医疗风险识查文件:
理 别、分析、处理和监控等)。 (1)医疗风险防范和控制的相关制度。
2. 制定全院卫技人员医疗风险防范和控制技能的现场检查:
培训计划并实施，1年至少2次。 (1)查上年度医疗风险防范和控制技能的培训
3. 职能部门对医疗安全隐患定期检查分析和讲计划和记录。
评，每季度至少1次。 (2)查医疗安全分析讲评记录。 (五)质量与安全5 1. 医院与科室领导接受全面质量管理的培训，参现场检查:
教育 与质量改进活动。 (1)查医院与科室领导接受质量管理培训及参
2. 院领导定期向全院管理骨干通报质量与安全管与质量改进活动的相关资料。
理评估分析情况，至少每月1次。 (2)查职能科室领导应用“质量管理改进方法
3. 新进人员的岗前培训内容包括医疗核心制度、及常用技术工具”的实例。
医疗文件书写、人文交流沟通等，合格后方可(3)查院周会记录，每月至少1次包含质量管
上岗。 理与改进内容。
(4)查新进人员岗前培训资料。
(5)抽考4名医务人员核心制度知晓情况。
(6)查多部门参与质量改进项目的实证。 (六)建立医疗质5 1. 职能部门监控下述项目，建立信息系统: 现场检查:
量控制、安全管理(1)合理用药; (1)查职能部门监控相关项目的资料。 信息系统 (2)合理用血; (2)查应用监控数据, 改进质量工作的实证。
(3)围手术期管理与手术分级;
(4)医院感染的控制、监测和报告;
(5)病案质量;
(6)医疗纠纷处理;
(7)医疗护理差错。
2. 有应用上述数据改进质量工作的实证。
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十九、临床路径和单病种质量管理与持续改进(20分)
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(一)临床路径管10 1. 医院设置相应组织机构，负责制度制定、管理查文件:
理 评估、人员培训及组织协调等。 (1)领导小组、实施小组组成的相关文件。
2. 科室成立实施小组，制定相关制度、组织培训，(2)科室相关制度和试点病种相关文件。 负责质量控制、反馈分析和定期评估等。 现场检查:
3. 将临床路径数据进行信息化管理，与医院信息(1)查5个病种，10份病史记录、变异退径记化建设相衔接。 录、健康宣教和知情同意情况。 4. 逐步增加试点专业、病种、入径人数，进行质(2)查医院信息化建设和临床路径管理衔接。 量、卫生经济学分析，有横向与纵向比较，并(3)查试点专业和病种的质量和卫生经济学分持续改进。 析报告。
(4)查自评工作和培训记录。
(5)查临床路径月报表。
(6)查试点工作持续改进、整改措施等资料。
(二)单病种管理 10 1. 将单病种质量控制列为质量管理工作内容。 查文件:
2. 实施单病种质量控制与评估，定期考核卫生部(1)单病种诊疗规范。
规定的3个单病种，进行质量和费用分析，提出现场检查:(3个单病种，每个病种2分) 改进措施。 (1)急性心肌梗死(ICD-10 I21.0-I21.3，
I21.4，I21.9);
(2)心力衰竭(ICD-10 I50);
(3)肺炎-住院 成人(ICD-10 J13-J15，J18)。
评分方法:每个病种查3份病史，按“医院
管理年”活动单病种检查表评判分值。查
质量和费用分析及改进措施记录。
25
二十、医疗技术管理(30分)
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(一)手术分级管20 1. 依据《手术分级管理办法》制定手术医师分级查文件
理 授权制度，设置医师手术与有创操作资格授权(1)手术分级授权管理、手术能力定期评价
与考评组织。 与再授权的相关制度及考评组织。
2. 建立手术医师能力评价与再授权的机制，实施现场检查
动态、长效管理。根据医师专业能力授予相应(1)抽查3个科室医师分级手术准入的审核
的手术权限，审核结果院内公示。 记录和公示情况。
(2)抽查10份手术记录，查手术医师手术权
限的符合性。
(3)查手术医师定期评价及再授权的相关资
料。
(4)查手术室医师授权名单。 (二)医疗技术临5 1. 开展的第二、三类医疗技术按规定报批并获得现场检查:
床应用准入 准入，并进行诊疗科目登记。 (1)查开展的第二、三类医疗技术是否经批
2. 根据医院功能、任务和技术能力对第一类医疗准并执业登记。 技术实施严格管理。 (2)查医院第一类医疗技术目录，开展技术
项目在诊疗科目范围内。
(3)查医院第一类医疗技术的管理资料。 (三)医疗技术管5 1. 制定医疗技术分级管理制度，定期对医疗技术查文件:
理 进行安全性、有效性和合理应用评估。 (1)医疗技术分级管理制度。
2. 自准予开展第二、三类医疗技术之日起2年内，现场检查
每年向卫生行政审批部门报告临床应用情况。 (1)查医疗技术临床应用报告资料，报告内
3. 出现《医疗技术临床应用管理办法》第四十一容包括诊疗病例数、适应症等。
条规定情形的，立即停止该项医疗技术并向卫(2)根据医疗技术分级管理制度查医疗技术
生行政审批部门报告。 的安全性、有效性和合理应用情况的评
4. 出现《医疗技术临床应用管理办法》第四十四估资料。
条规定情形的，立即报告卫生行政审批部门并(3)查按规定应停止应用的情况是否立即停
由其决定是否需要重新审核。 止并报告。
(4)查按规定应重审的情况是否重新申请。
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二十一、医院感染管理与持续改进(30分)
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(一)医院感染管4 1. 设立医院感染管理委员会，有工作条例。定期查文件:
理组织和感染管理召开会议(每年至少2次)，对医院感染管理现(1)成立院感管理委员会文件、工作条例。 人员配置 状进行分析，提出改进措施。 (2)院感管理部门规章制度。
2. 制定医院感染预防与控制的规章制度。 现场检查:
3. 评审周期内, 医院感染管理工作无被上级卫生(1)查医院感染管理委员会会议记录。随机抽
行政部门通报的重大违规事件。 查委员会2名参会成员对院感相关内容知
4. 医院感染管理部门独立设置，每250张开放床位晓情况。
配备1名专职人员。 (2)评审周期内发生被上级卫生行政部门通
5. 医院感染管理部门对医院感染及其相关危险因报的重大违规事件，该项分值全扣。
素进行监测、分析和反馈。 (3)查医院感染管理部门的设置和人员配置。
(4)查医院感染管理部门对医院感染及其相
关危险因素进行监测、分析和反馈的资
料。
(二)医院感染防3 1. 有院感培训计划，每年至少开展1次全院培训，现场检查:
控知识培训与教育 培训内容符合本院工作要求。 (1)查当年院感培训计划和培训记录。
2. 医务人员掌握院感相关知识与技能。 (2)抽问2名医务人员医院感染相关基础知识
3. 医院感染管理部门负责人须每年参加医院感染的知晓情况。
会议或感染控制专业知识培训。 (3)查上年度部门负责人参加院感会议或岗
4. 专职人员和重点部门(手术室、ICU、供应室、位培训的相关资料。
内镜室、导管室)护士长参加感染控制专业知(4)查医院感染管理部门负责人和重点部门
识培训，并获证书。 护士长参加专业知识培训的证书。
(三)应用院感信3 1. 建立细菌耐药监测及预警机制。 现场检查:
息资源指导合理使2. 监测本院各重点部门前5位的医院感染病原微(1)查细菌耐药监测与预警反馈资料(前5位用抗菌药物 生物及耐药率，每季度进行反馈。 的医院感染病原微生物名称及耐药率)。
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评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 (四)院感重点部3 1. 手术室、ICU、供应室、内镜室、导管室等重现场检查:
门管理 点部门分区、布局符合院感管理要求。 (1)查重点部门分区、布局。
2. 按《医院感染监测规范》，制定重点部门院感(2)查院感管理部门对重点部门院感采样监
控制管理措施，采用监控指标降低院感风险。 测记录。
(五)医院感染监4 1. 制定下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管相现场检查: 测和医院感染暴发关尿路感染、血管导管相关血行感染的控制措(1)查1年内ICU病区上述感染情况调查。 风险控制 施并实施。 (2)抽查临床医护人员、微生物实验室操作人
2. 制定院感暴发报告制度、处置预案，医务人员、员、院感管理部门负责人和分管院长对医
院感管理人员和主管院长掌握院感暴发报告程院感染的定义、暴发概念、报告与处置流
序。 程的掌握情况。
3. 医院感染监测设施符合要求，开展目标性监测。(3)查医院感染监测设施，上年度院感现患率
每年进行现患率调查，院感现患率不超过10%。 调查情况的资料。
4. 针对本院在医院感染方面的突出问题采取监测(4)查院感管理部门是否针对本院院感的问
与控制措施。 题采取必要措施与监测，及时总结与反
馈。
(六)多重耐药菌3 1. 制定多重耐药菌管理制度并实施。 现场检查: (MDR)医院感染控2. 及时总结细菌耐药性监测资料，并有效反馈。 (1)查多重耐药管理制度落实情况。 制规范与程序 3. 对临床医务人员和微生物实验室人员进行预防(2)查院感管理部门多重耐药监测反馈资料。
多重耐药菌感染措施的培训。 (3)查预防多重耐药菌感染的培训记录。
(4)现场查ICU下呼吸道、血液、泌尿道出现
的MRSA、VRE和多重耐药鲍曼阳性的感染
或定植患者，了解该病区消毒、隔离、标
识和防控措施落实情况。
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评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(七)医疗废物卫1. 制定医疗废物卫生管理制度。 3 查文件:
生管理 2. 各部门医疗废物卫生管理符合医院感染管理要(1)医疗废物卫生管理制度。
求。 现场检查:
3. 各部门医疗废物分类收集点标识清晰，废物分(1)查2个部门医疗废物分类收集点标识、废
类存放，存放容器符合规定要求。 物分类及存放容器是否符合要求。 4. 院感管理部门定期对医疗废物卫生管理进行督(2)查院感管理部门的督查记录。
查。
(八)消毒隔离管3 1. 消毒工作符合《医院消毒技术规范》的要求，现场检查:
理 隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求。(1)查2名医务人员对消毒隔离工作规范及正
医务人员正确使用消毒和防护用品。 确使用消毒和防护用品的知晓情况。
2. 重点部门消毒隔离工作符合要求。 (2)查重点部门消毒隔离设施与工作规范。
(九)传染病疫情2 1. 有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，查文件:
(1)传染病疫情报告制度。 报告管理 制定工作制度与程序，近3年的记录文件齐全。
现场检查: 2. 建立传染病监控网络，对传染病病例按规定进
(1)查传染病疫情报告部门和人员的设置，传行网络直报。
染病报告记录和网络直报记录。
(十)传染病防治2 1. 定期对全院医务人员进行传染病防治知识、技现场检查:
知识和技能培训 能培训，定期进行传染病处置演练。 (1)查传染病防治知识培训、演练记录。
2. 提高感染性疾病的诊疗能力和救治水平。 (2)询问2位医护人员感染性疾病的诊疗和救
治要点。
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二十二、门诊管理与持续改进(20分)
评审方法 评审结果及扣分原因 得分 评审项目 分值 评审要点
(一)门诊布局和1. 门诊布局合理，符合医院感染控制要求。 6 现场检查:
就诊程序 2. 实施分层挂号、收费，做到挂号、收费通柜服(1)查门诊布局、院感控制、就诊流程与连贯
务。 性可及服务实施情况。
3. 缩短医学检验、医学影像等报告时限。鼓励用(2)查挂号、划价、收费、取药、采血等服务
电话、网络、短信告知患者检查结果。 窗口数量与门诊工作量是否相适应，可否
4. 有咨询服务台、便民服务中心和预约中心，各及时调整。
窗口服务标示清晰，有专人服务。 (3)查三大常规和普通放射检查是否做到当天
开单、当天检查、当天报告。
(4)查咨询服务台等相应便民措施。 (二)门诊科室设1. 门诊科室设置和医师配置合理，中医门诊专业5 现场检查:
置和医师配置 ?3个。门诊副高以上医师(包括普通、专科、(1)查门诊科室设置。
专家门诊)的比例?60%，内、外、中医等科门(2)查普通门诊、专科门诊、专家门诊资质及
诊每周5天有高级职称医师出诊。 人员结构(包括副高以上医师数、主要科
2. 日均门急诊人次与开放床位之比?3:1。 室高级职称医师出诊情况)。 (三)门诊质量管1. 门诊各项规章制度齐全， 岗位职责明确。 查文件: 5
理 2. 普通门诊、专科门诊、专家门诊分工明确，落(1)门诊规章制度和岗位职责。
实首诊负责制。 现场检查:
3. 制定门诊医疗文书质量管理制度，定期督查。 (1)查门诊首诊负责制督查的相关记录。
(2)查门诊医疗文书督查的相关记录。
(3)查5份门诊病史的书写规范情况。
查文件: (四)传染病预检1. 制定传染病预检、分诊制度，并严格予以执行。 4
(1)传染病预检、分诊制度。 分诊管理 2. 发热、肺结核门诊独立设置，有专用诊疗场所。
现场检查: 3. 加强发热患者预检、筛查、登记。
(1)查发热、肺结核门诊诊疗区独立设置和流
程。
(2)查发热伴呼吸道症状患者的分流和登记资
料。
30
二十三、急诊管理与持续改进(25分)
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(一)科室设置和5 1. 急诊科独立设置，布局符合卫生部《急诊科建现场检查:
布局 设与管理指南(试行)》的要求，医疗区和支(1)查急诊室布局、分诊预检流程及特殊感染
持区布局合理，符合医院感染控制要求。 患者隔离措施。
2. 急诊抢救与检查半径距离短，手术室、ICU等(2)查绿色通道标识和畅通情况。
院内紧急救治通道标识明显。“绿色通道”畅(3)查急诊抢救室设置和布局。
通。
3. 设置急诊抢救室，抢救室每床面积不少于12平
方米。
(二)人员资质与5 1. 急诊医务人员经专业培训，达到《急诊医师、现场检查:
配置 护士技术和技能要求》，有考核记录。 (1)查急诊医务人员专业培训考核资料。
2. 科主任具副高以上职称,护士长具主管护师以(2)查急诊科主任、护士长资质。
上职称和 2 年以上急诊护理工作经验。 (3)查急诊科医师、护士梯队结构和资质。
3. 急诊科医师、护士梯队结构合理。固定的医师/(4)抽查2名医护人员使用各种抢救设备和掌
护士人数不少于在岗医师/护士人数的75%。医握心肺复苏技能。
师由毕业3年以上并取得《执业医师证书》的本(5)抽查2名医师掌握气管插管、深静脉置管、
院医师担任(本科毕业3年内不得独立当班)。 呼吸机应用、心电复律、创伤急救等基本
4. 急诊抢救由主治医师以上人员主持。抢救室医技能操作。
护人员能熟练使用各种抢救设备，掌握心肺复
苏三阶段的ABCD 四步法或CPR技能。
(三)科室质量管4 1. 制定各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、查文件:
理 操作规程、急诊服务流程与规范。 (1)急诊科规章制度、岗位职责和相关技术规
2. 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量范、操作规程、急诊服务流程与规范。
管理小组，有质量讲评或分析记录(每季度1现场检查:
次)。 (1)查科主任、护士长与资质，质量管理小组
的组成。
(2)查质量分析及讲评记录，重点突出急危重
患者救治。
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评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 (四)急救设施设5 1. 急救设备、药品符合《急诊科仪器设备及药品查文件: 备和药品管理 配置基本标准》，有心电图机、心脏起搏仪、(1)仪器设备及药品应急调配制度。
除颤仪、心肺复苏机、简易呼吸机、呼吸机、现场检查:
心电监护仪、给氧设备和负压吸引装置、洗胃(1)查急救设备、药品配置和完好情况。
机，并处于备用状态。 (2)查仪器设备及药品应急调配到位情况。
2. 制定仪器设备及药品应急调配制度与程序。 (3)查急诊通讯装置的完好情况。
3. 有急诊通讯装置(电话、传呼机、对讲机等)。
(五)急诊留观患3 1. 建立急诊留观患者管理程序与流程，控制留观现场检查: 者管理 时间，急诊留观时间不超过72小时，医疗管理(1)查急诊患者留观管理流程，留观时间不超
部门对留观时间72小时患者进行协调处置。 过72小时，医疗管理部门协调处理的资
2. 制定急诊患者优先住院制度，保证需急诊入院料。
的患者及时收治。 (2)查急诊患者优先安排住院情况。
(六)急诊病历管3 1. 急诊病历、急诊留观记录符合病历书写标准。现场检查: 理 抢救患者须书写抢救记录，书写符合规范。 (1)查5例急诊病史书写规范情况。
2. 有病历质量评价的记录。 (2)查管理部门病史督查记录。
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二十四、住院诊疗管理与持续改进 (15分)
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 (一)落实三级查7 1. 三级医师建制齐全，认真执行三级查房制度。查文件: 房，规范诊疗行为 落实质量与安全管理核心制度。 (1)三级查房制度。
2. 患者住院指征明确，诊疗行为规范，诊疗计划现场检查:
适宜，为患者提供同质化服务。 (1)现场考核内、外科各1个病区三级查房。
3. 合理检查和安全用药，规范使用抗菌药、激素(2)查5份病史，诊疗记录准确及时，住院指
类药物、血制品、细胞毒性药、肠道外营养疗征明确、诊疗计划适宜，做到合理检查和
法及其它特殊药品。 用药，病史书写规范，有患方签署知情同
4. 严格按照病史书写要求，准确及时记录诊疗过意和委托书。
程，并主动与患者或家属沟通。
(二)会诊管理 4 1. 制定各类会诊管理制度，对会诊时限、会诊记查文件:
录、申请和承担会诊医师的资质与责任有明确(1)会诊管理制度。
要求，保证会诊质量。 现场检查:
2. 各级医师均能遵循会诊管理的有关规定。科室(1)查5份相关病史，会诊记录时限、申请和
间普通会诊24小时内完成，急会诊10分钟到承担会诊医师资质符合要求。
位。 (2)抽查2个科室急会诊到位时间。
3. 外院会诊按照卫生部《医师外出会诊管理暂行(3)查外院会诊相关资料。
规定》执行。 (4)查管理部门的监管记录。
(三)出院指导 4 1. 出院指导内容全面，包括出院后注意事项，用查文件:
药、营养、康复训练指导等信息。 (1)随访制度。
2. 严格执行随访制度，采用门诊、电话等多种形现场检查:
式。由本院医师进行首次随访。 (1)查5份出院病史健康教育处方，内容有针
3. 每位出院患者有出院小结，内容记录完整，并对性且患者知晓相关信息。
能为社区治疗提供治疗建议。 (2)查2个病区出院随访记录。
4. 对特定患者(根据病情诊疗或科研需要)定期(3)查因病情诊疗或科研需要等特定病人的定
随访。 期随访记录。
(4)查5份出院病史，出院小结中包括治疗建
议。
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二十五、手术治疗管理与持续改进(30分)
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(一)手术质量管6 1. 手术科室有完善的规章制度、岗位职责、诊疗查文件:
理和重大手术报告常规和操作规程。 (1)手术科室管理制度、岗位职责、诊疗常规审批管理 2. 制定重大手术报告审批制度与流程。 和操作规程。
3. 制定与完善急诊手术管理制度与流程。 (2)重大手术报告审批制度与流程、急诊手术
4. 手术科室有质量管理小组，由科主任、护士长管理制度与流程。
与具备资质的人员组成。 (3)主动报告手术医疗质量安全事件与隐患缺
5. 定期评价手术质量和 “手术安全核查与手术风陷的制度。
险评估制度” 的执行情况，有并发症预防和控现场检查:
制措施的相关记录。 (1)抽查2个科室质量小组组成情况。
6. 医务处(科)有监管措施与改进意见。 (2)抽查2个科室定期评价手术质量记录情
7. 制定主动报告手术医疗质量安全事件与隐患缺况，体现持续改进。
陷的制度，并定期整理分析。 (3)查重大手术报告审批资料。
(4)查急诊手术管理相关记录材料。
(5)查医务处重大手术监管记录和改进意见。
(6)查“手术医疗质量安全事件与隐患缺陷的
上报”记录及分析。 (二)择期手术围6 1. 制定围手术期管理制度。 查文件:
手术期管理和风险 2. 实施病情评估与手术风险评估，制定手术治疗(1)围手术期管理制度。 评估 计划/方案。包括术前诊断、拟施行的手术名称、现场检查:
可能出现的问题与对策等。 (1)查5份手术病史:病情评估、手术风险评
3. 完善术前检查、术前讨论、术前小结、术前告估的记录;手术方案制定的完整性;术前
知书等记录。 讨论、术前小结、术前告知书完成情况。
(2)抽考2名手术医师知晓情况。
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评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(三)患者知情同4 1. 由主刀医师或一助在术前向患者或委托人告知现场检查:
意 手术指征、手术风险与利弊、并发症、高值耗(1)抽5份病史查术前知情同意书告知内容的
材的使用及可选择的其他诊疗方案，患方签署完整性。
知情同意书。 (2)抽5份病史查手术谈话医师的资质。
2. 术中按冰冻病理诊断需调整手术方式的，术前(3)抽5份病史查术中按冰冻病理诊断结果需
应告知患者或委托人。 要调整手术方式，手术前向患者、家属或
委托人充分说明的同意签署记录。
(四)手术预防性4 1. 医院制定I类切口手术预防性抗菌药物临床应查文件:
抗菌药物应用 用的制度，并进行培训。 (1)预防性抗菌药物临床应用的制度。
2. 预防性抗菌药的选择，无特殊原因，使用一、现场检查:
二代头孢类药物，并于术前(切皮前)0.5,2(1)查5份出院手术病史抗菌药物使用情况
小时内使用，根据不同手术分别于术后 24、48、(用药种类、用药时间、超时手术或大出
72 小时内停止使用。 血时抗菌药物的使用记录)。
3. 手术超过3小时或术中出血量大于 1500 毫升(2)抽考2名手术医师或麻醉医师对制度知晓
时加用抗菌药1次。 情况。
4. 管理部门有监控评价记录。 (3)查管理部门监控评价记录，有持续改进的
措施。
(五)正确书写手2 1. 手术主刀医师或一助在术后 24 小时内完成手现场检查:
术记录 术记录(主刀医师签名)与术后首次病程录，(1)查5份手术病史中手术记录、术后首次病
包括假体材料、器材植入记录，变更术式理由、程录，查看记录内容的及时性、完整性以
上级医师意见，告知患方术式变更情况以及术及手术医师与助手签名。
后诊断等。 (2)查5份手术病史中假体材料、器材植入记
录，变更术式时上级医师意见，告知患方
术式变更情况的记录以及术后诊断等。
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评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 (六)离体组织病4 1. 术后生命指标监测、治疗、观察与护理措施记现场检查: 理检查和术后诊疗 入病史，由手术医师或手术者授权医师开具医(1)查5份出院手术病史，术后诊疗相关内容
嘱。 是否规范。
2. 对手术离体组织做病理学检查，明确术后诊断。 (2)查5份出院手术病史，离体组织病理学检
3. 病理报告与术后诊断不一致时，需进行病例讨查的报告单。
论，结果有记录。
4. 依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复
或再手术、放化疗等方案。
5. 有术后并发症的预防措施。大型手术有预防“深
静脉栓塞”的医嘱。
(七)“非计划再4 1. 医院质量管理的方案中，有“非计划再次手术”查文件: 次手术”的监管 的监测、原因分析、反馈控制体系和相关制度。 (1)“非计划再次手术”监控的相关制度。
2. 将“非计划再次手术”作为对手术医师资格评现场检查:
价、再授权重要依据。有医疗质量管理部门年(1)查“非计划再次手术” 年度汇总分析、评
度汇总分析记录。 价和反馈的记录。
3. 手术计划/方案中应明确是否需要分期完成手(2)查2份分次手术病史(在手术计划或方案
术。 中，有明确需分期完成手术的记录)。
36
二十六、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进(20分)
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(一)科室管理和6 1. 建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，查文件:
人员资质 有质量评价和分析记录(每季度1次)。 (1)各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。
2. 制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。 (2)手术安全核查与风险评估等相关制度。
3. 麻醉科主任具副高以上职称。麻醉医师须经岗现场检查:
位培训，考核合格并具中级以上职称方能独立(1)查主动报告麻醉医疗质量安全事件与隐患
实施麻醉。全麻由主治医师以上主持执行。 缺陷的相关资料。
4. 执行手术安全核查与风险评估制度，将麻醉并(2)查科室质量管理小组质量评价和分析记
发症预防控制作为科室质量管理重点内容。 录。
5. 制定主动报告麻醉医疗质量安全事件与隐患缺(3)查麻醉科主任资质。
陷的制度，并定期整理分析。 (4)查麻醉医师资质及麻醉人员培训考核记录
(包括心肺复苏)，全麻医师的资质。
(5)查5份麻醉风险评估和手术安全核查记
录。
(二)科室设置和2 1. 麻醉医师人数与手术台比例为 2:1 以上;每查文件:
服务管理 张手术台至少配备1名主治医师以上的麻醉专(1)麻醉药品管理制度。
职人员。 现场检查:
2. 实施麻醉药品管理制度，相关记录完整。 (1)查麻醉医师与手术台配置情况。
3. 制定手术用血制度与流程，术中用血手续齐全，(2)查麻醉药品管理的专职人员、领用核对记
由医务人员领用，确保手术用血合理、安全。 录、麻醉药品双人双锁、帐物相符。
(3)根据手术用血的相关制度与流程，查领血
的记录资料。
(三)病情评估和3 1. 制定麻醉与镇痛前病情评估制度。 查文件:
风险评估管理 2. 由具资质的麻醉医师进行风险评估，制定麻醉(1)麻醉与镇痛前病情评估的相关制度。
计划/方案。对高风险择期手术的麻醉进行麻醉现场检查:
前讨论。 (1)查5份麻醉风险评估和计划/方案。
3. 执行麻醉前访视及术后随访制度，访视率100%。 (2)抽查5份高风险择期手术麻醉记录。
(3)抽5份手术病史查麻醉前、后访视记录。
37
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(四)麻醉与镇痛3 1. 制定麻醉与镇痛操作分级与授权管理相关制查文件:
管理 度。 (1)麻醉及镇痛操作分级与授权管理相关制
2. 落实麻醉前与患方有效沟通，告知麻醉方案及度。
术后镇痛有关风险、利弊和其它可供选择方案，现场检查:
并签署知情同意书。 (1)查5份手术病史麻醉前风险告知及知情同
3. 麻醉全过程记入病史/麻醉单。麻醉意外、并发意书。
症处理及麻醉方法变更须经上级医师同意。有(2)查5份手术病史或麻醉单，麻醉意外与并
麻醉效果评定记录。 发症处理、麻醉方法变更的相关记录。
(3)查5份手术病史中麻醉效果评定记录。
(五)麻醉复苏管3 1. 麻醉后复苏室床位与手术台比? 1:3。 查文件:
理 2. 每张复苏室床位配备吸氧、监护设备(包括无(1)麻醉复苏室出入标准。
创血压和指末氧饱和度)，复苏室配置抢救用现场检查:
药和呼吸机(?1台)。 (1)查复苏室床位和设备配置。
3. 麻醉复苏室须配备足够数量的医护人员，至少(2)查复苏室人员配置。
有1名主治以上的麻醉医师。 (3)查5份复苏记录。
4. 病员出入麻醉复苏室按制度要求，实施规范的
全程观察，记录完整、正确。
(六)镇痛治疗管3 1. 有术后疼痛、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗查文件:
理 指南或常规。 (1)镇痛治疗指南或常规。
2. 医师掌握操作规程，使用合格的镇痛治疗器材现场检查:
与药品，记录镇痛治疗效果。 (1)查5份病史，各种镇痛治疗是否符合镇痛
指南或常规以及镇痛效果记录。
(2)查镇痛器材、药品是否合格。
(3)查2名麻醉医师对镇痛治疗指南或常规的
知晓情况。
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二十七、重症医学科(室)管理与持续改进(25分)
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(一)科室管理 5 1. 建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，查文件:
有质量评价和分析记录(每季度1次)。 (1)各项规章制度、岗位职责、诊疗常规、突
2. 制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。 发意外事件应急预案。
3. 有防范意外伤害事件的措施与处理突发意外事现场检查:
件应急预案。 (1)查科室质量管理小组的质量评价和分析记
4. 提倡建立和完善重症医学科信息管理系统。 录。
(2)询问医护人员各1名，对突发事件应急预
案和意外伤害事件防范措施的知晓情况。
(3)查有无建立重症医学科信息管理系统。 (二)人员资质管4 1. 科主任具副高以上职称;护士长具中级以上职现场检查:
理 称，并在重症监护领域工作 3年以上。 (1)查重症监护室医师及护士专业资质技术能
2. 重症监护室医师及护士实行专业资质技术能力力准入的资料。
准入管理。医护人员经ICU专业培训，考核合格(2)查人力资源配备与人员资质。
后方可独立上岗。 (3)查医、护人员培训考核资料。
3. 医护人员熟练掌握心肺复苏三个阶段的 ABCD (4)抽考医师、护士各1人心肺复苏相关理论
四步法或CPR技能，科室为全院“心肺复苏”的知识和操作技能。
师资来源与基地之一。 (5)查全院“心肺复苏”培训基地相关资料。 (三)科室设置和4 1. 重症医学科(室)设置和布局符合卫生部《重症现场检查:
服务管理 医学科建设与管理指南(试行)》的要求。床(1)查布局和床位数、床位使用率。
位数为全院病床总数的 2%-8%，床位使用率以注:床位数为全院非慢性病床位(慢性病包
75%为宜。 括职业病，结核病)总数的 2%-8%。
2. 医师与实际开放床位之比在0.5-0.8:1以上;(2)查医师与床位之比和护士与床位之比。
护士与实际开放床位之比在2.5-3:1以上。 (3)查环境、流程、布局是否符合院感控制要
3. 每床使用面积不少于 15 平方米，每床间距离求。
1.5,2 米。应配置1个以上单间病房。
4. 医疗区、辅助区、污物处理区和医务人员生活
区域分开，流程合理，符合院感控制要求。
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评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(四)收住病种和4 1. 制定收治患者的范围，入、出标准。 查文件:
出、入ICU管理 2. 对入住患者进行“危重程度评分”。 (1)ICU收治范围，入、出标准。
3. 定期评价诊疗质量，有记录。 现场检查:
(1)查2位患者是否符合收治标准。
(2)查2份病史 “危重程度评分” 记录。
(3)查定期评价诊疗质量的资料。 (五)设施设备配4 1. 设备配置达到《重症医学科基本设备》要求。查文件:
置管理 医护人员能够熟练使用各种抢救设备。 (1)储备药品、一次性医用耗材管理和设备紧
2. 每床配置床旁监护系统，能进行心电、血压、急事件处理的相关制度。
指末氧饱和度和有创压力监测;每床配置输液现场检查:
泵/微量注射泵。 (1)查设备设施配置和完好情况。
3. 血流动力学和氧代谢监测设备、除颤仪、适当(2)查特殊药品使用记录。
数量呼吸机并处于备用状态。 (3)询问2名医护人员设备紧急事件处理程序
4. 制定储备药品、一次性医用耗材的管理制度，的知晓情况。
特殊药品有使用记录。 (4)抽考2名医护人员设备使用情况。
5. 有设备紧急事件处理程序和设备调配措施。
(六)医院感染监4 1. 严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度和手卫查文件:
控项目 生规范。 (1)患者家属探访制度。
2. 有预防呼吸机相关性肺炎、导管相关性血行感现场检查:
染、留置导尿管相关性感染的措施和记录。 (1)查2名医护人员执行无菌技术操作、消毒
3. 洗手设施符合医院感染控制要求。 隔离、手卫生规范情况。
4. 制定患者家属探访制度，防止交叉感染，并予(2)查预防呼吸机相关性肺炎等3种院感控制
执行。 措施和记录。
(3)查洗手设施。
(4)查看患者家属探访制度的落实情况。
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二十八、医学影像质量管理与持续改进(25分)
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(一)科室管理和4 1. 建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，查文件:
人员资质 有质量评价和分析记录(每季度1次)。 (1)各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。
2. 制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。 现场检查:
3. 科主任具副高以上职称，根据医院功能任务与(1)查科室质量管理小组的质量评价和分析记
设备种类设专业组，由具副高以上职称人员任录。
组长。 (2)查科主任和专业组长任职资格。
4. 开展放射诊疗工作的科室人员配备须符合《放(3)查医师、护士及技术人员配置满足临床需
射诊疗管理规定》，满足临床需要。 求，专业技术人员需具放射专业资质。 (二)科室设置和4 1. 医学影像科目设置、布局符合《放射诊疗管理现场检查:
服务管理 规定》。医学影像科及二级诊疗科目与核准的(1)查《放射诊疗许可证》、《医疗机构执业
诊疗科目一致，服务项目满足临床诊疗需要。 许可证》与核准的医学影像科及二级诊疗
2. 应具与医院功能任务相适应的设备，有X线机、科目。
CT、MRI、DSA等设备。 (2)查X线机、CT、MRl、DSA 等设备清单。
3. 提供全天候连续急诊服务，并提供床边摄片急(3)查医学影像服务全部项目列表。
诊服务。 (4)查急诊服务，普放、CT符合全天候连续服
4. 普通放射检查做到当天开单、当天检查、当天务要求。
报告。出具报告时间?30分钟，各种造影、CT、(5)现场查看出报告时限。
MRI报告?2个工作日。
(三)科室质量管4 1. 定期校验放射诊疗及相关设备的技术指标和安现场检查:
理 全防护性能。 (1)查定期校验放射诊疗及相关设备技术指标
2. 开展图像质量评价活动，有评价结果与持续改和安全、防护性能的记录。
进记录。 (2)查图像质量评价活动记录。
3. 定位诊断正确率>95%，定性诊断正确率>80%，(3)查诊断报告正确率和阳性率。
大型X线检查、CT检查、MRI检查阳性率均>70%。 (4)查参加市质控督查成绩及甲级片率、废片
4. 全年参加市放射诊断质控中心的各种质控督率。
查。甲级片率?40%，废片率?2%。
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评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(四)医学影像诊3 1. 由具资质的医学影像诊断专业医师书写医学影现场检查:
断规范 像诊断报告，并有上级医师复核签字。 (1)抽10份医学影像诊断报告查医师的资质。
2. 医学影像诊断报告书写规范，并标注报告时间。 (2)抽20份医学影像诊断报告查书写规范性，
3. 制定疑难病例分析与读片制度，有落实。 有无标注报告时间和上级医师复核签字。
(3)查疑难病例分析与读片记录。 (五)放射防护和4 1. 落实放射安全管理(包括放射废物处理)措施，现场检查:
放射源安全管理 有实施记录。 (1)查放射安全管理措施落实情况和记录。
2. 定期对放射诊疗工作场所、设备进行放射防护(2)查放射防护监测记录，每年1次。
监测。放射工作场所安全防护装置和检测仪器(3)查电离辐射警告标志。
符合要求。 (4)查患者屏蔽防护措施和落实情况。
3. 医学影像室入口设置电离辐射警告标志。 (5)查放射事件应急预案和演练记录。
4. 对患者敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先(6)查放射源安全管理情况。
告知患者或家属辐射对健康的影响。 (7)查妊娠妇女放射防护告知情况。
5. 制定放射事件应急预案并组织演练。
6. 放射源安全管理和放射性废物处理符合规定
7. 妊娠妇女有特殊告知。
(六)职业安全防3 1. 有医学影像部门的职业病危害防护措施。配备现场检查:
护管理 放射防护器材与个人防护用品，按规定配戴个(1)查看放射防护器材、个人防护用品使用和
人剂量计。 剂量计配戴情况。
2. 医学影像工作人员能知晓防护器材及个人防护(2)询问2名放射工作人员对防护举措知晓情
用品使用方法，并正确使用。 况。
3. 接触射线工作人员定期体检。 (3)查接触射线工作人员定期体检记录。 (七)超声诊疗管3 1. 超声诊疗医师及技术人员具有相应资质，经过现场检查:
理 专业培训，合格上岗。 (1)查专业人员培训记录，彩色超声诊断仪操
2. 制定仪器设备使用管理制度，专人负责。执行作者有彩超上岗证。
超声探头消毒等预防医院感染制度。 (2)查仪器设备使用管理制度和使用、维护记
3. 超声诊断报告规范、及时、准确，由执业医师录。超声探头消毒记录和工作人员知晓情
签发。 况。
(3)抽查近期报告单是否规范、及时、准确及
报告医师资质。
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二十九、临床检验质量管理与持续改进(25分)
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(一)科室管理和5 1. 建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，查文件:
人员资质 有质量评价和分析记录(每季度1次)。 (1)各项规章制度、岗位职责。 2. 制定科室各项规章制度、岗位职责。 现场检查: 3. 科主任具检验专业中级以上职称;从事检验专(1)查科室质量管理小组的质量评价和分析记业技术人员具检验专业学历，通过相关培训，录。
取得资质。 (2)查科主任、专业技术人员资质相关资料。 4. HIV初筛、PCR实验室工作人员须经培训考核，(3)查2名检验科人员岗位职责的知晓情况。 持卫生行政管理部门核发的上岗证。分子生物(4)查检验科专业技术人员培训、考核资料。 学实验室须持有卫生行政部门批文。 (5)查分子生物学、HIV初筛实验室上岗证。 5. 大型生化分析仪操作员需经培训，持卫生行政(6)查大型生化分析仪操作员上岗证。 管理部门核发的上岗证。
(二)科室设置和4 1. 临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医现场检查:
服务管理 疗机构临床实验室管理办法》。 (1)查检验部门设置、布局、设备设施。 2. 检验项目满足临床需要，提供 24 小时急诊检(2)查开展的检验项目列表和检验科开展的快验服务。快速检验(POCT)应符合卫生行政部速检验(POCT)记录及质量分析。 门相关规定和要求，倡导临床科室快速检验由(3)查微生物检验细菌耐药性分析资料。 检验科统一质控。 (4)查仪器、试剂审核记录。 3. 检验项目能保证疑难杂症的诊断。微生物检验(5)查新项目论证、申报及审批资料。 项目对院内感染控制及合理用药提供支持。
4. 仪器设备、试剂“三证”俱全。
5. 建立新项目论证、申报及审批程序。
(三)检验报告规4 1. 制定检验结果审核和检验报告双签字制度。 查文件:
范管理 2. 检验结果报告时限满足临床诊治的需求。三大(1)检验结果审核和检验报告双签字的相关制常规在30分钟内出报告。 度。
3. 检验报告单格式规范、统一，并提供参考范围。现场检查:
检验报告单包含患者信息、标本类型、样本采(1)现场查看急诊三大常规出报告时限。 集时间、结果报告时间。 (2)抽20份检验报告，查书写格式、检验结果4. 推进同级医院间检验结果互认。 审核、检验报告双签字(立等报告除外)。
(3)了解同级医院间检验结果互认执行情况。
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评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(四)实验室工作4 1. 制定实验室工作制度和安全管理制度(包括化查文件:
制度和标准操作规学危险品管理制度等)。 (1)实验室工作制度、安全管理制度、生物安程 2. 制定实验室标准操作规程(SOP)。 全管理制度和标准操作规程(SOP)。
3. 制定实验室生物安全管理制度和工作流程，三现场检查:
区划分合理，特殊实验室如分子生物学、HIV(1)根据安全管理制度，查实验室生物安全、
初筛、结核检测实验室符合国家相关规定。 警示标识、电器、电路、消防通道等安全
4. 制定职业暴露后的应急措施，处理过程有记录。 措施的落实情况。
5. 实验室废弃物、废水的处置符合相关规定。 (2)查生物安全分区设置和工作流程符合要
求。特殊实验室符合国家相关规定。
(3)查职业暴露后应急措施的知晓情况和处
理记录。
(4)查实验室废弃物、废水的处置情况。
(五)实验结果的4 1. 建立检验科与临床科室间定期有效沟通机制，现场检查:
信息服务 公示沟通方式和途径，征求临床对检验结果的(1)查与临床沟通措施及意见征求记录。
意见、建议，并及时有效反馈。 (2)抽查2名检验科医务人员对与临床沟通方
2. 开展检验新项目应及时通过沟通渠道向全院公式的知晓情况。
示。 (3)查开展检验新项目目录与公示方式。
(六)科室质量管4 1. 建立分析前质量保证措施，有标本采集要求、查文件: 。
理 唯一性标识、标本接收、拒收标准及相应的记 (1)检验仪器使用、保养、维修、校准操作规
程。 录，对标本全程可跟踪并进行监控和评估。
(2)临床实验室质控规则。 2. 按“上海市临床实验室质量管理基本内容和要
现场检查: 求”制定质控文件和室内质控规则，开展室内、
(1)查分析前质量保证记录，标本接收、拒收室间质控。
标准及相关的记录。 3. 制定检验仪器的使用、保养、维修和校准操作
(2)查室内质控规则和开展室内质控的记录。 规程，并有相关记录。
(3)查参加上海市临检中心的室间质控活动资
料。查看质控分析、评估记录。
(4)查检验仪器使用、保养、维修和校准记录。
44
三十、药事和药物使用管理与持续改进(30分)
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(一)科室管理和5 1. 建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，查文件:
人员资质 有质量评价和分析记录(每季度1次)。 (1)各项规章制度、岗位职责。
2. 制定科室各项规章制度、岗位职责。负责药事现场检查:
委员会秘书工作，定期组织会议，有工作记录。 (1)查药事委员会工作记录。
3. 药学部门负责人具药学专业本科以上学历、副(2)查科室质量管理小组的质量评价和分析记
高以上职称;中、西药调剂室负责人具主管药录。
师以上职称;药学专业人员占医院卫技人员?(3)查药剂科主任资质与各级人员结构。
8%，结构合理。 (4)查岗位培训和继续教育的资料。
4. 对药学技术人员进行岗位培训、继续教育。 (5)查上年度全体医务人员参加有关药事法
5. 医疗、药学管理部门、临床科室负责人及全体律、法规、规章培训的资料(至少1次)。
医务人员知晓相关药事法律、法规和规章。 (6)抽查医务人员相关药事法律、法规和规章
的知晓情况。
(二)药品管理 5 1. 根据卫生部规定，制定本院“基本用药供应目查文件:
录”和“药品处方集”，实行遴选和动态管理，(1)药品采购、退药、入库验收等管理制度。
每年调整1次。 现场检查:
2. 通过正规渠道采购药品，95%药品通过中标企业(1)查“基本用药供应目录”和更新情况。
网上采购，适量贮备。药品采购不超过“一品(2)查药品网上采购量?95%，药品采购不超过
两规”。对“基本用药供应目录”外药品的采“一品两规”。
购与使用有审批程序。 (3)查“基本用药供应目录”外药品采购程序
3. 制定药品质量监督管理制度，并有监控记录。和相关资料。
对退药进行有效管理。不使用假、劣药品及未(4)根据药品质量监督管理制度，查药品质量
经批准注册、过期、变质、失效药品。对有疑的监管记录。
问的药品及假、劣药品实行药品召回制度。 (5)查药品采购及入库验收的资料，抽查药库
4. 执行药品入库验收制度，有药品质量监控系统人员药品质量问题报告途径的知晓情况。
和质量问题报告途径。 (6)查中药饮片管理。
5. 中药饮片管理符合国家中医药管理局、卫生部
《医院中药饮片管理规范》的要求。
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评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(三)药品贮存和4 1. 药库布局合理。远离污染区，温湿度和照明亮现场检查:
(1)查药库布局，分别设置低温库、阴凉库、 制剂配制管理 度适宜。
2. “毒、麻、精、放”、高危药品和易制毒化学常温库，有防潮、防湿、防高温、防鼠虫
品执行三级管理及“五专”管理，有醒目标识。 和防火、防盗设施。
3. 所有贮存药品须标明失效日期和注意事项。 (2)查“毒、麻、精、放”药品和易制毒化学
4. 静脉用药调配和制剂在符合规定环境中进行。 品的三级管理、“五专”管理情况，警示 5. 有完备的药品管理信息系统，与HIS 信息系统 标识的醒目度。
联网运行。 (3)查药品贮存和效期情况。
6. 医院制剂需有批准文号，配制过程符合要求，(4)查静脉用药配置的环境和配置范围。
仅限本院使用。 (5)查药品管理信息系统，与HIS 信息系统联
7. 建立静脉用药配置中心，胃肠外营养液和化疗网运行情况。
药物等静脉用药集中配置(或净化柜配置)。 (6)查医院自制制剂批准文号。 (四)处方管理和4 1. 处方项目齐全，字迹清晰，使用药品通用名，查文件: 用药安全 给药途经、用法和剂量正确。 (1)处方(医嘱)管理制度。
2. 制定处方(包括用药医嘱)管理制度，规范处现场检查:
方(用药医嘱)开具、抄录、审核等行为。 (1)抽查50张当天处方书写规范情况。
3. 医师签名或签章式样在药学部门留样备案。 (2)抽查5张当天处方和2份现用药医嘱，医
4. 药师对处方或医嘱用药应进行适宜性审核。对师签字或签章与留样是否一致。
严重不合理用药或者用药错误，拒绝调配并记(3)查药师用药审核和拒绝调配的记录。
录。 (4)查药物咨询服务和安全用药指导的相关资
5. 开展药物咨询服务，并进行安全用药指导。 料。
6. 制定处方点评制度，定期开展处方点评。对不(5)查定期开展处方点评和及时进行干预的相
合格、不合理、超常处方及时进行干预。 关资料。
(五)药物不良反4 1. 制定药品不良反应监测和药害事件监测报告制查文件: 应与药害事件监测度，有药物不良反应和药害事件监测的记录和(1)药品不良反应监测和药害事件监测报告制报告 分析。发生严重药物不良事件及时上报卫生行度。
政部门。 现场检查: 2.医师、药师、护师及其他医护人员应相互配合(1)查药物不良反应和药害事件的监测分析记
对病人用药情况进行监测。严重的药物不良反录。
应，有原始记录和处理程序。 (2)严重药物不良事件未按规定上报卫生行政
管理部门，发现1例该项分值全扣。
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评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(六)合理应用抗4 1. 根据《抗菌药物临床应用指导原则》，制定本查文件:
(1)抗菌药物临床应用和管理实施细则。 菌药物 院“抗菌药物临床应用和管理实施细则”。
(2)抗菌药物分级管理制度。 2. 成立抗菌药物管理小组，制定抗菌药物分级管
现场检查: 理制度，实施抗菌药物三级管理，进行动态监
(1)查抗菌药物临床分级应用监督、分析、评控与评价，有工作记录，每年?4次。
价和抗菌药物临床应用分析的内部公示资3. 定期内部公布有关抗菌药物临床应用分析，每料。 年?2次。 (2)抽住院病史 10 份、门急诊处方 50 张， 4. 有本院细菌耐药情况分析，按细菌耐药的信息查是否符合抗菌药物分级管理规定，有无调整抗菌药物储备与使用流程。 越级使用抗菌药物的情况。
5. 对医务人员进行合理用药知识培训与教育，每(3)查细菌耐药情况分析的资料。
年至少1次。 (4)查合理用药知识培训记录。
(七)临床药师制4 1. 药学部门设置临床药学室，制定临床药师工作查文件:
(1)临床药师工作制度。 度 制度。
现场检查: 2. 建立临床药师制，配备3名以上符合资质的临床
(1)查临床药学室设置、药师配备、药师资质。 药师从事临床药学服务。
(2)抽查1名临床药师工作职责的知晓情况。 3. 临床药师职责明确。参加ICU、肿瘤化疗、危重
(3)查5份相关药历，考评临床药师参与临床患者的诊疗活动，并提供药学服务、书写药历。 工作情况。 4. 为临床医师、护士及患者合理用药提供信息支(4)查临床药师咨询服务记录。 持与咨询服务。
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三十一、病理质量管理与持续改进(15分)
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 (一)科室管理和3 1. 建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，查文件:
(1)各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。 人员资质 有质量评价和分析记录(每季度1次)。
现场检查: 2. 制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。
(1)查科室质量管理小组的质量评价和分析记3. 病理科主任具副高以上病理学专业技术职称。
录。 4. 出具病理诊断报告医师应经病理诊断专业知识
(2)查病理科主任资质。 培训或专科学习3年以上，快速病理诊断医师应(3)查出具病理诊断报告的医师资质。 具中级以上病理学专业技术职称，并有5年以上(4)查病理技术人员继续教育与技能培训的相病理阅片诊断经历。 关资料。 5. 病理技术人员具相应专业学历，并接受继续教
育与技能培训。
(二)科室设置和3 1. 病理科设置符合《病理科建设与管理指南(试现场检查:
(1)根据《病理科建设与管理指南(试行)》服务 行)》。
查病理科设置。 2. 开展项目满足临床工作需要:特殊染色、免疫
(2)查病理学诊断服务项目列表。 组织化学染色、术中快速冰冻切片和细胞学诊
(3)查病理科布局、工作用房面积、设备配置断。 符合功能要求。 3. 病理科布局合理，符合生物安全的要求，三区(4)查病理科医师、技术人员和辅助人员配置划分清晰。 情况。 4. 人员配备和岗位设置满足工作流程需要。病理
医师按每百张床1人配备，技术和辅助人员与医
师比例为1:1。
(三)环境保护及3 1. 病理科工作中产生的废弃物(液)，统一回收，查文件:
(1)易燃品、剧毒化学品登记和管理制度。 职业安全防护 不随意倾倒。
现场检查: 2. 病理取材严格区分污染区、非污染区，有单独
(1)查病理科区域设置和职业安全防护设施的的洗手池和溅眼喷淋设备。
配置情况。 3. 制定易燃品、剧毒化学品登记和管理制度。易
(2)查易燃品、剧毒化学品管理措施和登记资燃品、剧毒化学品定点放置、定人管理，双人料。 双锁，出入相符。 (3)查废弃物(液)统一回收的相关资料。
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评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(四)科室质量管 1. 制定病理标本采集运送制度，标本检查和取材现场检查:
(1)查病理标本运送登记和取材记录。 理 3 规范，有病理科标本接收登记和取材记录 。
(2)考核病理制片、快速冰冻切片，特殊染色2. 常规病理制片操作规范、准确。
和免疫组化染色操作。 3. 制定病理实验室仪器管理制度和仪器设备维
(3)查实验室仪器设备维修、保养记录。 修、校准及保养记录。
(五)病理诊断规3 1. 病理诊断报告书写规范。5 个工作日内发出报现场检查:
(1)查10份病理报告书写规范和出具报告的范 告(疑难病例和特殊标本除外)，相关科室有
时间，查临床科室的接收记录。 接收签字记录。
(2)查10份细胞学诊断报告的医师资质和出2. 细胞学诊断规范、准确，由具资质病理医师出
具报告的时间。 具，2个工作日内发出(疑难和特殊病例除外)。 (3)查上年度冰冻切片诊断符合率。 3. 冰冻与常规诊断符合率?95%，于接受单体标本(4)查参加病理质控和院际病理会诊读片记后30分钟内发出。 录。 4. 参加上海市病理质控和院际病理会诊读片。 (5)查病理切片、蜡块和阳性细胞学涂片保存
5. 病理切片、蜡块和阳性细胞学涂片保存期限为 情况。
15 年，阴性细胞学涂片保存期限为1 年。
6. 提倡使用计算机图文报告系统，对病理资料进
行计算机管理。
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三十二、输血质量管理与持续改进(25分)
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 (一)输血管理组5 1. 建立输血管理委员会，开展输血管理工作，定查文件:
(1) 各项规章制度、岗位职责。 织 期召开会议，有相关记录。
(2) 临床紧急用血保障、输血不良反应处置制 2. 设立输血科(或血库)，制定各项规章制度、
度和应急预案。 岗位职责。有质量评价和分析记录(每季度1
现场检查: 次)。
(1)查输血管理委员会会议记录。 3. 输血科(或血库)技术人员具相应资质。每年(2)查输血科(或血库)质量评价和分析记录。 接受1 次以上专业技术培训。 (3)查工作人员名册，相关人员资质，培训合4. 每年组织1次全院性《献血法》、《医疗机构临格证，继续教育相关资料。 床用血管理办法》等有关输血法律法规培训。 (4)查医院输血相关法律法规培训记录。
5. 建立临床紧急用血保障、输血不良反应处理制(5)抽查血库工作人员、临床医师、护士各1
度和应急预案。 名对输血法律法规、技术规范、临床用血
保障、输血不良反应处理和应急预案的知
晓情况。
(二)输血服务管5 1.输血科(或血库)面积布局和设备符合规定要查文件:
(1)用血申请相关制度和流程。 理 求，三区划分清楚。
现场检查: 2.有血液出入库登记，规范用血申请程序和流程。
(1)查输血科(或血库)布局，设施、设备。 3.技术人员每年体检 1 次，凡患经血液传播性疾
(2)查血液出入库核对登记。 病或携带经血传播病原体者，不得上岗。
(3)查技术人员体检记录。 4.提供 24 小时供血服务，有计算机管理设施。 (4)查供血计划，计算机管理系统。 5.与市血液中心签订供血计划的协议，不得使用(5)查血源渠道，有无自采自供血现象。 非法渠道血源，无自采自供血行为。
(三)合理用血 3 1. 严格掌握输血适应症。 现场检查:
(1)查5份输血病史中输血适应症。 2. 成份输血比例?95,，合理使用血浆。
(2)查成分输血比例。 3. 开展自体血液回输。
(3)查开展自体血液回输。 4. 临床输血记录合格率和保存完好率达 100,。
(4)查输血记录合格率和保存完好率。 5. 定期对临床用血情况进行考核并及时反馈或通(5)查临床用血情况考核、反馈或通报资料。 报，有记录资料。
50
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(四)输血质量监5 1. 落实血液质量监测制度，常规检测项目开展室现场检查:
(1)查室内、室间质控资料。 控与管理 内质控，参加室间质控。
(2)查血液出入库核对登记。 2. 实施临床输血全程质量监控，控制输血感染，
(3)查控制输血感染措施落实情况和报废血有血液报废处理规定和记录。
液处理记录。 3. 血液贮存符合规定，贮血冰箱有定期消毒并进(4)查不同血型的全血、成份血存放及标识;行细菌监测，血液保存温度和保存时限符合要专用贮血冰箱温度的监测记录、定期消毒求。 和细菌监测记录。 4. 输血器械符合标准，“三证”齐全。血袋和一(5)查输血器械“三证”和血袋、输血耗材回
次性输血耗材按规定回收，并按医疗废弃物处收情况 。
置。
(五)临床用血管4 1. 临床用血申请登记、报批手续完善，资料完整。现场检查:
(1)查用血的申请、登记和2000ml以上用血理和输血不良反应用血超过2000ml，报医务处(科)批准。紧急
报批记录。 报告 用血后及时补办报批手续。输血申请单、配血
(2)查输血前检验和核对落实情况。 单书写规范。
(3)查受血者、献血者标本和血袋保存情况。 2. 严格执行输血前检验和核对，按《临床输血技(4)查5份输血病史和输血申请单，受血者输术规范》要求开展输血前检验，包括:ABO(含血前经血液传播病源体的检查达100,。 献血员复查)、RhD血型鉴定，抗体筛选试验，(5)现场查“双人双核对”登记记录。 输血感染性疾病免疫标志物筛查(ALT、乙肝五(6)查输血不良反应处理预案和紧急用血预
项、HCV、HIV、梅毒抗体等)。 案、处理记录及血库人员相关知识知晓情
3. 受血者和献血者标本保存至少 7 天。患者输血况。
后，血袋须保存至少1天于冰箱内。
4. 输血前执行“双人双核对”并签字。
(六)输血知情同3 1. 向患方告知使用血与血制品的必要性，风险和现场检查:
(1) 查5份输血病史中患方知情同意签字率; 意 利弊及其它可选择的办法。
内容包括输血必要性、风险及利弊。 2. 输血前患方签署“输血治疗知情同意书”，签
(2) 查5份输血病史中“输血治疗知情同意 署率达100%。“输血治疗知情同意书”按《病
书”的书写规范情况。 历书写基本规范》要求书写。
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三十三、核辐射科(室)管理与持续改进(15分)
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 (一)科室管理 3 5. 建立科室质量管理体系和质量管理小组，有质查文件:
量监督检查记录。 (2)各项规章制度、岗位职责、核辐射事故医
6. 根据相关法律、法规和技术规范，制定科(室)学应急救治预案。
各项规章制度、岗位职责，完善工作流程。 现场检查:
7. 制定核辐射事故院内医学救治应急预案。 (4)查科室质量管理小组的质量监督记录。
(5)查实验室规章制度、岗位职责的落实情况。
(6)询问医技人员各1名，对核辐射事故应急
预案和应急救治措施的知晓情况。 (二)人员资质管3 4. 科主任具备副高以上职称;硕士研究生及以上现场检查: 理 学历占科室人员比例30%以上。 (6)查相关专业人员资质、技术能力准入资料。
5. 有3名以上放射病诊断医师，并取得放射病诊(7)查人力资源配备情况。
断医师资格证书，且具中级以上职称。 (8)查专业医技人员培训、考核资料。
6. 实验室工作人员实行考核上岗制度，考核合格
后方可独立上岗。
(三)科室设置和5 5. 核辐射科配备独立的实验室，实验室设施、配查文件: 服务管理 置符合《实验室资质认定评审准则》的要求。 (1)查化学危险品及辐射源相关管理制度，
6. 各实验室按相关要求，进行相对分区、分室作及相关检测设备使用记录。
业，避免实验室之间的相互影响。 现场检查:
7. 实验区、办公区和辅助区分开，流程合理，符(4)查实验室对分区管理的设置和履行情况。
合实验室管理相关要求。 查环境、流程、布局是否符合实验室管理制
8. 制定化学危险品及辐射源相关制度，严格管理，度的要求。
并有相关记录。 (5)查设备设施配置和完好情况。 (四)技术服务管4 4. 制定详细检测业务流程及相关质量管理标准。 现场检查: 理 5. 对各检测仪器设备进行定期核查和维护，并填(4)查质量管理相关记录。
写使用记录。 (5)查仪器设备核查、维护和使用记录的填写
6. 定期进行监督检查，提高技术服务质量。 情况。
7. 设备配置达到市职业卫生技术服务机构资质要(6) 查设备设施配置和完好情况。
求，专业技术人员能熟练使用各种检测设备。
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三十四、放射治疗质量管理与持续改进(15分)
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
1. 建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，查文件: (一)科室管理和2
有质量评价和分析记录(每季度1次)。 (1)各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。 人员资质 2. 制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。 现场检查:
3. 科主任具副高以上职称，根据科室功能任务分(1)查科室质量管理小组的质量评价和分析别设医生组、物理组及技术员组，并分别设相记录。
应组长，医生组组长由副高职称以上人员担任，(2)查科主任的任职资格。 物理组组长由中级以上职称人员担任。 (3)查医师、物理师及技术人员配置，专业4. 开展放射诊疗工作的科室人员配备须符合《放技术人员的放射专业资质。 射诊疗管理规定》，具有相关的资质。
1.布局和放疗机器设备、布局符合相关规定。放现场检查: (二)科室设置和2
疗科及二级诊疗科目与核准的诊疗科目一致，(1)查《放射诊疗许可证》、《医疗机构执服务管理 服务项目满足临床诊疗需要。 业许可证》与核准的放疗科及二级诊疗2.应具与放疗功能任务相适应的设备，有二维和/ 科目。
或三维模拟定位机、直线加速器、治疗计划系(2)查二维和/或三维模拟定位机、直线加速统及相关治疗验证等设备，必要的控制和管理器、治疗计划系统及相关治疗验证等设放射治疗的网络系统和放射剂量测量仪等。 备清单。
3.从明确诊断至本科室就诊后10个工作日内应开(3)查10份抗肿瘤治疗的记录资料，从CT始抗肿瘤治疗。 定位至放疗开始,10个工作日的符合
率。
1.定期校验放射诊疗及相关设备的技术指标和安现场检查: (三)放射治疗质3
全防护性能，包括日检、月检和年检，有相应(1)查定期校验放射诊疗及相关设备技术指量管理 的记录。 标和安全、防护性能的记录和校验标识。 2.制定放射质量保障规范。 (2)查机器精度、出束稳定性评价记录。 3.定期开展机器精度、出束稳定性的评价活动，(3)查文件及执行情况。
有评价结果与持续改进记录。 (4)查接受精确放射治疗患者的统计资料。 4.接受精确放射治疗的患者应>80%。 (5)查市放射治疗质控中心的各种质控检查5.全年参加市放射治疗质控中心的各种质控检记录及持续改进措施。 查。
53
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(四)肿瘤放射治4 1. 由具有各级医务人员组成的医疗团队负责诊治现场检查:
疗规范 患者。 (1) 查医疗团队人员的组成及资质。
2. 原则上每位患者治疗前需有病理诊断，治疗方(2) 查治疗疗效和毒副反应评价的规范和流
案符合多学科制度的诊疗指南或经多学科讨论程。
决定治疗方案。 (3) 抽10份病历，查放射治疗计划签名人员
3. 有明确的治疗疗效和毒副反应评价的规范和流资质及高级技术职称医生确认、放射治
程。 疗过程中的随访记录。
4. 每位患者至少有每周一次的随访记录。 (4) 查10份物理师验证放射治疗计划及验
5. 有医学物理师根据治疗要求和处方剂量制定患证片确认验证记录。
者的放射治疗计划，由高级技术职称医生确认
后执行。
6. 调强放射治疗计划首次实施治疗前，物理师必
须独立验证治疗计划，首次治疗有主管医生与
物理师确认并参加。
查文件: (五)放射防护和2 1. 制定放射安全管理制度(包括放射废物处理)，
(1)放射事故预防处置制度、应急预案。 安全管理 定期监测，有记录。
现场检查: 2. 定期对放射诊疗工作场所、设备进行放射防护(1)查放射安全管理措施落实情况和记录。 监测。放射工作场所安全防护装置和检测仪器(2)查放射设备防护监测记录，每年1次。 符合要求。按国家规定配备监测仪器并设置电(3)查安全防护装置及电离辐射警告标志 离辐射警告标志。 (4)查2名患者屏蔽防护措施告知落实情况。 3. 定位时对患者非治疗部位进行屏蔽防护，并事(5)查放射事件应急演练资料。 先告知患者及家属辐射对健康的影响。 (6)询问2名放射工作人员对放射应急预案4. 制定放射事件应急预案并组织演练。 及放射事故预防处置制度的知晓情况。
5. 制定放射事故预防处置制度。
(六)职业安全防2 1. 有相关职业病危害防护措施。配备放射防护器现场检查:
护管理 材，按规定配戴个人剂量计。 (1)查看放射防护器材、个人防护用品使用
2. 相关工作人员能知晓防护器材及个人防护用品和剂量计配戴情况。
使用方法，并正确使用。 (2)询问2名放射工作人员对防护举措知晓
3. 接触射线工作人员定期体检。 情况。
4. 按国家规定要求参加放射防护培训。 (3)查接触射线工作人员定期体检的资料。
(4)查放射防护培训记录。
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三十五、病案质量管理与持续改进(30分)
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(一)病案管理组5 1. 建立病案管理委员会，每年召开2次会议。定期查文件:
(1)各项规章制度、岗位职责。 织和病案科(室)对相关人员进行培训与教育(每年至少1 次)。
现场检查: 管理与设置 2. 职能部门定期对病案质量进行监控，有记录。
(1)查病案管理委员会工作记录。 3. 病案科(室)建立科室质量管理小组，制定科
(2)查职能部门病案书写相关培训教育记录。 室各项规章制度、岗位职责。开展病案信息、
(3)查职能部门定期开展病案检查和质量评价统计、保管等工作，有质量评价和分析记录(每的资料。 季度1次)。 (4)查科室质量管理小组的质量评价和分析记4. 病案科(室)的设施、设备与人员配置符合医录。 院功能任务要求。 (5)查病案科(室)设置、设施与人员配置。
5. 病案存放室环境能保障病历资料的安全。 (6)查病案室消防、通风、防潮、防霉、防蛀、
防湿等措施。
(二)病案信息管5 现场检查: 1. 建立就诊患者姓名索引系统，尽可能使用二代
(1)查门诊和住院患者姓名索引系统使用情理 身份证。
况。 2. 每位门诊、急诊患者有就诊记录。
(2)抽查门诊医师工作站5位患者就诊记录、3. 住院病案有编号体系，包括联系人、电话、住处方及检查化验报告。 院科室等信息。根据病案号可检索历史诊疗记(3)查住院病案标号检索系统。 录。 (4)抽5份病案，查病案首页疾病诊断、手术4. 病案首页列出本次诊疗相关诊断与手术操作名操作名称和签字医师资质。
称，由主治医师以上职称医师审核签字。
(三)病案书写质10 1. 根据《医疗机构病历管理规定》制定病历书写现场检查:
(1)抽查本年度20份运行病史(含5份疑难或量管理 管理制度和规范。
危重病史)和20份出院病史(含5份死亡2. 入院录、首次病程录及病程记录及时、完整、
病史)，其中手术、非手术病史各20份。准确，符合卫生部《病历书写基本规范》，中
按上海市病案质控中心病史检查表单评医科室病史书写符合《中医病历书写基本规分。 范》，并有具资质执业医师签名及记录时间。
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评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(四)病案及信息3 1. 病案科(室)应制定安全防护制度并配备相应现场检查:
(1)查病案科(室)安全防护设备和专人管理安全管理 设备，专人负责管理，保护病案及信息安全。
情况。 2. 病案科(室)有病案登记本，病案去向可追溯。
(2)查病案科(室)登记本，抽查5份住院病
案的可追溯性。
(五)病案分类编3 1. 采用国际疾病分类 ICD-10第二版与手术操作现场检查:
(1)抽查50份出院病案首页主要诊断及主要码和查询 分类 ICD-9-CM-3 (2008 版)对出院病案进行
操作编码的正确性。 分类编码。主要诊断与主要手术操作编码应符
(2)根据病案首页内容的两个或两个以上的合卫生部与国际疾病分类规定，编码正确率?
项目，复合查询住院的病案信息，验证出98%。 院病案信息的查询系统是否完整。 2. 建立出院病案信息查询系统，包括病案编号及
示踪系统。
(六)病案服务管2 1. 为临床及管理人员提供病案服务。严格执行借现场检查:
(1)查病案科(室)阅览规定。借阅手续与时理 阅、复印或复制病案资料制度。除特殊情况外，
限，复印或复制病案的记录资料。 病案应在病案科(室)内阅览。
(2)查对外提供病案信息查询服务的措施与记2. 每份病案借阅应记录借阅人、时间、目的(借
录。 阅时间原则上不超过一个月)。
3. 按规定为患方提供病案复印服务，为公、检、
法和医疗保险机构提供病案信息查询与复印服
务。
(七)电子病历管2 1. 电子病历的全部内容、格式、时间、签名均以现场检查:
(1)查5份纸版打印病历是否符合《病历书写理 纸版打印记录为准，符合《电子病历书写基本
基本规范》要求。 规范》要求，中医科室电子病历符合《中医电
(2)查纸版电子病历格式。 子病历书写基本规范》要求。
2. 电子病历客观反应患者病情，避免模版式粘贴。
3.提倡逐步实施电子病历信息化管理和共享。
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第四部分 护理质量管理与持续改进(120分)
三十六、护理管理组织(15分)
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(一)院长履行对5 1. 成立护理质量管理委员会，由分管院长负责，查文件:
(1)护理质量管理委员会的成立文件。 护理工作领导责实施目标管理。
现场检查: 任，实施目标管理 2. 委员会定期召开会议，明确护理管理的具体职
(1)查护理质量管理委员会相关工作职责、会责与工作条例，针对存在问题提出改进意见。
议记录，每年至少2次。
(二)护理管理组5 1. 护理管理组织完善，建立垂直护理管理体系，查文件:
(1)三级管理网络架构图与工作计划。 织体系 有三级管理网络(医院-科室-病区)。
现场检查: 2. 各级护理质量管理组织职责明确，实行目标管
(1)查护理部年度工作计划和。 理，每年制定护理工作计划。
(2)查各级护理质量管理组织的职责、运行资3. 实施责任制护理，为患者提供符合护理等级规
料和监督考核记录。 范的护理服务。 (3)查责任制护理落实情况。 4. 各级护理管理组织对质量有监督、考核、评价，(4)查护理部对存在质量问题的分析改进措施并有记录。 和落实跟踪记录。
(三)护理工作制5 1. 制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常查文件:
(1)护理工作制度、岗位职责、护理常规、操度和岗位职责 规、操作规程。
作规程。 2. 护理制度及时更新、完善。
现场检查: 3. 定期开展护理制度的培训，有培训记录，每年 (1)查护理制度更新修订情况。 至少2次。
(2)查护理部培训记录。考核2名护理人员对 核心制度的知晓情况。
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三十七、护理人力资源管理(20分)
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(一)护士资质和5 1. 对各级、各类护士岗位技术能力有明确要求。现场检查:
岗位技术能力 逐步推进能级管理。 (1)查各级、各类护士岗位技术能力要求。
2. 护理部对护理人员统一调配、使用和培训，责(2)查护理部对人力资源的调配、使用和培训
任明确。 情况。
3. 全院护士实行同工同酬，有获得专业技术职务、(3)查护士同工同酬情况。
职称及培养的同等机会。 (4)抽查10名护理人员技术考评档案和执业
4. 护理管理部门建立护士个人技术考评档案，存注册证等相关资料。
有个人资质文件或复印件(执业注册证、技术(5)查护士长学历、职称的符合情况。
准入、上岗许可、有关教育、培训等资料)。
5. 护士长大专(或具有高级职称)以上，达70%。
(二)护理人员配5 1. 全院护士占卫生技术人员总数?50%。 现场检查:
置 2. 全院临床一线护士占护士总数?95%。 (1)按上述要求查护理人员配置情况。
3. 全院护士与实际开放床位比?0.6:1。
4. 病房护士与实际开放床位比?0.4:1。
5. ICU 护士与实际开放床位比?2.5-3:1。
6. 手术室护士与手术台比?2.5:1。
(三)护理人力资5 1. 各级护理管理部门制定紧急人力资源调配制度查文件:
源调配 和方案，确定在特殊情况下的替代人选。 (1)紧急人力资源调配制度和方案。
2. 根据危重患者的比例、手术量、床位使用率及现场检查:
收治病种特点实行弹性调配。 (1)查各级护理管理部门负责人对在特殊情况
下替代人选知晓情况。 (四)在职培训和5 1. 制定各级护士培训制度。 查文件:
专科岗位培训 2. 承担国家/市?类继续教育项目。 (1)护士培训制度与计划。
3. 有护理研究课题和经费，发表论文和著作。 现场检查:
(1)查在职培训、继续教育计划和考核情况。 (2)查市级和国家级I类继续教育项目。
(3)查评审前3年，护理课题和经费数，发表
护理论文和著作数。
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三十八、临床护理质量管理与持续改进(40分)
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(一)护理质量评3 1. 护理部有基础与专科护理标准及质量评价标现场检查:
(1)查基础护理与专科护理标准及质量评价标价 准。
准。 2. 各级护理管理部门对基础与专科护理措施落实
(2)查护理质量督查考核记录。 情况进行督查，有分析评价记录。
(3)查2名护士对危重患者病情及护理了解情 况。
(二)重点部门和5 1. 护理部制定重点部门(手术室、供应室、导管查文件:
(1)重点部门护理管理制度、重点环节护理管重点护理环节管理 室、重症监护病房、急诊科)护理管理制度，
理流程。 重点护理环节(输血，药物不良反应)的护理
现场检查: 管理流程，并进行督查。
(1)查护理部对重点部门及环节督查记录。 2. 病区有与ICU、急诊室、手术室或其他科室的转
(2)查病区与ICU、急诊室、手术室或其他科入(出)患者交接护理记录。 室转入(出)患者交接护理记录。 3. 遵照医嘱为患者提供输血治疗服务。 (3)抽考2名护士对输血规范、化验标本采集4. 制定化验标本采集与运送规范、“危急值”报 与运送、危急值报告和处理流程的知晓情告和处理流程，护士知晓率100%。 况。
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评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(三)开展优质护10 开展优质护理: 查文件:
(1)优质护理服务方案。 理，落实分级护理 1. 结合医院实际制定优质护理服务方案并组织实
(2)分级护理制度、标准。 施，推进责任制整体护理工作模式。
现场检查: 2. 根据基础及专科护理特点和患者的需要，提供
(1)查开展优质护理和责任制整体护理情况。 优质护理服务。
(2)查护理部对责任制护理和分级护理督查反3. 开展责任制护理的病房大于50%，责任护士为患馈记录。 者提供连续、全程、优质的护理服务。每名责(3)查2名患者责任制护理和分级护理落实情任护士平均负责患者数量不超过8位。 况及记录。 落实分级护理: (4)抽查2名护士对责任制护理和分级护理知
1. 制定分级护理制度、标准。 晓情况。
2. 护理级别与患者病情相符，有相应级别标识。
3. 护士掌握患者的护理级别及对应的护理内容。
护理措施及时、准确，并有记录。
4. 各级护理管理部门对分级护理执行情况进行定
期检查、反馈，提出改进措施并有记录。
(四)危重患者护4 1. 制定危重患者护理常规并按规范实施，能客观现场检查:
(1)询问2名护士对危重患者护理常规内容掌理常规 书写危重患者护理记录。
握情况。 2. 护士能及时、准确观察判断患者病情变化，及
(2)查2份危重护理病史书写情况。 时报告医师并主动采取措施。
(3)查开展新技术、新项目的护理常规。 3.开展(护理)新技术、新项目应及时修订护理
常规。
(五)为围手术期3 1. 制定规范的术前护理评估及术前、术后护理常查文件:
(1)术前护理评估及术前、术后护理常规。 患者提供规范的术规。
现场检查: 前、术后护理 2. 护士能全面落实术前护理评估及术后护理，并 (1)查2名患者进行术前、术后护理评估。 有记录。
60
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(六)护理查房、3 1. 制定护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。 查文件:
(1)护理查房、会诊、病例讨论制度。 会诊和病例讨论制2. 定期组织护理查房、护理病例讨论，并有记录。
现场检查: 度 3. 对疑难护理问题进行护理会诊并有记录。
(1)查2个病区，护理查房、病例讨论记录。
(2)查2例重点部门疑难患者护理会诊记录。
(七)护理文件书3 1. 制定护理文件书写标准(标准册)，及时修订。查文件:
(1)护理文件书写标准。 写 有文件书写检查考核标准。
现场检查: 2. 各级护理管理部门定期对运行的护理文件进行
(1)查护理部对护理文件书写的质量评价和考质量评价，有考评记录。
评记录。 3. 重点评价危重患者的护理记录、体温单、医嘱 (2)抽查2例外科危重患者病史的护理记录、单、手术清点单等。具执业资质护士进行记录，体温单、医嘱单、手术清点单的书写及签并签名。 名护士资质。 4. 对在职护士进行文件书写培训，并有考评记录。
(八)提供心理和3 1. 根据各科室疾病特点，建立患者健康指导手册现场检查:
(1)查2个科室健康指导手册(资料)。 健康指导服务 (资料)。
(2)抽查2名患者心理护理落实情况。 2. 根据患者心理状态，实施有针对性的心理护理。
(3)抽查2名患者健康指导落实情况。 3. 根据患者的病情，实施有专科特色的健康指导
(包括入出院、饮食、用药、治疗、特殊检查、
手术等)。
(九)仪器、设备3 1. 各病区仪器、设备齐全呈备用状态，抢救药品现场检查:
(1)抽查2个病区仪器、设备、抢救车药品，和抢救药品有效使保证在有效期内。
是否呈备用状态。 用
(十)临床路径和3 1. 依据临床路径和3个单病种质量监控标准，开现场检查:
(1)查临床路径和3个单病种护理规范及质量单病种护理管理 展相关培训，并按流程提供规范的护理服务。
监控记录。 2. 依据临床路径和3个单病种标准适时与医师有
(2)查临床路径和单病种护理的培训资料。 效沟通。
(3)查开展临床路径、单病种护理情况。
61
三十九、临床护理安全管理与持续改进(20分)
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(一)护理安全管5 1. 护理安全管理组织体系完善，职责明确。 查文件:
(1)重点护理环节安全管理相关制度和处理流理组织和监管 2. 有重点护理环节安全管理制度，对护理安全进
程。 行监管，有记录。
现场检查: 3. 制定用药、治疗各环节的查对制度，在治疗、
(1)查护理安全管理组织体系和工作职责。 给药前采用2种以上身份识别的方法核对患者。
(2)查护理安全监管记录。 4. 病区有各类药品安全管理措施，护士掌握重点(3)查2个病区药品安全管理措施。 药物用药后观察要点及不良反应、意外情况的(4)现场观察2名护士用药、检查和治疗时查处理措施。 对及患者身份核查情况。 5. 护士掌握特殊检查和治疗后的观察及处理措(5)抽查2名护士掌握用药、特殊检查和治疗
施。 后的观察要点及不良反应、意外情况处理
措施的知晓情况。
(二)主动报告护4 1. 制定主动报告护理质量安全事件与隐患缺陷制查文件:
(1)主动报告护理质量安全事件与隐患缺陷制理质量安全事件 度。
度。 2. 护理人员接受主动报告护理质量安全事件与隐
现场检查: 患缺陷制度的培训。
(1)查主动报告护理质量安全事件与隐患缺陷3. 科室有护理质量安全事件与隐患缺陷登记本。
制度的培训记录。 4. 护理部定期组织缺陷分析、整改及反馈，有改(2)查护理部和科室的护理质量安全事件相关进记录。 缺陷登记、分析和改进记录。
62
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(三)护理风险防3 1. 制定患者导管滑脱防范、评估与报告制度和处查文件:
(1)导管滑脱防范、风险评估与报告制度。 范 置流程。
现场检查: 2. 护理部定期检查科室导管滑脱的防范措施落实
(1)查护理部定期检查科室导管滑脱防范措施情况，并有记录。
执行情况的记录。 3. 防范与减少患者跌倒/坠床、压疮等发生(见第
(2)查护理部对发生导管滑脱事件的原因分析二部分患者安全目标相关章节，不重复评分)。 及整改记录。
(四)护理操作及4 1. 护理人员能熟练掌握口腔护理、静脉输液、各现场检查:
(1)抽查2名护理人员掌握本病区护理技术操常见并发症预防与种注射、鼻饲等常见的临床护理技术操作以及
作及常见并发症的预防与处理。 处理 并发症的预防与处理措施。
(2)抽查2名护士本专科护理相关知识知晓情2. 各护理单元的护理人员能熟练掌握专科护理技
况。 术操作，并能正确预防和处理常见并发症。
(五)紧急意外事4 1. 护理部建立院内紧急意外事件(停电、停水、查文件:
(1)护理部紧急意外事件应急预案。 件的护理应急预案火灾等)的应急预案和处理流程。
现场检查: 和处置流程 2. 制定紧急意外事件的应急预案和处理流程的培
(1)查护理部紧急意外事件应急预案和处理流训方案并实施。
程的培训资料。 (2)现场抽考2名护士对紧急意外事件应急处
置流程的知晓情况。
63
四十、特殊护理单元质量管理与监测 (25分)
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(一)手术室护理4 1. 工作流程合理，符合预防和控制医院感染要求,查文件:
(1)手术室护理工作制度、岗位职责和操作规质量管理与监测 洁污区域分开、标识清楚。
程。 2. 执行手卫生规范和医疗废物处置相关规定。有
现场检查: 手术间空气菌落数、消毒隔离监测记录。
(1)查手术室流程、区域划分、区域标识。 3. 医疗设备和手术器械清洁、消毒、灭菌、存放
(2)查手术室医院感染控制监测相关记录。 等环节符合相关规定。 (3)查手卫生规范的落实和医疗废物的处置情4. 制定并实施相关工作制度、岗位职责、护理常 况。 规与操作规程，落实各项工作制度。 (4)查医疗设备和手术器械清洁、消毒、灭菌、5. 有护理质量控制人员或小组，对规章制度落实存放等环节。
情况实行质量控制。 (5)查质量控制小组的质量控制监测记录。
(二)中心供应室4 1. 建筑布局、工作流程合理，符合预防和控制医查文件:
(1)中心供应室护理工作制度、岗位职责、操护理质量管理与监院感染要求。物流从污到净，不交叉、不逆流。
作规程。 测 空气流向由洁到污。
现场检查: 2. 制定并实施相关工作制度、工作流程、岗位职
(1)查供应室布局、流程(人流、物流、气流)。 责与操作规程。
(2)查质量管理小组的监管、分析、改进记录。 3. 有护理质量控制人员及小组，对工作质量有评(3)查中心供应室医院感染控制监测相关记价分析及改进措施。 录。 4. 高压灭菌操作人员经上岗培训、考核合格后方(4)查高压灭菌操作人员的上岗资质及高压灭可上岗，并定期验证合格。 菌设备定期验证标识。
5. 供应室消毒灭菌采用工艺、化学、生物等方法，(5)查消毒物品有效期。
有监测灭菌效果的记录。
6. 制定消毒物品效期管理的相关制度。
64
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
1. 布局合理，功能区域划分符合预防和控制医院(三)结核病房护4 查文件:
感染的要求，标识清晰、有交叉感染的防护措(1)相关工作制度、岗位职责、护理常规与操理质量管理与监测
施及监测记录。 作规程。
2. 制定并实施相关的工作制度、岗位职责、护理现场检查:
常规与操作规程。 (1)查功能区域划分标识是否清晰、有交叉感3. 落实《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、染的防护措施及监测记录。 《医疗废弃物管理条例》、《传染病防治法》。 (2)抽查 1名护士消毒隔离操作实施情况。 4. 严格执行消毒隔离、无菌操作规程、手卫生规(3)查质量控制小组的质量分析记录及整改范和医疗废物管理规定。。 措施的落实。
5. 有护理质量控制人员及小组，对工作质量有评
价分析及改进措施。
(四)导管室护理3 1. 布局合理，功能区域划分符合预防和控制医院查文件:
(1)相关工作制度、岗位职责和操作规程。 质量管理与监测 感染要求，标识清晰。
现场检查: 2. 制定导管室护理工作制度、岗位职责、护理常
(1)查导管室护理操作规程培训资料。 规与操作规程。
(2)查消毒隔离、手卫生和医疗废物处置情况。 3. 消毒隔离工作符合相关规定、严格执行无菌操
(3)抽查1名护士对抢救设备、仪器和药品的作规程、手卫生规范和医疗废物管理规定。
掌握情况。抢救仪器专人管理情况。 4. 有相关护理操作规程的培训。
(4)查药品标识，危险及麻醉药品的管理。 5. 各种药品标识清晰，危险药品、麻醉药品管理
符合规定。各种抢救仪器呈备用状态，有专人
管理。
(五)重症监护室4 1. 流程合理，符合预防和控制医院感染的要求，查文件:
(1)相关工作制度、岗位职责和操作规程。 护理质量管理与监有交叉感染的防护措施及监测记录。
现场检查: 测 2. 制定并实施相关的工作制度、岗位职责、护理
(1)查重症监护室流程，交叉感染的防护措施常规与操作规程。
及监测记录。 3. 有护理质量控制人员及小组，依据质量与安全
(2)查重症监护室工作制度实施情况。 管理制度控制护理质量，重点加强气道、管路、
(3)查质量控制小组对气道、管路、压疮管理压疮管理和基础护理。
的监控记录。
65
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(六)内窥镜室护3 1.工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要查文件:
理质量管理与监测 求，具备与其功能和任务项适应的场所、设施、(1)查相关工作制度、岗位职责和操作规程、设备。 查应急预案与处理流程。 2.制定并实施相关的工作制度、岗位职责、护理现场检查:
常规与操作规程。有相关应急流程和处理预案。 (1)查内窥镜诊疗流程、场所、环境、设施、3.内窥镜诊疗室及治疗室符合《医院消毒卫生标设备与《医院消毒卫生标准》的符合性。 准》，具备空气消毒装置、空调等。 (2)查内窥镜是否设立隔离区域(室)和专4.有预防交叉感染的措施，设有清洁、污染区域用的内窥镜物品。
(室)，并配备专用的器械及内窥镜物品。 (3)查内窥镜的物品管理情况。 5.有质量控制人员及小组，对工作质量有评价分(4)查内窥镜质控小组的质量分析记录情况，析及改进措施。 整改措施、跟踪落实情况。 6.急救药品备置合理，药品无过期;各种抢救仪(5)查急救药品备置是否合理，有否过期。器呈备用状态，有专人管理。 抽查1名护士对抢救仪器的使用情况 7.内窥镜护士配备合理，须有专业培训证书方能(6)护士上岗证书、及护士培训考核情况。 上岗。
(七)急诊科护理3 1. 急诊科工作流程合理，符合预防和控制医院感查文件:
(1)相关工作制度、岗位职责、操作规程和成质量管理与监测 染的要求。
批伤病员救治护理预案。 2. 制定并实施急诊科护理工作制度、岗位职责、
现场检查: 护理常规与操作规程，有应对突发公共(卫生)
(1)查急诊科工作制度实施情况。 事件等重大成批伤病员救治护理预案。
(2)查护士长专业培训证书。 3. 护士长须经专业培训合格后方可上岗。 (3)查质量控制小组的质量分析记录及整改措4. 有护理质量控制人员及小组，对工作质量有评施的落实。
价分析及改进措施。 (4)查2名护士对成批伤病员救治护理预案的
知晓情况。
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第五部分 医院管理(250分)
四十一、依法执业(15分)
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
现场检查: (一)依法开展诊5 1. 因组织行为违法执业被卫生行政部门行政处罚 (1)查卫生法律法规教育计划和相关培训资疗活动 不超过2次(不包括因医疗事故而受到的行政
料。 处罚)。
(2)根据培训记录，抽查2名员工对卫生法律2. 评审周期内医院年平均不良执业行为积分不超法规知晓情况。 过12分。 3. 制定全院职工卫生法律法规教育计划,有执行注:行政处罚及记录由卫生行政部门提供，记录。 超出标准分值，该项目不得分。
查文件: (二)规范执业科5 1.医疗执业许可证核准科目与临床实际开设的诊
(1)“中心”的相关批文。 目 疗科目相一致，医院及科室命名规范。
现场检查: 2.医院内“中心”符合国家和本市相关规定。
(1)根据医疗执业许可证核准科目，查门诊诊3.不擅自开展未经批准的第二类、三类医疗技术。 疗科目一览表，发现有不符合执业许可的4.实际开放床位与核定床位数之比?1.2:1 ，须科目，该项分值全扣。 经市卫生行政部门批准。 (2)查“中心”挂牌标识的符合性。
(3)查第二、三类医疗技术批准文件。
(4)查实际开放床位与核定床位数之比。
1. 在院执业的卫生技术人员，须持有执业资格证现场检查: (三)卫生专业技5
书，并在本院注册登记。 (1)抽查外聘专家和专业技术人员执业资格证术人员执业资质
2. 非卫生技术人员不得从事诊疗活动。 书和本院注册登记的资料。 3. 多地点执业卫生技术人员在本院执业时须持有(2)抽查2个科室(病区)医、护排班表。 卫生行政部门批准文件。 (3)抽查2个科室卫技人员资质资料。 4.聘用院外人员应按卫生行政部门规定进行注(4)抽查急诊、病区值班人员资质符合情况。 册。 (5)抽查5份病史值班医嘱中签名人员资质的5.研究生、进修人员不得独立值班(含护理、医符合性。
技)。
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四十二、组织机构和计划管理(30分)
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(一)医院管理组5 1. 管理组织设置合理，适应医院等级、功能任务查文件:
(1)医院建立相关委员会的文件，工作职责和织机构 需要。应设立医疗质量、护理、学术、药事、
工作制度。 医院感染、输血、医学伦理、病案、设备、信
(2)职能部门设置和部门工作职责。 息、精神文明建设等管理委员会，各委员会每
现场检查: 年召开会议?2 次。
(1)查各委员会会议记录，主要查改进措施的2. 职能科室设置及人员构成合理，职责明确。 落实情况。 (2)抽查2名委员会成员对工作条例和会议内
容的知晓情况。
(二)院长管理责5 1. 实行院长负责制，院长主要精力用于医院管理，现场检查:
(1)查院级领导岗位职责及述职文件。 任制 把医疗质量与患者安全作为主要管理目标，院
(2)查院长办公会议记录与改进落实情况。 级领导职责明确不交叉。
(3)根据“院长行政查房”制度，查院长行政2. 院领导班子每年至少召开2次专题研究“医疗质
查房记录与问题落实情况。 量与患者安全管理”的办公会。 (4)根据医院总值班制度，查总值班记录，了3. 制定“院长行政查房”制度，每月1次。 解总值班现场处理问题情况。 4. 制定医院总值班制度，总值班协调处置值班当 日医院紧急事务。
5. 推进医院管理人员职业化建设。
1. 院、科两级管理目标明确，各科室(部门)负(三)院、科两级4 现场检查:
责人职责明确，院科签订的目标责任书与聘期(1)抽查2个科室科主任的目标责任书，年度负责制 一致，突出医疗质量与医疗安全。 述职和年度考评记录。 2. 院长定期召开科主任例会或临床职能科室联席(2)查科主任例会或联席会议记录。
会议，履行协调职能，每季度1次。 (3)抽查2个职能部门行政管理问责制落实情
3. 行政管理人员认真履职，实行管理问责制。 况。负责人的岗位目标、年度述职和年度
考评资料。 4. 临床医技科室按月上报医疗质量自查表。
(4)查医疗质量自查表的分析、评价资料。
(5)抽查2名管理人员职责知晓情况。
68
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(四)工作制度和5 1. 制定完整的医院管理规章制度和各级各类员工查文件:
(1)医院管理相关制度和员工岗位职责。 岗位职责 的岗位职责，并能及时更新，各科室开展学习。
现场检查: 2. 开展全体职工规章制度和岗位职责培训、教育。
(1)查培训资料，抽查4名员工知晓情况。 3. 各类工作人员知晓并履行本岗位职责。
(2)查2个科室规章制度存档及学习情况。
(3)查全院制度、岗位职责更新情况。
(五)计划管理 5 1. 根据医院宗旨、功能与任务，制定五年发展规查文件:
(1)医院五年总体发展规划。 划，内容包括总体发展、学科和人才梯队建设
现场检查: 等，并组织实施。将“质量、安全、服务、管
(1)查年度计划，突出“质量、安全、服务、理、绩效”作为重点内容，有阶段性工作重点。
管理、绩效”内容，有总结及实施情况的2. 有年度计划，年度总结能反映年度计划的目标
资料。 实施情况及五年规划的进展情况。 (2)抽查院领导、科主任、护士长、职代表各3. 五年发展规划、年度计划和年度总结必须经职1名对医院宗旨和发展规划知晓情况。 代会通过。 (3)查五年发展规划、年度计划和年度总结经4. 各科室制定年度工作计划、工作目标，与全院职代会通过的资料。
工作计划、工作目标保持一致。 (4)查2个科室年度工作计划，是否与医院计
划、目标相一致。
(六)医院档案管3 1. 建立与医院规模相适应的档案管理机构，明确查文件:
(1)档案管理规章制度。 理 分管领导。档案管理规章制度完整，网络健全，
现场检查: 并实行统一管理。
(1)查案卷及目录、归档范围和保管期限、保2. 档案信息化建设与单位信息化建设同步。
密、借阅、鉴定销毁、库房环境等环节。 3. 各类文件材料和声像材料收集完整，及时归档。
(2)查档案信息化建设情况。 4. 档案室环境能保障档案资料的安全。 (3)查档案归档的完整性、及时性。
(七)对口社区服3 1. 医院功能任务目标中，有对口社区服务内容。 查文件:
(1)对口支持社区服务的相关文件。 务和组建医疗集团 2. 建立一支骨干师资队伍负责履行指导和培训基
现场检查: 层卫生人员的工作，并定期(每年至少1次)开
(1)查有无对口社区服务内容及评价记录。 展对口社区服务工作的评价。
(2)查师资队伍名录、培训计划及实施记录。 3. 推进三、二、一级医疗机构资源共享，实施双
(3)查实施双向转诊的资料。 向转诊。
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四十三、人力资源与科室设置(25分)
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(一)人力资源配5 1.卫生技术人员配置及结构能适应医院规模任务现场检查:
(1)按要求查各类卫生技术人员的配置及结构备 需要。卫生技术人员:开放床位?1.08:1;卫生
比例。 技术人员占全院总人数?80%;全院护士占卫生
(2)查主要的临床、医技科室高级卫生技术人技术人员总数?50%;全院护士:实际开放床位
员配置比例。 ?0.6:1;病房护士:实际开放床位?0.4:1 。 (3)查医务社工岗位设置与工作职责。 2.主要临床、医技科室均配有高级卫生技术人员， 配备主任医师的科室?90%。 3.鼓励配置医务社会工作者，开展医务社会工作。
(二)临床科室 8 1. 按专科需要设置临床科室，科主任具有高级职现场检查:
(1)查临床科室设置及科主任职称。 称，应设心血管与呼吸科内科、胸外科、ICU、
(2)查中医科床位数。 急诊科、中医(中西医)科、传(感)染科、麻
醉等科室。 2. 中医科床位数?全院核定床位数的5%。(参照
《综合医院中医临床科室基本标准》)
(三)医技科室 4 1. 医技科室设置齐全，科主任具高级职称。 现场检查:
(1)查医技科室的设置及科主任职称。 应设置药剂科、检验科(含血库)、病理科、
放射科、超声科。
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评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(四)重点专科设4 1. 三级甲等医院有市级或全国性重点学(专)科现场检查:
(1)查市级或全国性重点学(专)科数及市卫置与人才培养 ?2个。
生行政部门认可的文件。 2. 重点学(专)科带头人专业技术水平应处在全
(2)查3年来重点学科带头人在专业委员会任国或市级先进之列，具备举办国家级或市级继
职情况(担任市级以上学术委员以上职务)续教育?类项目的能力。学科带头人为全国或和举办国家级或市级继续教育?类项目的市级专业学术组织的主要成员。 资料。
(五)卫技人员资4 1. 建立执业医师资质管理体系和专业技术档案，现场检查:
(1)查执业医师年度考核表和个人技术考评档质管理 人事或医务处对执业医师进行年终考评，有定
案。 期能力评价和再授权机制，每3年评估1次。
(2)查医疗管理部门保存的医技人员资质和培2. 医疗管理部门存有医师和医技人员执业证、注
训的相关资料(10名)。 册证、学历文凭、技术准入等文件和教育培训(3)查外来短期工作人员技术资质管理资料。资料。 直接从事有创操作的国内、外来访者的审3. 有对外来短期工作人员(国内外)技术资质的批资料。 管理规定。从事各种有创操作时，须报卫生行(4)查临床医师学历、职称的符合情况。
政部门审核批准。
4. 临床医师结构合理，大学本科(或具有高级职
称)以上达100%。
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四十四、应急管理(20分)
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 (一)承担紧急医3 1. 承担政府指令的突发公共事件(自然灾害、事现场检查:
(1)查完成国家级或市级紧急医疗救援任务的疗救援任务 故灾难、公共卫生事件、社会安全事件)的紧
相关资料。 急医疗救援任务。
2. 承担国家或本市重大活动医疗保障工作。
(二)应急管理组5 1. 成立应急管理委员会，明确1名院级领导分管，查文件:
(1)医院成立应急管理委员会的文件。 织和机制 建立应急指挥系统。
现场检查: 2. 有应急处置工作主管部门和协同部门，负责日
(1)查应急管理组织机构设置和医院应急管理常工作。
委员会会议记录(每年2次)。 3. 制定医院应急管理中长期规划和年度工作计
(2)查应急管理工作的中长期规划、年度计划、划，确立工作目标并监督实施。 工作目标、监督实施记录。 4. 明确规定需及时向院领导及有关部门报告的内(3)查主管部门和协同部门人员分工的知晓情容，重大突发事件2小时内向卫生行政部门报况。 告。 (4)查重大突发事件报告的知晓情况(抽查2
名员工)。
(三)突发事件应2 1.制定应对突发公共事件的应急预案，及时、妥查文件: 急预案 善处理各类突发事件。 (1)查医院各类突发事件应急预案。
(突发公共事件应急预案和医院专项应急
预案)
(2)查应急预案或应急管理手册更新情况。
72
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 (四)应急培训和4 1.根据医院应急管理规划对各级各类人员进行应现场检查: 演练 急知识培训。 (1)根据应急知识培训资料(每年?1次)，
2.参与市政府和卫生行政部门组织的应急演练。 抽查医疗、护理、管理部门各2名人员的
3.根据各类突发公共事件总体和院内各类应急预知晓情况。
案,定期组织应急演练，每年实施1次以上。 (2)查参与市政府和卫生行政部门组织的应急
4.定期对全体医护人员进行教育培训，掌握心肺演练记录。
复苏技术。 (3)查医院组织各项实地演练的记录(每年,1
5.有休息日及夜间突发事件应急对策。 次)，有总结和整改措施的资料。
(4)抽查2名医生、护士使用急救装置熟练程
度和心肺复苏技能。
(5)根据休息日及夜间应急联络网，抽查人员
到位情况。
(五)应急物资和3 1. 制定应急物资和设备的储备计划。 查文件: 设备储备 2. 制定应急物资与设备的管理制度，有定期维护、(1)应急物资、设备管理制度和储备计划。
保养和使用登记。 现场检查:
3. 配置可供紧急时使用的呼吸、复苏装置和药品，(1) 查应急物资和设备储备情况。
标识明显，保持在备用状态。 (2) 查应急物资和设备定期维护、保养和使用
记录。
(3) 根据应急物资和设备备用目录，抽查呼吸、
复苏装置和药品，标识明显，呈备用状态。
(六)突发事件处3 1. 医院应急管理委员会定期对各种潜在危害进行查文件: 置与持续改进 风险评估(每年1次)。 (1)医院内部紧急意外事件的应急预案。
2. 有院内紧急意外事件的应急预案与措施，紧急现场检查:
呼叫通讯系统畅通。 (1)查潜在危害风险评估资料。
3. 有处置突发公共事件和院内紧急意外事件的典(2)抽查2个病区的紧急呼叫系统。
型案例，记录完整。 (3)查突发事件和院内紧急意外事件典型案例
的记录资料。
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四十五、信息管理(25分)
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(一)信息管理组5 1. 建立信息化管理组织，职责明确，定期召开会查文件:
织和发展规划 议，每年?2次，有记录。 (1)医院成立信息化管理组织的文件。
2. 设置专职部门，负责信息化管理与技术支持的(2)信息管理相关规章制度。
日常工作。 现场检查:
3. 制定信息化建设中长期规划和年度工作计划。 (1)查信息化管理领导小组会议记录。
4. 制定保障信息系统建设、管理的规章制度。 (2)查信息专职管理部门的设置，信息化建设
中长期规划和年度工作计划。 (二)医院信息系5 1.医院信息系统建设符合《医院信息系统基本功现场检查:
统技术要求 能规范》的规定，满足医院管理和临床工作需(1)查门急诊信息系统(挂号、收费、药房等)。
要。 (2)查住院信息系统(医嘱、出院、入院、病
2.具有HIS、LIS等系统;具有决策支持管理、药区药房)。
品管理、设备管理、物资供应、病案管理、医(3)查库房管理信息系统(药品、总务、医疗
院运行指标统计、医院网站等功能。 设备、卫材)。
3.信息系统提供开放接口，能实施数据交换，并(4)查临床检验管理信息系统。
向卫生行政部门开放联网查询。 (5)查医师、护士工作站(门急诊、住院)。
4.逐步推进电子病历和临床路径的信息化管理。 (6)查电子院务管理信息系统(院长辅助决策
分析、成本核算、病案统计等)。
(7)查患者查询服务(网站、触摸屏)。
(8)查信息开放接口，有数据交换、开放联网
查询的功能。
(三)医疗信息统3 1. 能准确收集、整理分析和反馈医院管理和医疗现场检查:
计 质量控制等信息。 (1)查医疗统计报表和统计分析的资料及统
2. 按照国家和本市卫生行政部门依法规定的统计计报表及时性、准确性。
口径、指标计算方法和报送日期等要求，全面(2)查医疗质量管理部门能否及时查询相关
完成各项统计调查任务。医疗统计报表及时、医疗业务动态及质量控制信息。
完整、规范，每半年有统计分析。
74
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(四)信息系统运3 1. 信息系统运行稳定、安全，具有容灾备份系统，查文件:
(1)信息系统运行维护的各项制度。 行和安全 实行网络运行监控，有防病毒、防入侵措施。
2. 实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信现场检查:
息安全，保护患者隐私。 (1)查信息网络系统安全管理措施落实情况。 3. 制定信息应急预案，有定期演练记录。 (2)查信息应急预案及演练记录。 4. 系统运行维护规范化:制定值班制度、设备运(3)查信息系统运行维护各项制度落实情况。 行、管理和维护制度、技术文档管理制度，并 如有市信息安全测评认证中心颁发的近2有相关记录。 年合格证书即可免予检查。
(五)医院信息交3 1. 医院信息系统的各子系统之间能通过集成实现现场检查:
(1)查患者主索引(门诊和住院系统的患者主互与共享 信息交互与共享。
(1)有患者主索引，门诊和住院系统的患者主索索引相互独立)。
引相互独立。 (2)查医生工作站的功能。 (2)各子系统间的信息共享，包括门诊全流程和(3)查各子系统间的信息共享的功能。
住院全流程。 (4)查医保/新农合系统的信息交换的功能。 2. 与医保/新农合系统实现电子信息交换。 (5)查网络直报、数据上报情况。 3. 按照国家卫生统计网络直报系统要求，及时准
确上报有关信息。
4. 逐步推进卫生信息的区域共享和交换(电子数
据上报、医疗机构间的临床数据共享)。
(六)信息资金投3 1. 有信息化建设及运行维护预算，近3年累计信息现场检查:
(1)查信息化建设及运行、维护的经费投入。 入和人力资源配置 化经费投入占医疗收入0.5,-1,。
2. 专职技术人员配置满足信息运行需求，每年专(2)查专职技术人员及培训经费配置情况，培业技术培训时间不低于 20 学时，有经费保障。 训的相关资料。
(七)医学图书馆3 1. 制定医学图书馆工作制度和信息服务制度。 查文件:
(1)医学图书馆工作制度和信息服务制度。 管理 2. 图书室环境、场地面积、开放时间和计算机配
备数能满足员工阅览需要。 现场检查:
3. 提供网络版医学文献数据库检索服务:包括中(1)查图书室环境、场地面积、开放时间和计文医学期刊数据库和外文医学期刊数据库。 算机配备数能否满足员工阅览需要。 4. 推进网上图书预约、催还、续借和馆际互借。 (2)查是否提供网络版医学文献数据库检索服
务(中文、外文)。
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四十六、科研教学管理(30分)
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 (一)科室设置 3 1.科研教学作为独立的职能部门设立，科室人员岗查文件:
位职责明确，制定年度工作计划。 (1)科室人员岗位职责。
(2)学术委员会文件(工作制度、岗位职责)。 2.建立学术委员会，人员构成合理，职能明确，有
工作条例。每年至少召开2次会议，定期研究医现场检查:
院学术管理工作，提出改进措施。 (1)查科研教学职能科室的设置。
(2)查科研教学部门年度工作计划。
(3)查学术委员会会议记录和改进措施。 (二)科教规划 3 1. 将科教规划列入医院年度计划和五年发展规划。 查文件:
2. 每年科教经费投入占医院总收入的1.5% 以上。 (1) 医院年度计划和五年发展规划。
现场检查: 3. 对有匹配经费要求的纵向课题，经费匹配足额到
位。 (1) 查每年科教经费投入情况。
(2) 查纵向课题经费匹配情况。 (三)科研课题 5 1.评审周期内，科研课题立项(第一负责人为本单现场检查:
位): (1) 查科研计划任务书、合同等相关文件:
A 级:国家级重点项目? 3项。 符合A级，该项得满分;
B级:国家级一般项目和/或省(市)部级重点符合B级，该项得分值60% ;
项目?5项。 符合C级，该项得分值30%。
C级:省(市)部级一般项目和/或局级项目?
10项。
(四)科研成果 6 1.评审周期内: 现场检查:
(1)SCI收录论文: (1) 查SCI论文发表资料:
A级:?10篇; 符合A级，该项得3分;
B级:<10篇; 符合B级，该项得2分 ;
C级:无SCI收录论文。 符合C级，该项得0分。
(2)科技奖: (2) 查科技奖相关资料:
A级:国家级?2项或市级?3项; 符合A级，该项得3分;
B级:市级2项或局级?4项; 符合B级，该项得2分;
C级:市级1项或局级3项。 符合C级，该项得1分。
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评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 (五)人才培养 4 1.评审期内，人才培养计划: 现场检查:
A级:在培国家级人才培养计划人员?1名或市(1)查阅人才培养相关资料:
级人才培养计划人员?2名; 符合A级，该项得4分;
B级:在培市级人才培养计划人员1名或局级符合B级，该项得3分;
人才培养计划人员?2名; 符合C级，该项得2分。
C级:在培局级人才培养计划人员1名。
(六)教学管理 3 1. 每学期召开教学工作会议不少于1次。 现场检查:
2. 教研室建制完善，呼吸内科学、胸外科学、护理(1)查教学工作会议记录。
学设立教研室，并备教室。 (2)查教研室设置、专用教室配置情况。
(七)师资队伍 2 1. 高级职称医师承担的理论教学任务占总理论教学现场检查:
任务?80%。 (1)查高级职称医师承担理论教学任务的比例。
(八)教学任务和教4 1. 承担研究生理论教学任务。 现场检查: 学实施 2. 按照教学大纲要求，各教研室撰写相应教案。 (1) 查内、外教研室教案与大纲的符合性。
3. 有教学查房和教学病例讨论。 (2) 查教学查房和病例讨论资料。
4. 有教学评价及学生反馈记录。 (3) 查教学评价和学生反馈资料。
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四十七、财务、收费、审计管理(25分)
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(一)财务制度管4 1. 制定财务管理制度并及时更新，包括财务分析查文件:
理 报告、医院内部控制、成本核算等制度。 (1) 医院财务管理相关制度、岗位职责。
2. 会计部门与药品、物资等部门有详细的月度相现场检查:
关账目和核对记录。 (1) 查各项制度、岗位职责和更新情况。
3. 财务部门负责人具有会计师以上专业技术职称(2) 查财务部门负责人资质，人员配置情况。
或从事会计工作5年以上经历。 (3) 查月度相关账目核对记录。
4. 财务人员配置到位，有明确的岗位职责。 (4) 抽查2名人员岗位职责知晓情况。
5. 财务部门集中统一管理，严禁医院、部门和科(5) 查财务集中统一管理情况及账外账和“小
室设立账外账和“小金库”。 金库”的具体管理措施。
(二)经济活动决3 1. 制定重大经济事项集体决策制度，建立规范的查文件:
策机制和程序 经济活动决策机制和程序，并按规定程序报批，(1) “三重一大”制度(立项、评估、报批程
实行领导负责制和责任追究制。 序、决策与权限、分级负责、责任追究)。
2. 对重大经济事项的立项、评估、决策、报批等现场检查:
环节进行监控，有立项论证报告。 (1) 抽查重大经济事项的立项论证报告。
3. 对重大经济事项决策与实施权限实行分级负(2) 查重大经济事项决策与分级负责的跟踪
责，有跟踪记录和成本效益分析，向职代会报记录，成本效益分析资料，责任追究和职
告。 代会报告记录。
(三)成本核算管3 1. 制定成本核算工作制度、实施方案和流程。 查文件:
理 2. 设置专职成本核算员负责成本核算工作，有明(1) 成本核算制度、实施方案和流程。
确的岗位职责。 (2) 成本核算员岗位职责。
3. 每月按时完成成本核算月报表,有季度、半年和现场检查:
年度专题分析报告。 (1) 查专职成本核算人员，月报表、季度、半
4. 医院资产负债率、流动比率、速动比率等指标年和年度专题分析报告。
控制在合理范围内。 (2) 查资产负债率、流动比率、速动比率。 (四)内部收入分3 1.内部收入分配以综合绩效考核为依据，突出服查文件:
配机制 务质量、数量，个人分配不得与业务收入直接(1) 医院奖金分配综合目标考核制度。 挂钩。 现场检查:
(1)查前三年分配资料。
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评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 评分 (五)药品价格管3 1. 执行医药价格管理政策，设医药价格管理专现场检查: 理 (兼)职人员，有岗位职责，能够正确掌握医(1) 查价格管理人员对岗位职责和价格政策
药价格政策。 掌握情况。
2. 有医院内部价格监督自查，及时纠正不规范收(2) 查医院内部价格监督自查问题整改情况。
费行为,有记录。 (3) 复核2名出院患者合理收费情况。
3. 正确执行医药价格政策。
(六)药品、高值3 1. 制定详细的药品及高值耗材采购制度和流程。 查文件: 耗材集中采购 2. 所有应招标药品及高值耗材全部纳入集中招标(1) 药品及高值耗材采购制度和流程。
采购，做到公开、公正、透明。 现场检查:
3. 对政府采购目录外药品及高值耗材采购应有严(1) 查药品及高值耗材集中招标采购资料。
格管理和审批程序。 (2) 抽查2份政府采购目录外药品及高值耗材
招标采购的审批资料。
(七)内部审计管3 1. 制定医院内部审计制度及年度审计工作计划。 查文件: 理 2. 审计部门应监督医院采购项目全过程，对医院(1) 医院内部审计制度及年度工作计划。
重大经济事项(如基建工程、大型设备购置、现场检查:
投资与筹资等)进行审计与监督，审计报告对(1) 查审计部门参与重大工程、设备购置、投
存在的问题有整改意见。 资、政府采购项目的审计报告。
3. 医院所属二级法人单位及独立核算的非法人单(2) 查二级法人单位及独立核算的非法人单
位定期接受审计部门的内部审计。 位的内部审计资料。
(3) 查审计报告中存在问题的整改记录。 (八)编制预算管3 1. 制定完善的预算管理制度。 查文件: 理 2. 预算编制以卫生行政部门下达的发展计划、以(1) 医院预算管理制度。
往年度预算执行情况及本单位业务规划和工作现场检查:
目标为依据。 (1) 查近三年预算与事业发展计划及本单位
3. 预算编制审批和调整，应按规范程序进行。按业务规划、工作目标的符合性。
零基预算编制方法编制年度预算表。如需调整，(2) 查近三年预算执行资料和预算调整报批
应编制预算调整方案，并报上级主管部门批准。 资料。
4. 预算细化，分解到部门和项目，按季度分析预(3) 查预算细化分解情况和执行符合率。 算执行情况，预算(金额)执行符合率达80%以(4) 查预算执行进度分析、监督考核资料。 上。
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四十八、后勤保障管理(30分)
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(一)后勤保障管3 1. 后勤管理组织机构健全，制定后勤工作规章制查文件:
理组织和规章制度 度和岗位职责。 (1) 后勤工作规章制度和岗位职责。 2. 人员配置合理，分工明确，相关技术人员上岗现场检查:
均具有培训合格证和上岗证。 (1) 查后勤人员配置。
(2) 抽查2名后勤人员岗位职责知晓情况。
(3) 查2名技术人员的上岗证。
(二)后勤保障管9 1. 水、电、气和物资供应满足医院运行需要，有现场检查:
理 操作规程。相关设备设施台账清晰，定期、定(1) 查水、电、气和物资供应管理及操作规程级维护、保养，有记录。 落实情况，设备设施台账、定期定级维护2. 有节能降耗方案与指标，有取得成效的实证。 保养记录。
3. 水、电、气供应的关键部位和机房有警示标识、(2) 查节能降耗方案、指标和成效案例。 相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员(3) 查关键部位(配电房、液氧、氧气供应、设24小时值班制。 吸引装置、机房)的警示标识、操作规范、4. 水、电、气作业符合相关的消防安全规范。 设备设施原理图和24小时值班记录。 5. 有明确、公开的物资供应商，按招投标要求进(4) 查后勤物资供应的招投标采购记录。 行采购。 (5) 抽查2名员工对水、电、气、消防安全知6. 制定仓库管理和物资物品领用制度，有物资领晓情况。
用记录。 (6) 查仓库管理和物资物品领用执行记录。 7. 实行后勤社会化，加强后勤外包服务管理。 (7) 查后勤社会化状况和对后勤外包服务进行
管理的相关资料。
查文件: (三)餐饮服务 3 1. 制定各项食品卫生安全管理制度，落实岗位责
(1) 食品卫生管理制度和岗位责任制。 任制。 (2) 食品留样制度及食品中毒应急预案。 2. 食品加工过程及场地符合卫生管理要求。 现场检查: 3. 食品原料采购与仓储管理符合要求。 (1) 查食品原料采购与仓储规范落实情况。 4. 执行食品留样制度。 (2) 查管理人员、员工各1名对食品中毒应急
预案知晓情况，近三年有无食品中毒事件。 5. 制定食品中毒应急预案。
(3) 查食品加工过程是否符合卫生管理要求及
食品留样制度执行情况。
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评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(四)医疗废物卫3 1. 制定医疗废物和污水处理管理制度。 查文件:
生管理和污水处理 2. 人员配备符合要求，安全防护符合规定。 (1) 医疗废物和污水处理管理制度。
3. 医疗废物和污水处理设施设备运行符合规定。 现场检查:
4. 依据《医疗卫生机构医疗废物管理办法》相关(1) 查医疗废物和污水处理相关记录和设施设
规定，医疗废物的收集、运送、暂存、工作人备运行记录。
员防护和登记造册符合要求。 (2) 查人员配置和作业人员防护知晓情况。
5. 对污水进行消毒，达到国家规定的排放标(3) 查医疗废物运行处理的各项记录。
准。 (4) 查医疗废物和污水处理相关督查记录。
6. 职能部门对医疗废物和污水处理进行监督。
1 (五)使用后的，1.按规定将使用后的一次性塑料(玻璃)输液瓶现场检查:
未被病人血液、体(袋)交本市集中回收处置单位; ?查集中处置协议; 液、排泄物污染的2.分类收集、转运、暂存、工作人员防护和交接?查人员配置和作业人员防护知晓情况。 一次性塑料(玻璃)符合要求。 ?查药库采购记录、后勤部门交接记录等台输液瓶(袋)集中账。
回收处置
(六)安全保卫组4 1. 安全保卫组织健全，制度完善，有创建“平安查文件:
织和制度 医院”计划。 (1) 医院安全保卫工作制度、岗位职责。
2. 保卫科人员配备结构合理,岗位职责明确。 (2) 创建“平安医院”的计划。
3. 应急灯、监控设备等设施配置完好;定期保养、现场检查:
维护、检查、校验，有记录;财务、药库、药(1) 查保卫科人员配备、岗位职责知晓情况。
房、档案室设立防盗报警系统，防盗设施健全。 (2) 查安全保卫应急预案和定期演练记录。
4. 有应急预案，定期组织演练。 (3) 查防盗报警系统设置和安检记录。
查监控设备和3个重点科室照明灯的完好情
况，设备维护、保养、检查、校验记录。
81
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(七)消防、特种5 1. 制定消防、特种设备和危险品管理的具体措施查文件:
设备和危险品管理 和管理人员岗位职责，作业人员持证上岗。 (1) 消防、特种设备管理制度、岗位职责。 2. 特种设备有操作规程，造册登记存档，专人负现场检查:
责，有相关操作记录，有三级安全教育卡。 (1) 查特种设备管理措施和员工上岗证。 3. 特种设备有年检公示标签。 (2) 查特种设备操作规程和操作记录，三级安4. 全院职工知晓初起火灾的扑救，会使用灭火器全教育卡、年检标签和造册登记资料。 材，能自救、互救和逃生，能及时疏散患者。 (3) 查医师护士各2名对初起火灾扑救、逃生、5. 定期检查防火重点部位和设施(灭火器、消防疏散患者及灭火器材使用知晓情况。 栓、消防通道)。 (4) 查重点部位、灭火器、消防栓、消防通道6. 有危险品安全管理措施，重点为易燃、易爆、等定期检查资料。
和高危险品。 (5) 查高危险品安全管理措施及执行情况。
(八)环境卫生 2 1. 环境卫生符合爱卫会相关要求，美化、硬化、现场检查:
绿化达到医院环境标准要求。 (1) 查医院环境管理措施落实情况。 2. 执行“全国爱卫会除四害标准”，“四害”密(2) 查医院地面绿化覆盖率?35%。 度控制在国家规定的标准范围内。 (3) 查“四害”密度控制情况。
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四十九、医学装备管理(20分)
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(一)医学装备管1. 成立医学装备管理委员会(或小组)，统一领5 查文件:
理组织和制度 导、归口管理、分级负责，制定相关制度和职(1) 成立医学装备管理委员会的文件和委员
责。 会工作条例、工作职责。
2. 委员会负责医疗设备购置计划的论证，建立并(2) 设备处(科)各项工作制度、岗位职责。
执行大型设备(50万元以上)购置程序，按规现场检查: 定程序审批购置。 (1) 查医学装备管理委员会会议记录。 3. 设专职管理部门，人员配置合理，制定岗位职(2) 查设备科人员岗位职责知晓情况。 责和工作流程。 (3) 查评审期内的医疗设备采购计划和审批4. 实行大型设备单机成本核算。 程序的相关资料。
(4) 查大型设备单机成本核算记录。 (二)设备论证、1. 制定常规与大型医用设备配置方案，建立台账、 4 查文件:
招标采购和台账管设备总账与分户账。出入库专人管理，账物相(1) 医疗设备与器械验收制度。 理 符，制定设备与器械的验收制度。 (2) 供方资质审核评价制度。
2. 引进大型医疗设备前有论证评估报告和决策程现场检查: 序，建立专门档案，有成本效益分析。 (1) 查常规与大型医用设备配置方案，出入库3. 制定医疗设备、高值耗材和一次性用品的采购专人管理，设备账物相符情况。 (招标)制度，进行政府采购或招标采购，须(2) 查大型医疗设备论证评估报告、设备档案验证有效的医疗器械产品“三证”。 和成本效益分析的相关资料。查CT、MR、 4. 制定医疗器械供方资质审核评价制度，有记录。 X光机、彩超等招标档案和装备许可证。
(3) 查甲、乙类医疗设备和一次性用品或耗材
档案各2份，验证供方资质(三证)。
(4) 查医疗器械供方资质审核及评价的资料。
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评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(三)设备保养维4 1. 制定医疗设备的保养、维修与更新制度，重点查文件:
修和应急管理 设备有专门的保养维修制度与记录。 (1) 医疗设备保养、维修与更新制度。
2. 主要(心肺复苏)抢救用设备完好率为100%。 (2) 设备紧急替代制度。
3. 建立医疗设备意外事件的应急管理程序，制定现场检查:
故障设备紧急替代制度。 (1) 查重点科室重点设备的保养维修记录。 (2) 查抢救设备完好率(呼吸机、心电图、除
颤仪各2台)。
(3) 查设备紧急调用(15分钟内调集呼吸机、
除颤仪各1台)。医疗设备意外事件应急
程序知晓情况(管理、医、护人员各1名)。 (四)医疗器械安1. 制定医疗器械临床使用安全控制与风险管理制查文件: 4
全控制与风险管理 度和流程，相关人员知晓。 (1) 医疗器械临床使用安全控制与风险管理
2. 制定医疗器械临床使用安全事件监测与报告制制度和安全监测报告制度。
度，定期考核和评估。 现场检查:
3. 植入物与介入类医疗器械做到可溯源。 (1) 查医疗器械安全控制与风险管理制度和
4. 列为国家强检目录和高风险的医疗设备使用前流程的知晓情况(管理人员、医护人员各
须通过计量检测，有定期计量监测记录。 2名)。
(2) 查医疗器械临床使用安全检测、考核评估
记录。
(3) 查高压容器定期检测合格标示。
(4) 查植入物与介入类医疗器械可追溯记录。
(5) 查强检设备目录，计量维护和监测记录。
(五)医疗设备技3 1. 医学装备管理部门为临床提供技术支持与咨询现场检查:
术支持、咨询服务服务。 (1) 查医疗器械临床使用技术支持、咨询服务和操作规范 2. 对医疗仪器设备使用人员组织操作培训与考的记录和临床满意度调查资料。
核。 (2) 查医疗仪器设备使用人员操作培训记录。
3. 对重点与新引进的医疗仪器设备组织使用培(3) 查重点与新引进医疗仪器设备的培训资
训。 料。
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五十、精神文明建设、医德医风管理与社会评价(15分)
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(一)精神文明建1. 建立精神文明管理委员会，人员构成合理，职 3 查文件: 设 责明确，有工作条例。每年至少召开2次会议，(1) 精神文明管理委员会相关文件。
定期研究医院精神文明管理工作，提出改进措 (2) 精神文明建设年度计划和总结。
施。 (3) 精神文明考核及奖惩制度。
2. 制定精神文明建设年度计划，有年度总结，成现场检查
立专门组织机构及配备专(兼)职人员。 (1) 查精神文明工作会议记录和改进措施的
3. 制定精神文明规范考核及奖惩制度。 落实情况。
(2) 查专兼职人员设置和人员岗位职责知晓
情况。
(二)医德医风管1. 建立医德医风管理体系，设置领导小组和专职 5 查文件:
理 部门。定期召开会议，对存在问题有改进措施(1) 医德医风管理体系相关文件。
和效果评价记录。 (2) 医德医风年度计划及总结。
2. 有医德医风年度计划和总结。 (3) 医德医风考核办法和奖惩制度。
3. 贯彻《医德考核办法》，制定医德医风考核办(4) 医德医风年度培训计划。
法和奖惩制度。 现场检查:
4. 制定员工医德医风年度培训计划，有对医务人(1) 查医德医风相关会议记录，对存在问题有
员与窗口服务人员行为规范进行教育，员工知整改措施和效果评价。
晓职业道德准则。 (2) 查员工医德医风档案、培训、督查、整改、
5. 建立员工医德档案，有督查考核记录，并与年考核的相关资料。
终考核挂钩。 (3) 查中层管理、临床、医技、窗口、后勤等
各2名人员，对职业道德知晓情况(参见
《医务人员道德规范》、《上海市医疗卫
生工作人员职业道德规范守则》等材料)。
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评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(三)廉洁行医规3 1. 制定廉洁行医的规定和制度。 现场检查:
定和制度 2. 制定对全体员工定期进行相关教育的制度与记(1) 查对全体员工定期进行廉洁行医教育的
录。 资料。
3. 制定转外院检查与治疗或外购药品与器械的管(2) 根据廉洁行医的相关制度，查转外院检查
理制度与批准程序。 与治疗、外购药品与器械的管理措施与批
4. 评审周期内未发生被卫生行政部门或上级主管准程序。
部门查实的违反廉洁行医规定的案例。 (3) 向卫生行政部门了解评审期内有否违反
廉洁行医规定的情况。
(四)社会评价和1. 制定患者满意度定期测评制度并建立测评渠 4 现场检查:
满意度测评 道。 (1) 根据患者满意度定期测评制度，查专职部
2. 有专职部门定期对住院、门急诊患者进行满意 门满意度测评的相关资料。
度测评，并有记录。 (2) 查第三方(专业机构)社会调查评估资料。
3. 可邀请第三方(专业机构)进行公开的社会调(3) 查满意度测评向全院职工反馈记录和持
查与评估。进行规范、客观、公正的社会评价，续改进措施。
并有记录。 (4) 查科室和个人对反馈结果进行整改的案
4. 满意度测评和社会评价结果向全院职工反馈，例。
有持续改进记录，科室和个人有整改措施，用
案例表明。
86
五十一、院务公开管理(15分)
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 (一)院务公开的4 1. 建立院务公开的领导体制并制定相关制度。 查文件: 领导体制和工作机2. 建立“院务公开领导小组”，职责明确，有相(1) 医院院务公开制度。
制 关会议记录。 (2) 医院院务公开领导小组职责。
3. 有院务公开目录。 现场检查:
4. 落实“三重一大”制度。 (1) 查医院院务公开领导小组会议记录。
(2) 查院务公开目录、内容和途径。
(3) 抽查2名员工对“三重一大”公开内容知
晓情况。
4 1. 贯彻落实《上海市职工代表大会条例》，规范现场检查: (二)职工民主权
落实职代会制度，发挥职代会公开主渠道作用，(1) 查职代会档案、职代会民主评议领导的利
依法行使审议建议、审议通过、审查监督、民资料，有会议及决议记录。
主选举和民主评议等五项职权。 (2) 查院情向职工进行公开的途径及相关记
2. 医院采用院务公开栏、院情发布会、党政工联录。
席会、职工座谈会等形式向职工进行院务公开，
有相关记录。
(三)院务公开形4 1. 在门诊、病房及对公众服务窗口等设立公开专查文件: 式 栏、宣传橱窗、电子大屏幕公告栏。 (1) 院领导接待日制度。
2. 通过院内局域网、医院网站公开。 现场检查:
3. 设立电子触摸查询装置、查询电话。 (1) 查公开专栏、宣传橱窗、电子屏幕、院内
4. 制定院领导接待日制度、设立院务公开投诉信局域网、医院网站、等的公开情况。
箱等。 (2) 查电子触摸查询装置、查询电话的完好情
况。
(3) 查院务公开投诉信箱。
(4) 查院领导接待记录(病员、员工接待)。 (四)院务公开监3 1. 院务公开列为对医院考核评价和党风廉政建设现场检查: 督检查 监督检查重要内容。 (1) 查近三年医院接受市、社会评议院务公开
2. 接受市级卫生行政部门的监督检查和公开社会考核评价的资料。
评议，并有持续改进具体措施。 (2) 查持续改进的具体措施。
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第六部分 医院运行基本数据和医疗质量评价指标
五十二、医院运行基本统计用数据 (一) 资源配置
1. 实际开放床位、重症医学科床位、急诊留观床位。 2. 全院员工总数、卫生技术人员数(其中:医师数、护理人员数、医技人数)。
(二) 工作负荷
1. 年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。 2. 年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。 3. 年住院手术例数、年门诊手术例数。
(三)治疗质量
1. 手术冰冻与石蜡诊断符合例数。
2. 恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。 3. 住院患者死亡例数。
4. 住院危重抢救例数、死亡例数。
5. 急诊科危重抢救例数、死亡例数。
(四)工作效率
1. 出院患者平均住院日。
2. 平均每张床位工作日。
3. 床位使用率。
4. 床位周转次数。
(五)患者负担
1. 每门诊人次费用(元)，其中药费(元)。 2. 每住院人次费用(元)，其中药费(元)。 3. 每住院床日费用(元)。
4. 高值耗材年总收入/年医疗总收入。
(六)资产运营
1. 流动比率、速动比率。
2. 医疗收入/百元固定资产。
3. 业务支出/百元业务收入。
4. 资产负债率。
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(七)科研能力(近五年)
1. 国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用数次(以中国科技核心期刊发布信息为准)、 SCI收录论文数。
2. 承担与完成国家、省级科研课题数。
3. 获得国家、省级科研基金额度。
五十三、住院患者医疗质量与安全指标
(一)住院重点疾病:总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数 1、肺部恶性肿瘤 ICD-10:C34
2、肺炎 ICD-10:J15-J18，J20
3、支气管扩张 ICD-10:J47
4、肺结核 ICD-10:A15.0-15.5，A16.1-6.3，A16.7，A19
5、矽肺 ICD-10:J62.801，J62.802
6、间质性肺病 ICD-10:J82，J84
7、慢性阻塞性肺疾病 ICD-10:J44.003，J44.901
8、结核性胸膜炎 ICD-10:A15.6，A16.5
9、气胸 ICD-10:J93
10、肺动脉高压 ICD-10:I27.001-I27.003
(二)住院重点手术:总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数 1、肺叶切除术 手术/操作编码为ICD 9-CM-3:32.4(不包括32.4002) 2、全肺切除术 手术/操作编码为ICD 9-CM-3:32.5 3、胸腔镜肺叶切除术 手术/操作编码为ICD 9-CM-3:32.4002 4、纵膈肿瘤切除术 手术/操作编码为ICD 9-CM-3:34.3006 5、肺大疱切除术 手术/操作编码为ICD 9-CM-3:32.2 6、支气管成形术 手术/操作编码为ICD 9-CM-3:33.4802 7、气管隆突切除重建术 手术/操作编码为ICD 9-CM-3:31.7504 8、胸腔镜下纵膈肿瘤切除术 手术/操作编码为ICD 9-CM-3:34.3005 9、脓胸清除术 手术/操作编码为ICD 9-CM-3:34.0904 10、血胸手术 手术/操作编码为ICD 9-CM-3:34.03 11、食管手术 手术/操作编码为ICD 9-CM-3:42.3，42.4 (三)手术并发症与患者安全指标
统计以下13项手术并发症与患者安全指标
89
1. 压疮
分子:
满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断ICD-10编码为压疮的出院患者 分母:
年龄?18岁的所有出院患者
排除病例:
(1) 住院日,5天的患者
(2) 已经出现压疮情况(主诊断为压疮或其他诊断为压疮，在入院时已经存在)的患者
(3) 皮肤、皮下组织、乳腺癌的患者
(4) 围产期(妊娠、分娩、产褥期)的患者
(5) 诊断为偏瘫、截瘫或四肢瘫痪的患者
(6) ICD-10编码为脊柱裂或缺氧性脑损伤的患者
(7) 在主要手术室手术进行之前或当天有ICD-9-CM-3手术/操作编码为清创术或带蒂移植术的患者
(8) 诊断中有I期或II期压疮的患者
(9) 从老年护理机构转入的患者
2. 医源性气胸
分子:
满足分母纳入和排除标准，任何其他诊断ICD-10编码为512.1的出院患者 分母:
年龄?18岁的所有出院患者
排除病例:
(1) 入院时，主诊断ICD-10编码为512.1或其他诊断编码为512.1的患者 (2) 围产期(妊娠、分娩、产褥期)的患者
(3) 诊断编码为胸部创伤或胸腔积液的患者
(4) ICD-9-CM-3 手术/操作编码为膈肌修复手术的患者 (5) 有任何能显示进行了胸外科手术、肺或胸活检术或心脏手术的患者 3. 医源性意外穿刺伤或撕裂伤(第二诊断)
分子:
满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断ICD-9-CM编码显示手术/操作过程中发生了意外切开、穿刺、穿孔或裂伤的出院患者
分母:
年龄?18岁的所有内外科出院患者
90
排除病例:
(1) 主诊断ICD-9-CM编码显示发生了技术问题(如:意外切开、穿刺、穿孔或裂伤)的患者 (2) MDC 14(怀孕、生产、产褥期)的患者
(3) ICD-9-CM编码有脊柱手术的患者
4. 输血反应
分子:
年龄?18岁，任何其他诊断ICD-9-CM编码为输血反应的内外科出院患者 分母:所有接受过输血的出院患者
排除病例:
已经存在(主诊断或其他诊断，入院时已存在)输血反应的患者
5. 手术并发症(严重但可治疗)导致的死亡
分子:
满足分母纳入与排除标准，出院情况为“死亡”的出院患者
分母:
年龄?18岁，有ICD-9-CM-3手术室手术编码，主要手术在入院后2天内进行或入院类型为择期手术，有潜在可能导致死亡的并发症(如肺炎、深静脉血栓/肺栓塞、
败血症、休克/心脏骤停、消化道出血/急性溃疡)的所有外科出院患者 排除病例:
(1) 年龄大于或等于90岁的患者
(2) 新生儿患者
(3) 入院时，深静脉血栓/肺栓塞待排除病例:
(4) 入院时，已经出现肺栓塞或深静脉血栓情况(主诊断为栓塞或深静脉血栓或其他诊断为栓塞或深静脉血栓，但在入院是已存在)的患者
(5) 与流产有关肺栓塞的或产后产科肺栓塞患者
肺炎排除病例:
(1) 诊断为创伤的患者
(2) 消化系统疾病和紊乱的患者
(3) 肝胆系统和胰腺疾病和紊乱的患者
(4) 入院时，已经出现(主诊断中或其他诊断中，入院时已存在)消化道出血/急性溃疡、酒精中毒或ICD-10诊断编码为280.0或285.1的患者
败血症排除病例:
排除有合并以下情况的患者:诊断为免疫功能低下且主诊断为感染或败血症且患者住院天数?3天 休克/心脏骤停排除病例:
(1) 诊断为出血、创伤或消化道出血的患者
91
(2) 呼吸系统疾病/紊乱的患者
(3) 循环系统疾病/紊乱的患者
(4) 入院时，已经出现休克/心脏骤停情况(主诊断为休克/心脏骤停或其他诊断为休克/心脏骤停，但在入院是已存在)的患者
(5) 与流产相关休克的患者
消化道出血/急性溃疡排除的患者:
(1) 入院时，已经出现肺炎情况或编码为997.3(主诊断为肺炎或997.3或其他诊断为肺炎或997.3，但在入院是已存在)的患者
(2) 诊断编码为病毒性肺炎的患者
(3) 呼吸系统疾病/紊乱的患者
(4) 诊断为免疫功能低下的患者
6. 手术后伤口裂开
分子:
满足分母纳入与排除标准，任何手术/操作ICD-9-CM编码为腹部手术后裂开缝合术(5461)的出院患者
分母:
年龄?18岁的所有腹腔手术出院患者
排除病例:
(1) 腹部手术后裂开缝合术在第一次手术之前或当天作为第一个腹部手术进行的患者 (2) 平均住院日,2天的患者
(3) 免疫功能不全的患者
(4) 妊娠、分娩、围产期的患者
7.手术后肺栓塞或深静脉血栓
分子:
满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断ICD-9-CM编码为深静脉血栓或肺栓塞的出院患者 分母:
年龄?18岁，有ICD-9-CM手术室手术编码的所有外科出院患者
排除病例:
(1) 已经存在(主诊断或其他诊断，入院时已存在)深静脉血栓或肺栓塞的患者 (2) 下腔静脉中断术是唯一手术的患者
(3) 下腔静脉中断术在第一次手术之前或当天进行的患者
(4) 妊娠、分娩、围产期的患者
8.手术后出血或血肿
分子:
92
满足分母纳入与排除标准，且:
(1) 任何其他诊断 ICD-9-CM编码为手术后出血或血肿且
(2) 任何手术/操作 ICD-9-CM编码为手术后控制出血或血肿引流的患者
分母:
年龄?18岁，有ICD-9-CM手术室编码的所有外科出院患者
排除病例:
(1) 已存在(主诊断或其他诊断，入院时已存在)手术后出血或手术后血肿的患者 (2) 唯一的手术是手术后出血控制或血肿清除的患者
(3) 手术后出血控制或血肿清除在第一次手术进行之前进行的患者
(4) 妊娠、分娩、围产期的患者
9.手术后生理与代谢紊乱
分子:
(1) 满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断ICD-9-CM编码为生理性和代谢性紊乱的出院患者 (2) 有急性肾衰竭(生理性和代谢性紊乱的亚组)的出院患者必须伴随透析的手术/操作编码 分母:
(1) 由特定DRG 组定义的年龄大于或等于18岁，有ICD-9-CM手术室编码的所有择期外科出院患者 (2) 择期,入院类型记录为择期手术
排除病例:
(1) 已经存在(主诊断或其他诊断，入院时已存在)生理性和代谢性紊乱或慢性肾衰竭的患者 (2) 急性肾衰竭，第一次手术进行之前进行了透析的患者
(3) 诊断编码有酮症酸中毒、高渗透压或其他昏迷(生理性和代谢性紊乱编码亚组)且主诊断为糖尿病的患者 (4) 其他诊断编码有急性肾衰竭(生理性和代谢性紊乱编码亚组)且主诊断为急性心肌梗塞、心律失常、心脏骤停、休克、出血或消化道出血的患者
(5) 妊娠、分娩、围产期的患者
10.手术后呼吸衰竭
分子:
(1) 满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断ICD-9-CM编码为急性呼吸衰竭(518.81)的出院患者(1999年后，包括518.84)或
(2) 满足分母纳入与排除标准，有以下ICD-9-CM再插管手术/操作编码的出院患者: (96.04)主要手术室手术编码1天后出现
(96.70或96.71)主要手术室手术编码2天后出现
(96.72)主要手术室手术编码后出现
分母:
93
(1) 年龄?18岁，有ICD-9-CM手术室编码的所有择期手术外科出院患者 (2) 择期,入院类型记录为择期手术
排除病例:
(1) 已经存在(主诊断或其他诊断，入院时已存在)急性呼吸衰竭的患者 (2) ICD-9-CM诊断编码有神经肌肉疾病的患者
(3) 气管切开术为唯一的手术室手术的患者
(4) 气管切开术在第一次手术之前进行的患者
(5) 颅面畸形且有喉或咽喉手术或脸部手术/操作且诊断编码为颅面畸形 (6) 妊娠、分娩、围产期的患者
(7) 呼吸系统疾病/紊乱的患者
(8) 循环系统疾病/紊乱的患者
11.手术后败血症
分子:
满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断ICD-9-CM编码为败血症的出院患者 分母:
年龄?18岁，有ICD-9-CM手术室编码的所有择期手术外科出院患者。择期,入院类型记录为择期手术
排除病例:
(1) 已经存在(主诊断或其他诊断，入院时已存在)败血症或感染情况的患者 (2) 有免疫功能低下或癌症编码的患者
(3) 妊娠、分娩、围产期的患者
(4) 住院日,4天的患者
12.手术/操作过程中异物遗留
分子:
年龄?18岁，任何其他诊断ICD-9-CM编码为手术/操作过程中异物遗留的特定DRG组内外科出院患者
排除病例:
入院时，主诊断ICD-9-CM-3编码为手术/操作过程中异物遗留或其他诊断为手术/操作过程中异物遗留的患者
分母:
年龄?18岁，有ICD-9-CM-3手术室手术编码的所有出院患者
13.手术后患者非计划重返手术室(再次手术)
分子:
满足分母纳入与排除标准，出院情况有手术后患者非计划重返手术室再次手术的出院患者
94
分母:
年龄?18岁，有ICD-9-CM-3手术室手术编码的所有科出院患者
排除病例:
手术前讨论的方案中有须要分期完成手术的患者
五十四、单病种质量监测指标
(一)急性心肌梗死 ICD-10:I21.0-I21.3，I21.9
1.到达医院后使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)的时间。
2.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。
3.实施再灌注治疗(仅适用于STEMI):到院后实施溶栓治疗的时间;到院后实施PCI治疗的时间;需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间。
4.到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂(有适应证，无禁忌症者)的时间。
5.住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB(有适应证，无禁忌症者)。 6.住院期间血脂评价与使用他汀类药物的时间。
7.出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示(有适应证，无禁忌症者)。 8.住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。
9.患者住院天数与住院费用。
10.患者对服务满意程度评价。
(二)急性心力衰竭 ICD-10:I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50
1.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。
2.到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素?受体拮抗剂(ARB)的时间。(有适应证，无禁忌症者)。
3.出院时继续使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素?受体拮抗剂(ARB)ACEI/ARBs。 4.住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机。
5.患者住院天数与住院费用。
6.患者对服务满意程度评价结果。
(三)肺炎-住院 成人(ICD-10 J13-J15，J18)
PN-1 符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。
判定是否符合住院标准(重症肺炎诊断标准，或收住ICU标准)与病情严重程度评估(严重指数PSI评分，或CURB,66评分)
PN-2 氧合评估。
95
低氧血症是严重肺炎的一个重要指标，也是预后不良的独立危险因素，吸氧可以降低低氧血症肺炎患者的病死率。患者至少在住院前或住院24 小时内(吸氧前)
接受动脉血气分析或指脉氧仪检查
PN-3 病原学诊断。
危重肺炎患者进行病原学检测与诊断可以提供重要的微生物学信息，帮助选择适当的抗菌药物，降低患者病死率
PN-4 入院4小时内接受抗菌药物治疗。
抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断肺炎后,小时内使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间。
PN-5 起始抗菌药物选择。
免疫功能正常患者开始24小时抗菌药物选择要符合指南要求。
PN-6 初始治疗后评价与处理。
初始治疗72小时无效定义为:症状无改善或一度改善又恶化。对于这种患者，要重复病原学(包括痰、胸水、支气管灌洗液细菌培养，真菌培养和抗酸杆菌检查;
或尿抗原检查;或双份血清抗体检查)，审慎调整抗菌药物，并排除并发症或非感染因素。 PN-7 抗菌药物疗程(用药天数)。
要符合指南要求
PN-8 为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导。
吸烟的肺炎患者在住院期间要接受健康教育与咨询。
PN-9 符合出院标准及时出院。
符合出院标准及时出院可以降低住院时间，降低患者花费，改善预后。
PN-10 患者住院天数与住院费用。
患者住院天数与住院费用，出院时情况
五十五、急诊与重症医学(ICU)质量监测指标
(一)重症监护(ICU)指标
1.非预期的24/48小时重返重症医学科率(%)
指标名称:非预期的24/48小时重返重症医学科率(%)
对象选择:所有自重症医学科转到其他病房的患者
指标类型:结果质量指标
指标改善:比率的下降
分子:单位时间内24/48小时重返重症医学科例数
96
分母:单位时间内重症医学科转出患者总数
2、呼吸机相关性肺炎(VAP)的预防
指标名称:呼吸机相关性肺炎(VAP)的预防(%) 对象选择:重症病房中所有需要机械通气的患者 指标类型:过程质量指标
指标改善:比率的增加
分子:单位时间内，在使用呼吸机的所有病人中，每天抬高病床头部2次(?30?)的总人天数
分母:单位时间内使用呼吸器的总人天数
3、呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率?
指标名称:呼吸机相关性肺炎发生率(?)
对象选则:重症病房中所有需要机械通气的患者 指标类型:结果质量指标
指标改善:比率的下降
分子:单位时间内发生呼吸机相关性肺炎例数 分母:单位时间内进行机械通气的总人天数
4、中心静脉导管相关性血行性感染率?
指标名称:中心静脉导管相关性血行性感染(?) 对象选择:重症医学科中所有存在中心静脉置管的患者 指标性质:结果质量指标
指标改善:比率的下降
分子:单位时间内所有重症医学科中发生导管相关性感染的例数 分母:单位时间内所有重症医学科中使用中心静脉导管的总人天数 5、导尿管相关的泌尿系感染率?
指标名称:导尿管相关的泌尿系感染(?)
对象选择:重症医疗科中所有放置尿管的患者 指标类型:结果质量指标
指标改善:比率的下降
分子:单位时间内发生导尿管相关的泌尿系感染总数 分母:单位时间内放置导尿管的患者总人天数 6、重症患者预期死亡率与实际死亡率(APACHE II评分)%
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指标名称:重症患者死亡率(%)
对象选择:所有重症病房收治的患者
指标类型:结果质量质量
指标改善:比率的下降
分子:单位时间内收治的同一危重程度患者的死亡数 分母:单位时间内收治的同一危重程度患者的总数 7、重症患者压疮发生率(APACHE II评分)% 指标名称:压疮发生率(%)
对象选择:所有收住重症病房的患者
指标类型:结果质量指标
指标改善:比率的下降
分子:单位时间内收治的同一危重程度患者的发生压疮患者数量
分母:单位时间内收治的同一危重程度患者的总数 8、各类导管管路滑脱与再插率%
指标名称:导管管路滑脱率
对象选择:所有收住重症病房的患者
指标类型:结果质量指标
指标改善:比率的下降
分子:单位时间内发生各类导管管路滑脱的总例数 分母:单位时间内使用各类导管管路的患者总人天数 9、人工气道脱出例数
指标名称:人工气道脱出例数
对象选择:重症病房中所有置入人工气道的患者 指标类型:结果质量指标
指标改善:比率的下降
分子:单位时间内发生人工气道脱出总例数 分母:单位时间内使用呼吸机的患者总人天数
98
(二)急诊质量监测指标
1.急诊高危患者在“绿色通道”停留时间(分钟) 指标名称:急诊高危患者在“绿色通道”停留时间(分钟) 对象选择:重点是急性呼吸衰竭
指标类型:过程质量指标
指标改善:停留时间的缩短
分子:单位时间内指定病种患者在“绿色通道”停留的总时间 分母:单位时间内指定病种在“绿色通道”接受服务总例数 2.急诊高危患者收入住院比例(%)
指标名称:急诊高危患者收入住院比例(%)
对象选择:重点是急性呼吸衰竭
指标类型:过程质量指标
指标改善:比例提高
分子:单位时间内指定病种符合住院指症被收入住院的例数 分母:单位时间内指定病种在“绿色通道”接受服务并符合住院指症的总例数
3.急诊留观患者平均留住时间(小时)
指标名称:急诊留观患者平均留住时间(小时) 对象选择:收入急诊科留观室的全部患者
指标类型:结果质量指标
指标改善:平均时间值下降
分子:单位时间内急诊留观患者总占床日
分母:单位时间内收住急诊留观室的总例数
五十六、合理用药监测指标
(一)抗生素处方数/每百张门诊处方(%)
指标名称:抗生素处方数/每百张门诊处方(%) 对象选择:全部门诊处方
指标类型:结果指标
指标改善:数值降低
分子:单位时间内含有抗菌药物的门诊处方张数 分母:单位时间内门诊处方总数
99
(二)注射剂处方数/每百张门诊处方(%) 指标名称:注射剂处方数/每百张门诊处方(%) 对象选择:全部门诊处方
指标类型:结果指标
指标改善:数值降低
分子:单位时间内含有注射剂的门诊处方张数 分母:单位时间内门诊处方总数
(三)药费收入占医疗总收入比重(%) 指标名称:药费收入占医疗总收入比重(%) 对象选择:医疗总收入中的药费总收入金额 指标类型:结果指标
指标改善:数值降低
分子:年度药费总收入(万元)
分母:年度医疗总收入(万元)
(四)抗菌药占西药出库总金额比重(%) 指标名称:抗菌药占西药出库总金额比重(%) 对象选择:西药出库总金额中的抗菌药出库总金额 指标类型:结果指标
指标改善:数值降低
分子:年度抗菌药出库总金额(万元) 分母:年度西药出库总金额(万元)
(五)常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例(%) 指标名称:常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例(%)
对象选择:常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类 指标类型:结果指标
指标改善:比值提高
分子:可提供药敏试验种类
分母:常用抗菌药物种类
100
五十七、医院感染控制质量监测指标 (一)呼吸机相关肺炎感染发病率(?)
指标名称:呼吸机相关性肺炎发病率(?)
对象选则:全医院需要使用机械通气的患者总例数 指标类型:结果质量指标
指标改善:比率的下降
分子:单位时间内发生呼吸机相关性肺炎例数 分母:单位时间内患者使用呼吸机的总人天数 计算公式:呼吸机相关肺炎感染发病率(?)=(发生呼吸机相关性肺炎例数?患者使用呼吸机总日数)×1000
(二)留置导尿管所致泌尿系感染发病率(?) 指标名称:导尿管相关的泌尿系感染
对象选择:重症医疗科中所有放置尿管的患者 指标类型:结果质量指标
指标改善:比率的下降
分子:单位时间内使用导尿管患者中泌尿系感染人数 分母:单位时间内患者使用导尿管的总人天数 计算公式:留置导尿管所致泌尿系感染发病率?=(使用导尿管患者中泌尿系感染人数?使用导尿管的患者总人数)×1000
(三)血管导管所致血行感染(?)
指标名称:中心静脉导管相关性血行性感染(?) 对象选择:重症医学科中所有存在中心静脉置管的患者 指标类型:结果指标
指标改善:比率的下降
分子:单位时间内使用血管导管患者中血行感染人数 分母:单位时间内患者使用中心静脉导管的总人天数 计算公式:血管导管所致血行感染发病率(?)=(使用血管导管患者中血行感染人数?使用中心静脉导管总人数)×1000
(四)不同风险指数手术部位感染发病率(,) 指标名称:不同风险指数手术部位感染发病率(,) 对象选择:全部住院手术总病例
指标类型:结果质量指标
指标改善:比率的下降
设置理由:根据不同的手术风险评估类别与指数，来评价不同手术风险患者
101
手术部位感染发病率，更公正、更客观，对象明确，有利于持续改进。
分子:指定风险指数手术部位感染发病患者数 分母:指定风险指数手术总人数
手术术后感染例数:按“手术风险评估类别”的要求分列记录
NNIS 0 级手术 例数/年 感染例数/年 a) 浅层组织手术
b) 深部组织手术
c) 器官手术
d) 腔隙内手术
NNIS 1 级手术 例数/年 感染例数/年 a) 浅层组织手术
b) 深部组织手术
c) 器官手术
d) 腔隙内手术
NNIS 2 级手术 例数/年 感染例数/年 a) 浅层组织手术
b) 深部组织手术
c) 器官手术
d) 腔隙内手术
NNIS 3 级手术 例数/年 感染例数/年 a) 浅层组织手术
b) 深部组织手术
c) 器官手术
d) 腔隙内手术
计算公式:某风险指数手术部位感染发病率%=指定风险指数手术部位感染发病例数?指定风险指数手术总例数×100
102
第四类指标—技术标准(150分)
三级肺科医院临床医技科室技术标准
103
第四类指标 技术标准评审办法(总分150分) 该部分单列计分，不计入1000分总分
得分 项目 分值 评审要点说明 每个专科的检查方法和结果
重点专科 90分 1.各专科技术考核内容(含一般专科和重点专科)见以下“三1.检查方法:查看评审期内每个项目年均开展例数，抽查5份相关技 级肺科专科医院临床、医技科室技术标准分科考核表”。 术病史或医疗文书，或实地查看相应配套设施、设备进行核实评定。 2.“重点专科”的基本要求是能开展“三级肺科专科医院临2.在每个单项技术项目完成例数中，本院技术力量独立完成的例数须 床、医技技术标准分科考核表”中所列重点专科考核内容，?50%，如低于50%则只按本院独立完成例数的0.5倍计算总例数。 其整体技术水平处于国内先进行列，科主任或学科带头人具3.每项技术项目除注明例数外，年均开展10例及以上视为开展，大 有主任医师技术职务，在本专业学术领域有一定的知名度。于2例少于10例视为部分开展，该项减半计分，如未开展或年均少重点专科同时需完成一般专科的技术项目。 于2例则该项不计分。凡规定例数者，年均达到规定例数及以上视3.共考核6个重点专科，每个重点专科15分，共计90分。为开展，年均大于规定例数20%但未达到规定例数视为部分开展，该重点考核临床主干学科，应包括呼吸内科、肺部肿瘤科、普项减半计分，若未开展或年均少于规定例数的20%，则该项不计分。 胸外科、结核科，其他重点专科由医院自行推荐，但医技科4.统计时先暂时按每项1分计算，如开展得1分，如部分开展得0.5 室(放射诊断及病理科)只能推荐1个。 分，如未开展不得分。然后将所有项目得分相加之和，乘以该专科的
换算系数(是一个分数值，分子为15，分母为该专科的项目数)，得
到该专科的得分。
一般专科 60分 共考核6个一般专科，每个一般专科10分，共计60分。由一般专科的换算系数计算方法:分子为10，分母为该专科的一般专
医院自行推荐，但医技科室(放射诊断及病理科)只能推荐科项目数。其他内容同上。
1个。
检查结果:总得分 分
104
三级肺科专科医院临床医技技术标准分科考核表 一、心血管内科 ?一般专科 ?重点专科 (注明近3年年均开展例数) 重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容 开展 部分开展 未开展
1. 设心脏监护室(血液动力学监测:动态血压、腔内压测定) 1.
2. 顽固性心律失常的诊治(Holter、标准的心内电生理检查) 2. 一3. 心脏亚极量负荷试验(踏车运动试验或活动平板试验) 3. 般
专4. 埋藏式永久起搏(VVI) 4. 科 5. 急性大面积心肌梗死的抢救(再灌注治疗:溶栓或PCI) 5.
1. 冠状动脉CT成像(100例) 1.
2. 冠状动脉造影术(300例) 2.
3. 快速心律失常介入治疗(起搏与消融)(100例) 3.
4. 冠状动脉成形术(PTCA)(气囊扩张)+支架植入(100例) 4.
5. 主动脉反搏泵应用于泵衰竭(不计例数) 5.
重6. 埋藏式永久起搏(DDD必选)(CRT/ICD可选)(50例) 6. 点7. 先心病介入治疗(可选) 7. 专
科8. 右心导管(100例) 8.
9. 肺动脉造影(100例) 9.
10. 肺血管介入(肺动脉球囊扩张、肺动脉支架植入) 10.
11. 腔静脉滤器植入(可选) 11. 表中所列项目除注明例数外，每项年均开展10例以上视为开展，少于10例视为部分开展。
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出(经考核专家认可，可替代表中考核项目):
可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，则按纳入后总项目数计算分值。
得分: 评审专家(签名):
105
二、呼吸内科 ?一般专科 ?重点专科 (注明近3年年均开展例数) 重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容 开展 部分开展 未开展
1. 肺功能检查:?通气功能测定;?弥散功能测定;?残气功能测定 1.
2. 电子支气管镜检查和/或肺穿刺活体组织检查技术 2.
3. 设立专职或兼职控烟门诊 3.
4. 下呼吸道感染的正确诊断(病原学)和抗菌药物的合理应用 4.
5. 无创机械通气的应用 5. 一6. 支气管哮喘诊治 6. 般
专7. COPD、肺心病诊治 7. 科 8. 支气管肺癌的诊断及正确内科治疗 8.
9. 睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治及监测技术的应用 9.
10. 气道高反应性测定 10.
11. 皮肤点刺与脱敏 11.
1. 支气管肺泡灌洗术和灌洗液细胞学检查 1.
2. 设有标准的呼吸监护室(RICU)(可并入中心ICU) 2.
3. 各种重症呼吸衰竭的诊治(包括多种机械通气模式) 3.
4. 纤维支气管镜介入诊治(包括活组织检查、气道内支架植入和/或TBNA等) 4. 重5. 弥漫型肺疾病及肺间质性疾病的诊治 5. 点
专6. 肺血栓栓塞的诊治(包括初筛检查、肺血管造影、血流灌注/通气扫描、抗凝及溶栓治6. 科 疗等)
7. 支气管动脉插管诊疗技术(PAI) 7.
8. 呼出气NO测定 8. 表中所列项目除注明例数外，每项年均开展10例以上视为开展，少于10例视为部分开展。 未列入考核内容，但水平相当的项目请列出(经考核专家认可，可替代表中考核项目): 可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，则按纳入后总项目数计算分值。
得分: 评审专家(签名):
106
三、胸心外科 ?一般专科 ?重点专科 (注明近3年年均开展例数) 重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容 开展 部分开展 未开展
1. 先心病纠治术(房间隔缺损、室间隔缺损、单瓣膜替换等) 1.
2. 瓣膜置换术 2.
3. 肺癌根治术(肺叶或全肺切除术) 3.
一4. 食管癌根治术 4.
般5. 胸腔镜应用 5. 专
6. 纵膈肿瘤切除术(5例) 6. 科
7. 心包大部切除术(可选) 7.
1. 复杂性先天性心脏病的外科治疗(包括法洛氏四联症、右室双出口、房室管畸形、肺1.
静脉畸形引流等)
2. 心脏多瓣膜替换术及瓣膜成形术 2.
3. 胸主动脉瘤切除(包括降主动脉瘤与升主动脉瘤Bentall或Cabrol手术等) 3.
4. 冠状动脉旁路移植术 4. 重5. 复杂纵膈肿瘤切除术 5. 点
专6. 气管支气管成形术(包括隆凸切除术) 6. 科 7. 颈及胸上段食管癌切除术 7.
8. 复杂食管癌切除术 8.
9. 房颤消融术 9.
10. 心脏移植或肺移植术(可选) 10. 表中所列项目除注明例数外，每项年均开展10例以上视为开展，少于10例视为部分开展。 未列入考核内容，但水平相当的项目请列出(经考核专家认可，可替代表中考核项目): 可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，则按纳入后总项目数计算分值。
得分: 评审专家(签名):
107
四、普胸外科 ?一般专科 ?重点专科 (注明近3年年均开展例数) 重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容 开展 部分开展 未开展
1.肺癌根治术(肺叶或全肺切除术) 1.
2.食管癌根治术 2.
3.胸腔镜简单应用 3.
一4.纵膈肿瘤切除术 4.
般 专
科
1. 局部晚期肺癌的外科治疗(包括肺上沟瘤、上腔静脉置换、心房部分切除等) 1.
2. 难治性脓胸的外科手术 2.
3. 全胸腔镜下肺癌根治术(包括肺叶切除、肺段切除) 3.
4. 复杂纵膈肿瘤切除术 4.
5. 气管支气管成形术(包括隆凸切除术) 5. 重6. 纵隔镜应用 6. 点
专7. 微创纵隔肿瘤切除术 7. 科 8. 肺减容术 8.
9. 气管内介入治疗(包括支架置入、烧灼、取异物) 9.
10. 肺移植术(可选) 10.
表中所列项目除注明例数外，每项年均开展10例以上视为开展，少于10例视为部分开展。 未列入考核内容，但水平相当的项目请列出(经考核专家认可，可替代表中考核项目): 可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，则按纳入后总项目数计算分值。
得分: 评审专家(签名):
108
五、麻醉科 ?一般专科 ?重点专科 (注明近3年年均开展例数) 重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容 开展 部分开展 未开展
1. 开展肺手术的麻醉 1.
2. 开展气道手术、纵膈手术的麻醉 2.
3. 开展支气管内麻醉(单肺通气) 3.
4. 开展喉罩麻醉 4.
一5. 具备困难气道处理设备(纤维支气管镜、可视喉镜必备) 5.
般6. 具备血气、电解质、中心静脉压、直接动脉压监测条件和技能 6. 专
7. 开展老年病人麻醉 7. 科
8. 开展微创手术的麻醉 8.
9. 开展椎管内麻醉、吸入麻醉、静脉麻醉 9.
10. 建立麻醉后恢复室 10.
1. 开展麻醉深度监测 1.
2. 开展肌松监测 2.
3. 开展心排量监测 3.
4. 开展肺动脉压监测技术(可选) 4.
重5. 开展气管节段切除术麻醉(可选) 5. 点6. 开展腔静脉置换手术的麻醉(可选) 6( 专
科 7. 开展肺移植麻醉(不计例数) 7(
表中所列项目除注明例数外，每项年均开展10例以上视为开展，少于10例视为部分开展。 未列入考核内容，但水平相当的项目请列出(经考核专家认可，可替代表中考核项目): 可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，则按纳入后总项目数计算分值。
得分: 评审专家(签名):
109
六、中医科 ?一般专科 ?重点专科 (注明近3年年均开展例数) 重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容 开展 部分开展 未开展
1. 开展本专业常见病、多发病的中医药诊治(参照《上海市中医病症诊疗常规》) 1.
2. 积极开展中医药综合治疗，门诊中医治疗率?90% 2.
3. 每医师每天门诊诊疗人次数不低于全院所有临床科室平均水平的75% 3.
一
般 专
科
1. 既往五年内，至少有1项由市级以上(含)卫生行政部门批准的重点专科(专病)建1.
设项目
2. 建立、优化并实施重点病种或优势病种的诊疗方案 2.
重3. 自制中药制剂?2个 3. 点 专
科
表中所列项目除注明例数外，每项年均开展10例以上视为开展，少于10例视为部分开展。
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出(经考核专家认可，可替代表中考核项目):
可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，则按纳入后总项目数计算分值。
得分: 评审专家(签名):
110
七、急诊医学科 ?一般专科 ?重点专科 (注明近3年年均开展例数) 重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容 开展 部分开展 未开展
一1. 1(设急诊抢救室、绿色通道 般2. 2(开展深静脉置管、气管插管、电击除颤等操作 专
科 3. 3. 呼吸衰竭、重症哮喘、重症肺炎、慢阻肺急性加重、咯血、气胸、血气胸的救治(包括
4. 大咯血的血管介入治疗)
5. 4. 结核性脑膜炎的救治(包括腰穿操作)
6. 5. 肺栓塞、肺动脉高压的非血管介入救治
7. 6. 职业中毒的救治(不计例数)
7. 休克的救治
8. 呼吸衰竭的无创或有创的呼吸支持
重1. 1. 开展胸腔置管术、心包置管术等操作 点2. 2. 开展床边气管镜检查及治疗 专
科 3. 3. 大气道狭窄或异物的救治
4. 4. 脓胸、支气管胸膜瘘的救治
5. 5. 呼吸力学、肺功能监测
表中所列项目除注明例数外，每项年均开展10例以上视为开展，少于10例视为部分开展。 未列入考核内容，但水平相当的项目请列出(经考核专家认可，可替代表中考核项目): 可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，则按纳入后总项目数计算分值。
得分: 评审专家(签名):
111
八、放射治疗科 ?一般专科 ?重点专科 (注明近3年年均开展例数) 重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容 开展 部分开展 未开展
1. 带电子线,X线的加速器 1.
2. 有开展综合治疗的放疗病房 2.
3. 开展三维适形放疗技术 3.
4. 有专用的CT模拟定位机及三维治疗计划系统 4. 一
般5. 必备的剂量QA设备:电离室,剂量仪,有放射治疗体位验证系统 5. 专6. 开展IMRT放射治疗技术和必备QA设备: 6. 科
平面剂量仪及调强验证设备
7. 7. 有常规模拟定位机(可选)
1. 开展IGRT技术 1.
2. 开展立体定向放射治疗技术 2.
3. 开展图像融合技术 3.
4. 有放疗专用的网络系统和病人数据库 4.
5. 有以下QA设备:三维水箱 5. 重
点6. 有后装治疗机,开展三维后装治疗技术(可选) 6. 专7. 开展呼吸门控技术(可选) 7. 科
8. 开展4D放疗技术(可选) 8.
9. 开展肺部肿瘤术前诱导同步放化疗 9.
表中所列项目除注明例数外，每项年均开展10例以上视为开展，少于10例视为部分开展。 未列入考核内容，但水平相当的项目请列出(经考核专家认可，可替代表中考核项目): 可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，则按纳入后总项目数计算分值。
得分: 评审专家(签名):
112
九、肺部肿瘤科 ?一般专科 ?重点专科 (注明近3年年均开展例数) 重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容 开展 部分开展 未开展
1(晚期胸部肿瘤的综合治疗、靶向治疗 1.
2(胸部肿瘤的辅助化疗、新辅助化疗 2.
3(胸部肿瘤骨转移的诊断及规范治疗 3. 一4(原发性胸部肿瘤的诊断 4. 般
专5(癌症疼痛的处理 5. 科 6(肺癌脑转移的诊治 6.
1(晚期胸部肿瘤的综合治疗、靶向治疗以及个体化治疗 1.
2(胸部肿瘤的辅助化疗、新辅助化疗 2.
3(胸部肿瘤的姑息治疗，包括:支气管腔内治疗或血管支架 3.
4(CT引导下经皮肺穿刺或纵膈肿块穿刺 4. 重5(气管镜下活检，刷检，肺泡灌洗 或TBLB 5. 点
专6(支气管内超声引导针吸活检术(EBUS-TBNA) 6. 科 7(EGFR突变的检测 7.
8(参加全球多中心和/或牵头全国多中心临床试验 8.
表中所列项目除注明例数外，每项年均开展10例以上视为开展，少于10例视为部分开展。
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出(经考核专家认可，可替代表中考核项目):
可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，则按纳入后总项目数计算分值。
得分: 评审专家(签名):
113
十、病理科 ?一般专科 ?重点专科 (注明近3年年均开展例数) 重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容 开展 部分开展 未开展
1. 能独立开展冰冻切片快速诊断，工作量?600例/年 1.
2. 冰冻石蜡切片诊断符合率?95% 2.
3. 石蜡切片工作量?3000例/年，诊断准确率达99% 3.
4. 开展特殊染色?10种/年 4.
一5. 开展免疫组化?50种/年 5. 般6. 开展细胞病理学检查，工作量?5000例/年 6. 专
科 7. 开展分子病理学检查，项目?1项/年(可选) 7.
1. 开展冰冻切片快速诊断，工作量?1200例/年 1.
2. 石蜡切片工作量?4000例/年，诊断准确率达99% 2.
3. 冰冻石蜡切片诊断符合率?98% 3.
4. 开展特殊染色?10种/年 4.
重5. 开展免疫组化?60种/年 5. 点6. 开展细胞病理学检查，工作量?15000例/年 6. 专
科 7. 疑难病理会诊?350例/年 7.
8. 开展分子病理学检查，项目,3项/年 8.
9. 表中所列项目除注明例数外，每项年均开展10例以上视为开展，少于10例视为部分开展。 未列入考核内容，但水平相当的项目请列出(经考核专家认可，可替代表中考核项目): 可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，则按纳入后总项目数计算分值。 得分: 评审专家(签名):
114
十一、放射诊断科 ?一般专科 ?重点专科 (注明近3年年均开展例数) 重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容 开展 部分开展 未开展
1( 普通X线摄片(日均?150例) 1.
2( CT检查(日均?100例) 2.
3( MRI检查(日均?30例) 3.
4( 插管血管造影(年均?30例) 4. 一
般5( 非血管介入(年均?5例) 5. 专6( 肿瘤介入(年均?20例) 6. 科
7. “高千伏职业病胸片”(日均?10例)(可选) 7.
1( 增强CT检查(日均?10例) 1.
2( CT三维重建成像(日均?5例) 2.
3( 增强MRI检查(日均?5例) 3.
4( MR血管成像(日均?5例) 4.
重5( 功能MRI(DWI, PWI, 等)(日均?5例) 5.
点6( 血管介入(栓塞术，成形术等)(年均?30例) 6. 专
7( 非血管介入(PTCD等)(年均?20例) 7. 科
8( 肿瘤介入(年均?30例) 8.
表中所列项目除注明例数外，每项年均开展10例以上视为开展，少于10例视为部分开展。
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出(经考核专家认可，可替代表中考核项目):
可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，则按纳入后总项目数计算分值。
得分: 评审专家(签名):
115
十二、结核科 ?一般专科 ?重点专科 (注明近3年年均开展例数) 重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容 开展 部分开展 未开展
1. 肺功能检查:?通气功能测定;?弥散功能测定;?残气功能测定 1.
2. 电子支气管镜检查 2.
3. 支气管肺泡灌洗术和灌洗液细胞学检查 3.
4. CT引导下经皮肺穿刺活体组织检查技术 4.
5. 下呼吸道感染的正确诊断(病原学)和抗菌药物的合理应用 5. 一
般6. 涂阳肺结核的诊断及治疗 6. 专
科 7. 结核性胸膜炎的诊治 7.
8. 无创机械通气的应用 8.
9. 胸腔穿刺术及胸腔闭式引流术的应用 9.
1. 经支气管镜纵膈淋巴结穿刺活体组织检查技术(EBAS) 1.
2. 菌阴肺结核的诊治 2.
3. 电子支气管镜介入诊治(包括支气管镜下注射、刷检、活检、球囊扩张) 3.
4. 耐多药肺结核的正确诊断和治疗 4. 重
点5. NTM肺病的正确诊断和治疗。 5. 专
科6. 分枝杆菌菌型鉴定及药物敏感性试验 6.
7. 肺外结核的诊治(包括腰穿、淋巴结穿刺、活检等。) 7.
8. 支气管结核的诊治 8.
表中所列项目除注明例数外，每项年均开展10例以上视为开展，少于10例视为部分开展。 未列入考核内容，但水平相当的项目请列出(经考核专家认可，可替代表中考核项目): 可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，则按纳入后总项目数计算分值。 得分: 评审专家(签名):
116
十三、尘肺科 ?一般专科 ?重点专科 (注明近3年年均开展例数) 重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容 开展 部分开展 未开展
1. 肺功能检查:?通气功能测定;?弥散功能测定;?残气功能测定;?气道阻力。 1.
2. 纤维支气管镜检查和经支气管肺活检检查。 2.
3. 无创机械通气的应用。 3.
4. 尘肺病常见合并症(肺部感染、肺心病、呼吸衰竭等)的治疗。 4. 一5. 下呼吸道感染的正确诊断(病原学)和抗菌药物的合理应用 般5. 专6. 设立尘肺病诊断小组。 6. 科 7. 建立职业病报告制度。
7. 8. 尘肺病的康复治疗。
8
1. 全肺大容量灌洗术。 1.
2. 尘肺病伤残劳动能力鉴定检查。 2.
3. 职业性肺部肿瘤的诊断和正确内科治疗(注:评分标准为是否开展) 3. 重4. 职业卫生学、流行病学调查制度。 点4. 专5. 支气管肺泡灌洗术和灌洗液细胞学检查。 5. 科
表中所列项目除注明例数外，每项年均开展10例以上视为开展，少于10例视为部分开展。
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出(经考核专家认可，可替代表中考核项目):
可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，则按纳入后总项目数计算分值。
得分: 评审专家(签名):
117
十四、职业中毒科 ?一般专科 ?重点专科 (注明近3年年均开展例数) 重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容 开展 部分开展 未开展
1. 1. 骨髓穿刺
2. 一 2. 设立化学物中毒、物理因素损伤等门诊
3. 般 3. 重金属中毒的正确诊断(生物标志物)和特效解毒剂的合理应用(不计例数)
4. 专 4. 无创机械通气的应用(不计例数)
5. 科 5. 职业性哮喘诊治(不计例数)
6. 6. 急、慢性化学物中毒的诊治(不计例数)
7. 7. 职业性噪声聋的诊断或纯音电测听检查
1. 1. 化学中毒应急救援(不计例数)
2. 2. 设有标准的化学中毒重症监护室(ICU)或并入中心ICU
3. 重 3. 中毒性肺水肿及ARDS的诊治(包括多种机械通气模式)(不计例数)
4. 点 4. 中毒性脑病的诊治(包括高压氧)(不计例数)
5. 专 5. 中毒性周围神经病诊治(神经-肌电图、神经生长因子)(不计例数)
6. 科 6. 化学毒物的生物标志物检测(多种重金属、代谢产物)
7. 7. 特异性支气管激发试验的临床研究(可选)
8. 8. 职业性噪声聋的诊断研究与应用(语音测试)
表中所列项目除注明例数外，每项年均开展10例以上视为开展，少于10例视为部分开展。 未列入考核内容，但水平相当的项目请列出(经考核专家认可，可替代表中考核项目): 可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，则按纳入后总项目数计算分值。 得分: 评审专家(签名):
118
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