半月板损伤关节镜下的处理

半月板损伤关节镜下的处理 半月板损伤关节镜下的处理 实用骨科杂志第13卷,第3期,2007年3月 文章编号:1OO8—5572(2007)O3,0139—03 半月板损伤关节镜下的处理 马楚平,粱江山,何光联,刘磊,张琳,李康养,欧迪军 (广东省深圳市第六人民医院骨科,广东深圳518052) 摘要:目的通过关节镜下检查,观察膝关节半月板损伤的类型,分析处理的办法,提出适合的治疗措施.方法 分析,随访2001年6月至2005年5月在我科住院,诊断明确并行关节镜手术的病人共150例;镜下分型:按半月板损 伤形态分为垂直撕裂102例,水平裂26例和混合裂22例共三型;按照解剖分区结构分为红一红区42例,红一白区68 例,白一白区4O例.缝合32例,部分切除,修整114例;全切除4例.结果术后所有关节活动受限均改善,关节疼痛 和绞锁症状与受伤时间长短和手术方法有关,病史短,半月板缝合者效果好,病史长,半月板部分切除者症状较其他 组明显(P<O.05).结论半月板损伤诊断越早治疗效果越好.不论撕裂部位,能缝合的尽量缝合,不能缝合的要尽可 能保留多的半月板组织.半月板缝合时,尽量将线结打在关节外. 关键词:半月板;膝关节;关节镜;治疗 中图分类号:R873文献标识码:B MeniscalInjuriesTreatedunderArthroscopy MAChu—ping,LIANGJiang—shan,HEGuang—lian,etal (DepartmentofOrthopaedic,ShenzhenSixthMuniciplHospital,Shenzhen518052,China) Abstract:ObjectiveToevaluatethetreatmentofmeniscaltearrepairedbyarthroscopy.Metho dsThepattern ofmeniscaltear,techniquesofmeniscalrepairanditseffectsunderarthroscopywereanalysiz edinaseriesof150pa— tientswithmeniscalinjuries.ResultsTheexcellentresultwasintherapeuticmethodbyarthro scopicmeniscalSU— ture.andthegoodoutcomebypartialmeniscotomy.ConclusionItissuggestedthatthearthros copicmeniscalsuture inearlyhasagoodresult,andpartialmeniscotomywasperiortOmostmeniscotomy.Whenyo utakeasutureforthe meniscaltearthenodewouldbekeptoutsidethejoint. Keywords:meniscus;kneejoint;arthroscopy;treatment 在中青年的膝关节病损中,半月板损伤是最主要和最常 见的损伤之一.半月板具有润滑关节,增加接触,传递负荷, 吸收震荡和维持关节稳定等重要作用,半月板的损伤将导致 关节疼痛,不稳和载荷传递紊乱,以至骨关节炎的过早发 生l_1],近年来,伴随着半月板生物力学方面的研究进展以及 关节镜技术的进步,广大骨科医师对半月板功能的重要性高 度重视,改变过去一直延用的开放式半月板切除而逐渐采用 镜下半月板的灵活处理方式,减少或延缓了骨关节炎的发 生.本院自2001年以来,在关节镜下依据半月板损伤类型的 不同,采用不同的处理方法处理半月板损伤共150例,取得 较好效果,现报告如下. 1资料与方法 1.1一般资料本组150例,男123例,女27例.患病时间 2d-2年,平均半年.20岁以下16例,占1O.7;21,3O岁 96例,占64%;31,40岁23例,占15.3;41岁以上15例 占10%. 1.2临床资料本组106例有明显的外伤史,44例无确切 的外伤史.右膝关节116例,占77.3,左膝关节34例,占 22.7,本组无双膝同时手术的.外侧半月板损伤83例.占 55.3,内侧半月板损伤67例,占44.7.合并关节其他损 伤26例,占17.3;疼痛133例,占75.3;有股四头肌肌 肉萎缩128例,占85.3;有关节绞锁症状98例.占 65.3;无力(打软腿)109例,占72.7;关节弹响21例.占 14;关节活动受限(伸或屈)33例,占22.麦氏征(+) 135例,占90,Apley试验(+)128例,占85.3.X线显示 19例有膝关节退变征象,占12.7;MRI阳性146例,占 97.3.受伤时间与临床表现关系见表1. 1.3镜下分型及治疗镜下分型按半月板损伤形态分为: (占68),水平裂26例(占17.3)和混合 垂直撕裂102例 型22例(占14.7)共三型.其中垂直撕裂又分为纵裂(包括 桶柄状裂)27例(占18%),横裂(包括放射状裂)47例(占 31.3)和舌形裂28例(占18.7).同时为了指导治疗.按 照解剖结构分区分为红一红区42例(占28),红一白区68例 (占45.3),白一白区40例(占26.7). 治疗:在关节镜下,观察半月板损伤的部位,形态.根据 部位,血运和半月板损伤的情况决定对半月板进行缝合 JournalofPracticalOrthopaedicsVo1.13,No.3,Mar.2007 表1受伤时间与手术前后临床表现关系 32例(占21.3),部分切除,修整塑形114例(占76)和全 切除4例(占2.7).半月板缝合方法:a)由外向内缝合18 例(占56.3),方法为采用2枚12号腰穿针于半月板破裂 部位相应的皮肤处向关节内穿刺,通过半月板外周中部,穿 过破裂El到游离缘进入关节腔,用一条2-0爱惜康缝线分别 从2枚针尾穿入,关节内引出,打结,最后将结通过其中1枚 针引出皮外,于皮下拉紧打结;b)由内向外缝合8例(占 25),方法为采用强生公司带双长针线,由关节内通过破裂 半月板相隔3,4mm向皮外穿出,拉紧,皮下打结;c)全内缝 合6例(占18.7),方法为采用可吸收半月板箭钉及专用缝 线.该方法简单,方便但成本较高.本组均用于半月板后角损 伤的病人,因为其他方法在该部位缝合时有较大困难,容易 损伤血管,神经. 术后处理:行半月板缝合病人术后佩戴可调节膝关节支 具,开始锁定于完全伸直位,3d后开始屈伸功能锻炼,6周 内不超过屈曲70.,可戴支具部分负重行走.6周后逐渐加大 屈曲角度,3个月基本达到正常范围,并可去除支具.半年后 基本达到正常活动水平.半月板部分切除和完全切除者,术 后3d限制活动,3d后开始无限制,逐渐功能锻炼直至完全 正常,不需佩戴支具,全程3个月左右. 2结果 150例均得到临床随访(无关节镜随访),时间为0.5, 5年,平均2.5年.男性多于女性.30岁以下占74.7,受伤 半年内的占56.7,垂直撕裂型占68%.术后所有关节活动 受限均改善.关节疼痛和绞锁症状与受伤时间长短,手术方 法有关,病史短,半月板缝合者效果好,病史长,半月板部分 切除者症状较其他组明显(P<0.05).见表1,2. 表2手术方法与手术前后临床表现关系 总例数疼痛绞锁活动受限麦氏征 半月板缝合3230(1)16(0)16(0)32(0) 部分切除,成型1499(11)78(8)14(0)99(14) 全切除44(3)4(O)3(O)4(O) 合计150133(15)98(8)33(0)135(15) 注:括弧前数据为术前病例数,括弧内为术后病例数. 3讨论 半月板的功能及对膝关节的重要性已受到临床医师的 高度重视.关节镜技术的发展,也为半月板损伤的治疗提供 了有效的方法如何保存已损伤的半月板,防止并发症的发 生是临床的一个研究课题. 3.1受伤年龄及受伤时间对治疗效果的影响半月板在胚 胎发育期具有大部分的血管分布和血液供应[2],在出生后, 向成年人过渡时血供逐渐减少.临床上也有报道少年期半月 板可以行保守治疗_3].本组20岁以下占10%,30岁以下占 74.7,无论是缝合的例数还是术后效果都比较好,可能跟 患者年轻有关.另外,本组受伤后半年内手术的占56.7,比 例相当高,与现在诊断和治疗技术的提高有关,比如MRI在 膝关节损伤的诊断中有着良好的结果,本组MRI阳性率为 97.3.受伤后能较早治疗,避免时间久后半月板变性,出现 关节滑膜炎,甚至骨关节炎的发生等,都将影响到治疗的效 果.作者发现,有3例红区部位桶柄样撕裂的病人,由于受伤 时间较久,超过半年,半月板由于反复损伤,裂缘增宽,增厚, 变性而无法进行缝合,只好部分切除,非常可惜.所以,半月 板撕裂后,越早手术越好. 3.2损伤部位及类型和治疗方法对治疗效果的影响在半 月板损伤手术时,尽量保留半月板组织十分重要.本组中, 行半月板缝合的有32例,占21.3,术后疗效都较满意;半 月板全切除的效果最差;半月板部分切除的疗效随着时间的 推移趋向于变差,临床上已得到较多的证实.垂直撕裂伤 在半月板损伤中所占比例最大(占68%),而且损伤(撕裂)位 于红一白区者较多(占45.3),仅限红一红区和白一白区内者 相对较少.我们认为,无论撕裂位于哪个区,只要条件和技术 有可能缝合者,即使缝合后有可能不愈合都要尽量缝合,因 为这样有利于保留半月板的功能,半月板切除尽量不要超过 红一白区. 3.3半月板缝合方法的选择目前对半月板缝合的方法有 三种,即由外向内,由内向外和全内缝合.全内缝合有专用的 , 线性缝合器械和可吸收半月板箭钉,其操作均较简单,方便损伤小,但成本高,打结线头位于关节内,可能对关节造成刺 激.箭钉有一定的硬度,有可能影响半月板的柔韧性.同时, 实用骨科杂志第13卷,第3期,2007年3月 长度及射钉枪的力度的掌握也要求较高,有时掌握不好,过 短可能影响固定效果,过长则可能造成对关节囊的刺激,甚 至可增加神经血管损伤的危险性叫].所以,本组采用的全 内缝合,仅限于半月板的后角撕裂,前角和体部尽量采用其 他两种方法缝合. 4结论 半月板损伤诊断越早,治疗越早,效果越好.不论撕裂部 位在哪个区,能缝合的尽量缝合,不能缝合的要尽可能保留 多的半月板组织.半月板缝合,尽量将线结打在关节外. 参考文献: [1]JohnsonRJ,KettelkampDB.WillianC.eta1.Factors effectinglateresultsaftermeniscectomy[J].JBone JointSurg(Am),1974,56(4):7I9—729. E2]ClarkCR,OgdenJA.Developmentofthemenisciof thehumankneejointEJ].jBoneJointSurg(Am), 1983.65(4):538—547. 黄华扬.关节镜下1310例(侧)半月板损伤治疗效果 分析I-J].骨与关节损伤杂志,2002,5(17).357—358. KingD.Thefunctionofsemilunarcartilages[J].J BoneJointSurg,1936.18(7):1069—1076. SchimmerRC.BruelhartKB.DuffC,eta1.Arthro— scopicpartialmeniscectomy:A12一yearfollow—upand tWO—stepevaluationofthelong—termcourse[J]. Arthroscopy.1998.14(2):136—142. CalderSJ.MyersPT.Brokenarrow:acomplication ofmeniscalrepairD].Arthroscopy,1999,15(6):651— 652. RossG.GrabillJ,McDevittE.Chondralinjuryafter meniscalrepairwithbioabsorbablearrows[J]. Arthroscopy,2000.16(7):754—756. 收稿日期:2006—08—25 作者简介:马楚平(1958一),男.副主任医师,广东省深圳市第六人民医院.518052. Morton跖痛症5例的手术治疗 冯久成,张玉平,刘芳 (太原西山煤矿职工总医院.山西太原030053) 1临床资料 1.1一般资料本组5例,男1例,女4例;年龄34,65 岁,平均46岁.右足4例,左足1例.发病部位均为3,4跖骨 头之间. 1.2临床表现阵发性,局限性3,4跖骨头间疼痛,且向邻 趾间放射.行程长时疼痛严重,迫使病人停止行走,通过休息 缓解,才能继续行走.查体:第3,4跖骨头间压痛明显,足趾 背伸疼痛加重,相邻两趾有感觉减退或?肖失.足正,斜位X线 片有第1跖骨短缩,内翻. 1.3手术方法采用腰麻或硬膜外麻醉,使用止血带.经足 底人路,于足底3,4跖骨头间,触痛最敏感处为中心,作一长 约3cm纵切口,逐层深入.在第3,4趾屈肌腱间找到趾神经 瘤并切除,切断该间隙的趾横韧带,伤口留置引流条.术后24 , 48h拔除,弹性绷带包扎伤口. 2结果 随访6个月,3年,除1例患者术后下地行走时疼痛,经 理疗渐缓解消失,其余病例行走活动均恢复正常,无疼痛及 不适. 3讨论 3.1解剖及病因Morton跖痛症多发生于第3,4跖骨头 间,由于长期受牵拉,压迫.形成间质性神经炎或神经瘤n]. 第4跖神经位于第3,4跖骨组成的跖骨沟,由内,外侧跖神 经组成.此神经因左右牵制相对固定.在跖横韧带前缘自然 摩擦,刺激多.第1跖骨短缩致使2,3跖骨过度负重],再有 穿高跟鞋行走,跑跳时足趾背伸更加剧第4趾神经损伤. 3.2手术指征目前国外许多学者认为保守治疗无效时应 手术.一般经保守治疗3个月以上者,均应考虑手术治疗. 3.3手术方法选择手术入路有足背和足底两种途径.作 者认为足底途径较浅,暴露清楚.容易发现其他病变,切除彻 底,并利于伤口的低位弓I流,避免弓I流不畅.导致血肿机化或 感染.国外报道神经松解术【2]仅局限于间质性神经炎.即神 经增粗处色泽正常,触之柔软,弹性好.如神经瘤已经形成, 则必须切除,且需切断跖骨头横韧带. 参考文献: [1]毛宾尧.足外科[M].北京:人民卫生出版社.1992: 197—198. I-2]王正义,陈宝兴.跖骨间神经瘤的手术治疗[J].中华 骨科杂志.1998.18(9):573. 收稿日期:2006—0529 作者简介:冯久成(1964一).男,主治医师,太原西山煤矿职工总医院,030053. ]]]]]