蔡东联(第二军医大学附属长海医院营养科临床营养中心, 上海200433)

蔡东联(第二军医大学附属长海医院营养科临床营养中心, 上海200433) 蔡东联(第二军医大学附属长海医院营养科临床营养中 心, 上海200433) 临床营养师与近代临床营养 蔡东联 (第二军医大学附属长海医院营养科 临床营养中心,上海 200433 摘要 在近代医学发展的过程中,逐步形成专门从事临床营养治疗的营 养师。营养师遍布所有与饮食营养相关的领域,对保证病人乃至健康人营养有至 关重要的作用。国内因历史原因,营养师队伍薄弱,没有与营养师相关的立法,管 理紊乱,影响治疗效果。我国已从2000年起实行营养师资格考试,目前正在 制订《营养改善法》,相信在未来的临床营养治疗中,临床营养师将发挥更大的作 用。 关键词:临床营养;营养师 中图分类号:R459.3文献标识码:A 文章编号:1008-5882- Clinical dietitians and neoteric clinical nutrition Cai Dong-Lian Department of Nutrition,Center for Clinical Nutrition of Second Military Medical University, Changhai Hospital,Shanghai 200433,China Abstract:With the development of neoteric medicine,dietitians have been specially trained up to work in hospital and clinical settings,but is also able to advise on all aspects of people’s diet.Dietitians play a new and important role in promoting and contributing to the health and well being of all people.For reasons of our own history,the effect of clinical nutrition therapy has been impacted by many facts,such as deficience of dietitians and relative legislation,confusion of management.The examination system of dietitians qualification has been carried out from 2000 and the law of nutriton improvement is being legislated at present,we have many reasons to believe that dietitians will play more important role in future medical nutritional therapy. Key word :clinical nutrition;dietitian 营养是生命的物质基础,维系健康个体的生命,与种族延续、国家昌盛、 社会繁荣和文明相关,涉及人从生到死的全过程;也直接关系到对患者的综合医 疗技术水平的提高。尤其对提高各类慢性疾病的医疗水平,将产生重要影响。营 养治疗、营养供给应恰如其分,贵在合理平衡[1]。而要做到合理、平衡非常难。 在发达国家有完善的营养师制度,营养治疗是由经过专门训练的营养师实行的。 营养师作为一个特殊的群体,是在近代营养发展过程中逐渐形的与营养、饮食相 关的职业,在医疗系统即为临床营养师[2]。在近代临床营养的发展中,临床营养 师发挥了很重要的作用。 营养发展简史 古代营养学 3000多年前,《黄帝内经》中即提出“五谷为养、五果为助、五畜为益、五菜为充”的饮食模式,这是我们祖先根据实践经验,加以总结而形成的古代的营养学说,迄今仍为国内外营养学家所称道,认为这是理想的饮食模式,应加以推广[3]。 现代营养学 现代营养学源于18世纪末期,整个19世纪到20世纪初,是发现和研究各种营养素的时期。基础营养侧重从生物科学和基础医学的角度,研究营养与人体之普遍规律。从19世纪中期开始,经过漫长时间的探索,逐渐发现并认识到蛋白质、脂肪、碳水化合物、矿物质以外的营养素,特别是维生素的生理作用。1930年以后开始对微量元素进行系统研究,当时世界上有些地方出现原因不明的人畜地区性疾病,经研究和调查认为与微量元素有关。1931年发现斑釉牙与饮水中氟含量过多有关,1937年发现仔猪营养性软骨障碍是因锰缺乏所致,如此等等。从此揭开微量元素研究的热潮,在以后的40多年里,先后发现铜、锰、硒、锌等多种微量元素,并相继被确认为人体必需的微量元素。迄今,WHO认同的人体必需的微量元素为14种[1]。上个世纪30年代,我国的吴宪教授、刘士豪、朱宪彝教授等已开始营养学的基础和临床研究。共和国建立后,曾宪九教授即开始肠外营养的研究。之后,相继有许多与临床营养相关的研究取得了突破性的进展,如1967年确立中心静脉营养为重要治疗方法的“临床营养的第一次革命”,后来对肠内营养重新肯定的“临床营养的第二次革命”等。 中国营养学会 中国营养学会最初于1945年在重庆市组建成立,有十几位营养学家加入,并创办了《中国营养学杂志》。到1948年停止活动,1954年成立中国生理科学会,下设营养专业委员会是中国营养学会的前身,并于1956年创刊了《营养学报》。1981年在北京正式成立中国营养学会。同年《营养学报》复 刊。1985年中国科协正式批准中国营养学会为一级学会,归中国科协领导,并于1984年加入国际营养联合会(IUNS),1985年加入亚洲营养学会联合会(FANS)。中国营养学会复会至今已有20年,其下属共有公共营养、妇幼营养、老年营养、临床营养、微量元素营养保健食品及特殊营养7个分会。 临床营养学发展 在20世纪后期,以临床医师,特别是普通外科医师为主体的临床肠外营养治疗在国内逐步展开,之后逐渐扩散到其他科室。先后举办过多次学术会议,并创刊了《肠外肠内营养》和《中国临床营养杂志》。经过数十年的努力,终于在2004年12月成立中华医学会肠外肠内营养学分会,并相继成立包括营养治疗小组与营养师协作组在内的14个专业组,他们将在各自的专业领域范围内积极开展活动,为推动学科发展和专业队伍壮大做出重要贡献。标志我国的临床营养事业到了一个新阶段,无论是在组织形式,还是工作内容都与国际接轨。 国内临床营养现状 在发达国家有完善的营养师制度,我国由于历史的原因,营养师队伍薄弱,没有与营养师相关的立法,营养治疗管理紊乱。营养治疗长期处于低水平、小规模、效率差的状态。 临床营养的重要性 自古即有“民以食为天”之说,“医食同根,药食同源”,表明饮食营养和药物对于预防或是治疗疾病有异曲同功之处。因此,营养科又有“第二药房”之称。营养是治愈疾病和康复的重要良药,是给危重病人点燃生命希望之灯的救命油。但营养也是双刃剑,多则增加代谢负担,“火上加油”,加重病情;少则“雪上加霜”,故营养治疗、营养供给应恰如其分,贵在合理平衡 [4]。 营养治疗现状 有些临床科室,如外科,特别是普外科,非常重视营养的研究,开始主要是静脉营养。以往临床医师注重肠外营养,现在逐渐与国际接轨,关注肠内营养治疗。目前趋势是肠内和肠外营养互相配合,以提高临床治疗效果。但在全国没有统一规范,营养治疗教育和普及不够,有些临床医师或营养师对要素饮食和大分子聚合饮食使用适应证分不清,空肠造瘘用大分子聚合饮食的报道屡见不鲜。这些都制约了临床营养治疗水平的提高和发展。 医疗工作由多环节组成的,医院各科室的工作有分工,临床科室医师的职责应是做好临床医疗工作,而营养治疗应是临床营养师的责任范围。在发达国家病人的饮食医嘱营养师负责,营养治疗如营养处方或治疗食谱由营养师制订。 目前从事临床营养人员水平不平衡,自身业务素质较低。绝大部分医院营养科以治疗饮食为主,有些单位开展肠内营养,极少将肠外和肠内营养统一管理。实际应以统一管理为好,病人何时该用肠内营养,何时该用肠外营养,何时该肠内与肠外营养合用,能及时、合理处理,减少中间环节,以有效地提高临床营养治疗效果[5]。另外,营养治疗应以临床营养师为主,因其是临床营养师工作范围和职责。临床医师可根据临床需要提出建议或意见。有临床营养治疗经验的医师对营养治疗有监督和指导的责任,最好不要取而代临床营养师的工作。 临床营养师的作用 制订营养治疗方案 临床营养治疗包括肠内营养和肠外营养两部分,广义的肠内营养应包括住院病人的基本饮食、各种治疗饮食、试验饮食、代谢饮食、要素饮食和非要素饮食等。肠外营养即静脉营养,包括中心和周围静脉营养。临床营养研究则是用代谢研究的方法研究营 养素、食物和饮食对疾病的发病、治疗和预后的影响[6]。可以说,营养治疗和营养研究是临床营养工作的内容,与临床各科关系密切[7]。无论有无营养治疗小组(nutritional support team),制订营养治疗方案,及时调整营养处方或食谱,是临床营养师责无旁贷的任务[8]。 监督指导营养治疗方案实施 当前多数医院营养治疗方案和处方由临床医师决定。有些医院规定临床营养治疗处方必须经临床营养师下达,这样可能会影响到临床医师的积极性。根据目前国情,在临床营养师营养治疗水平不太高或不够高的情况下,有经验的临床医师有义务帮助临床营养师尽快提高营养治疗水平;而作为临床营养师应虚心学习,掌握营养治疗的原则和方法,发挥临床营养师在临床营养治疗中的主导作用。在临床工作中,常遇到有些临床医师治疗方案一成不变,一张处方从头用到底。有时病人肝、肾功能出现异常,仍然给予高蛋白,结果使病情越治越重,甚至死亡。此时,临床营养师应提出合理的建议,及时修订处方。 进行营养调查和营养评价 对服务对象营养评价是临床营养师必备的基本功,是制订营养方案的前提,是观察营养治疗效果的重要手段,是调整营养治疗处方和食谱的依据[9]。此外,也是完成特殊任务的需要。特殊任务包括评估个体和团体的饮食需要量,编制食谱,监督指导饮食制备,检查视察制备好的饮食,指导病人及其家属如何保持健康饮食[10]。 对病人进行营养咨询和宣教 在美国,私人诊所是否配备营养师是衡量这个诊所是否完善、专业的重要指标,人们非常重视临床营养师的意见,而且已形成随时向临床营养师咨询的习惯。当今美国,临床营养师的作用与日俱增,他们服务的范围也越来越大。老年人想知道吃什么,如何防治如骨质疏松、心脏病和癌 症等老年人常见的问[11]。此外,随着近年来儿童肥胖症的发病率日益增高,越来越多的儿童和青少年常光顾营养门诊。 有些医院开设营养门诊,营养门诊应加强与临床科室联系。需要营养治疗病人看营养门诊,主动就诊的较少;故应与临床科室联合开设营养门诊,如营养减肥门诊等。有许多医院规定危重病人全院会诊时,营养科应参加。通常有些医院是采用会诊的形式,对病人提出营养治疗意见[1]。临床营养师定期到病区向病人进行营养咨询和营养宣教,如上海市临床营养质量控制中心明确规定营养科应有肠内营养配制室,有条件的医院应开展肠外营养治疗;临床营养师必须对住院患者进行营养查房、营养宣教,并书写营养病历。 我国临床营养展望 在《九十年代中国食物结构改革与发展纲要》第18条指出:“逐步实行按一定的人口比例培养和配备食物营养方面的专业技术人员,设立营养师专业职称系列。”《中国食物与营养发展的纲要(2001-2010年)》第25条指出“全面普及营养知识,提高全民营养意识。„„提高营养师的社会地位,逐步在医院、幼儿园、学校、企事业单位的公共食堂及餐饮服务业推行营养师制度。”表明国家已经将营养师制度列入议事日程。为了解决临床营养人员不足,技术落后的问题,我们应借助信息技术,提高营养治疗水平和技术手段[12]。在2004年10月12日国务院新闻办公室举行“中国居民营养与健康现状”新闻发布会上,卫生部副部长王陇德介绍中国居民营养与健康状况调查结果,并回答中外记者的提问。其中中国食品报记者问及“现在我们国家的营养师这么缺乏,没有这样一支队伍,我们通过谁去对公众进行引导?国家在这方面会不会有一定的措施出台,比如说 有营养师的资质认证?„„”王陇德副部长回答说:“您提的第一个问题,我觉得是提到了关键上。我们国家的确非常缺乏营养师,现在的情况是在有些比较大的医院里有营养师,而其他一些单位营养师非常少。这就是为什么我刚才说我们要加强政策支持,要制定相应的法规。我们正在起草有关营养师的一些和要求,应该说下一步一些集体供餐单位应该都要具备营养师。但是,营养师主要是做具体的营养指导工作,而全国合理营养原则的宣传要靠营养专家制定,要靠我们大众媒体做广泛宣传。” 以上这些文件表明,国家已经将临床营养师制度列入议事日程。国家卫生部已经于2000年开始实行营养资格考试制度。特别经过SARS、禽流感和假奶粉事件,国家越来越重视关系到人民身体健康的营养问题,已将营养立法提到议事日程。国家卫生部正在牵头指定我国《营养改善法》,其中包括营养师法。参照发达国家的营养师配备的比例,我国营养师的队伍空缺非常大。目前我国家的高校教育专业目录中已经有营养专业,许多高校纷纷开设营养专业,营养师的培训已经逐步规范化,以培养高质量的营养人才。 相信在我国未来的临床营养事业中,临床营养师将担负起重要的任务,发挥更大的作用。 参考文献 [1]蔡东联主编.实用临床营养师手册[M].上海:第二军医大学出版社.1998 [2////0>. 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