类风湿性关节炎临床路径

类风湿性关节炎临床路径 一、类风湿性关节炎临床路径住院 （一）适用对象 第一诊断为类风湿性关节炎（ICD-10：M06.991）。 （二）诊断依据 2009年美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出来新的RA分类标准，即：至少一个关节肿痛，并有滑膜炎的证据（临床或超声或MRI）；同时排除了其他疾病而引起的关节炎症状和体征，并有常规放射学典型的RA骨破坏的改变，可确诊为RA。另外，该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分进行评分，4个部分评分的总得分6分以上也可确诊为RA（表）。 表.ACR/EULAR  2009年RA分类 关节受累情况 受累关节数          受累关节情况            得分（0-5分） 1                中大关节                      0 2-10              中大关节                      1 1-3                小关节                        2 4-10              小关节                        3 ＞10          至少1个为小关节                  5 血清学                                        得分（0-3分） RF或抗CCP抗体均为阴性                              0 RF或抗CCP抗体至少1项低滴度阳性                    2 RF或抗CCP抗体至少1项高滴度（＞正常上限3倍）阳性  3 滑膜炎持续时间                                得分（0-1分） ＜6周                                              0 ＞6周                                              1 急性时相反应物                                得分（0-1分） CRP或ESR均正常                                    0 CRP或ESR增高                                      1 （三）选择治疗的依据 根据《实用内科学第12版》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）。 1.一般治疗：休息，并保持关节功能位置。 2.药物治疗：非甾体抗炎药、免疫抑制剂、糖皮质激素。 （四）标准住院日：3-4周，需门诊随访1次/2周。 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合ICD-10：M06.991类风湿关节炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间的检查项目 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、便常规。 （2）肝肾功能、电解质、红细胞沉降率（血沉）、CRP、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。 （3）类风湿因子+抗链“O”、类风湿三项、抗核抗体普、免疫球蛋白及补体。 （4）心电图、关节X线摄片、肺片。 2.根据患者病情进行：滑膜液检查、CT和核磁共振检查。 （七）治疗方案与药物选择 1、一般治疗：休息，缓解期尽早开始关节功能锻炼。 2、药物治疗：非甾体抗炎药（水杨酸类、吲哚衍生物类）；糖皮质激素；改变病情药物（甲氨蝶呤、来氟米特、抗疟药、硫唑嘌呤、环磷酰胺等）；中药外敷；理疗；生物制剂。 3、如有外科治疗指证，退出本路径。 （八）住院标准 1.症状明显缓解。 2.病情稳定。 3.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。 （九）变异及原因 1.病因明确，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。 2.治疗无效或者病情进展，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。 3.伴有影响本病治疗效果的合并症和并发症，需要进行相关诊断和治疗。 4.合并多器官功能障碍，转入相应路径。 （十）疗效判断标准 好转标准（临床缓解标准）： 1.晨僵时间低于15分钟。 2.无疲惫感。 3.无关节痛。 4.活动时无关节痛或关节压痛。 5.无关节或腱鞘肿胀。 6.血沉（魏氏法）女性小于30mm/h，男性小于20mm/h。 符合以上5条或5条以上，并至少连续两个月者考虑为临床缓解；有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热，则不能认为缓解。 二、类风湿性关节炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为类风湿性关节炎（ICD-10：M06.991）。 患者姓名：        性别：    年龄：    门诊号：        住院号：      住院日期：      年  月  日 出院日期：      年  月  日  标准住院日：3-4周 时间 住院第1-3天 住院期间 主 要 诊 疗 工 作 □询问病史与体格检查 □进行病情初步评估 □上级医师查房 □明确ARDS的病因，进行原发病治疗及呼吸支持治疗 □完善入院检查，完成病历写 □上级医师查房 □评估辅助检查的结果 □密切观察患者呼吸、氧合情况 □病情评估，根据患者病情变化选择相应呼吸支持方式，病情恶化时及时行有创机械通气 □观察药物不良反应 □住院医师书写病程记录 重 点 医        嘱 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 非甾体抗炎药 □ 免疫抑制剂 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质、血气分析、血型、血糖、凝血功能、红细胞沉降率（血沉）、CRP □ 类风湿因子+抗链“O”、类风湿三项抗核抗体普 □ 胸片、心电图、关节X线片 □ 关节CT、核磁共振检查、关节腔内镜（必要时） □ 对症处理 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 非甾体抗炎药 □ 免疫抑制剂 临时医嘱： □ 复查血常规 □ 监测红细胞沉降率（血沉）、CRP □ 复查异常指标 主要护理工作 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估、护理计划 □ 随时观察患者情况 □ 静脉取血、用药指导 □ 进行健康教育 □ 协助患者完成实验室检查及辅助检查 □ 密切监测生命体征 □ 注意观察关节肿痛情况 □ 观察治疗效果及药物反应 □ 疾病相关健康教育 病情变异记录 □无  □有，原因： 1. 2. □无  □有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 时间 出院前1-3天 出院日 主要 诊疗 工作 □ 上级医师查房 □ 评估治疗效果 □ 确定出院后治疗方案 □ 完成上级医师查房记录 □ 完成出院小结 □ 向患者交代出院后注意事项 □ 预约复诊日期 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 二/三级护理（根据病情） □ 根据病情调整药物剂量 临时医嘱： □ 复查血常规、血沉、CRP □ 根据需要，复查有关检查 出院医嘱： □ 出院带药 □ 门诊随诊 主要护理工作 □ 观察患者一般情况 □ 观察疗效、各种药物作用和副作用 □ 恢复期生活和心理护理 □ 出院准备指导 □ 帮助患者办理出院手续 □ 出院指导 病情变异记录 □无    □有，原因： 1. 2. □无    □有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名