慢性阻塞性下颌下腺炎病因分析及功能评价

慢性阻塞性下颌下腺炎病因及功能评价 上 海 交 通 大 学 硕士学位论文 慢性阻塞性下颌下腺炎病因分析及功能评价姓 名 别筝 、专 业院(系) 口腔临床医学级 别、学 号 05 级、0553009导 师 俞创 奇教授导 师 组 成 员 郑凌艳副教授研 究 方 向 口腔颌面外科学培 养 单 位上 海交通大学医学院附属第九人民医院申 请 学 位 硕士资 助 基 金 上海市科委 (解剖特异性与下颌下 腺涎石形成的相关基础研究) 二零一二年四月 A dissertation submitted to SHANGHAI JIAO TONG UNIVERSITY for the degree of Master of Dental ScienceCAUSES ANALYSIS AND FUNCTIONAL EVALUATION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE SUBMAXILLARITIS Presented by Bie Zheng Accepted on the recommendation of Professor Yu Chuangqi College of Medicine Shanghai Jiao Tong University Shanghai China April 2012 上海交通大学 学位论文原 创性声明 本人郑重声明:所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进行研 究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人 或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体， 均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。 学位 论文作者签名: 日期: 年 月 日 上海交通大学 学位论文版权使用书 本学位 论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的，同意学校保留并向国家有 关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权上海 交通大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用 影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。 保密?，在 年解密后适用 本授权书。 本学位论文属于 不保密?。 ) (请在以上方框内打“?” 学位论文作 者签名: 指导教师签名: 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日上海交通大学硕士学 位论文 慢性阻塞性下颌下腺炎病因分析及功能评价 摘 要 目的:回顾性分析慢性 阻塞性下颌下腺炎患者腺体的功能评价，以及阻塞性下颌下腺炎病因。 方法: 2010 年 9 月至 2011 年 12 月间在上海第九人民医院口腔颌面外科涎腺专科及专家门 诊就诊的 148 例阻塞性下颌下腺炎患者，对于临床常规检查不能明确病因的患者， 借助涎腺内镜观察导管系统，排除导管阻塞病因，行导管清扫术及导管改道术，术 后对患者进行随访并对其疗效进行评价。 通过常规检查(B 超，口底咬合片，CT 等) 明确病因并确定结石的部位、大小，对 16 例病程较长的患者(病程?1 年，结石 较大，部位靠后，患侧下颌下腺质地改变)，通过唾液腺核素显像对其功能进行评 价，以了解长期阻塞对腺体功能的影响。 结果:一、148 例患者中，结石是引起阻 塞的主要因素(92.57,)，11 例(7.43,)患者通过常规检查无法明确其阻塞病因， 需借助涎腺内镜明确诊断，包括小型结石(?3mm)、分支导管结石、炎性增生、 口底区肿物及术后瘢痕收缩等。 二、16 例阻塞性下颌下腺炎患者的患侧下颌下腺 摄取及排泄功能较健侧明显下降。 结论: 一、涎腺内镜的应用为阻塞性下颌下腺 炎的早期诊治提供了有效途径，通过随访可以发现术后患者均恢复良好，腺体功能 得到改善。 二、对于慢性阻塞性下颌下腺炎的病例，由于导管阻塞引起分泌不畅， 从而导致腺体功能下降，早期的诊断及治疗可以避免腺体功能的下降，达到保留腺 体的目的。关键词: 阻塞性下颌下腺炎 涎石 涎腺内镜 唾液腺核素显像 -5-上海 交通大学硕士学位论文 CAUSES ANALYSISI AND FUNCTIONAL EVALUATION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE SUBMAXILLARITIS ABSTRACT Purpose: To evaluate the functional states and analyze the causes of chronic obstructive submaxillaritisCOS. Method: 148 patients with a diagnosis of COS were recruited fromSeptember 2010 to December 2011.Cases of unclear swelling ofsubmandibular glands be not detectable by plain x-ray or otherconventional radiological means were detected by sialoendoscopy.Evaluated the effect of operation by VAS subjectively before and afteroperation. The causes of COS were examinated by plain x-ray ultrasound andCT. Functional state was assessed with Tc-99m pertechnetate salivarygland scintigraphySGS in 16 patients with a long historymore than oneyear. Result: 1. Sialolith was the most common cause of COS. 137cases92.57137 of 148 presected stones in routine examination and 11cases 7.43 11 of 148 the obstructive causes could not be detected byconventional method. Using sialoendoscopy some unclear causes hadbeen defected and comfirmed: such as small stones which diameter wereless than 3mm branch stones postoperative scar inflammatoryhyperplasia. 2. There was a significant decline in uptake index and excretionfrantion of the obstructive glands compared with contralateral normalglands. -6-上海交通大学硕士学位论文 Conclution: 1. Sialoendoscopy provides effective approaches fordiagnosis and treatment of obstructive submaxillaritis according to thethe results of follow-up the patients were recoveried well after treatmentand the gland have the relatively normal function. 2. For the cases of chronic obstructive submaxillaritis the secretionfunction declined resulted from obstruction. Earlier diagnosis andtreatment can prevent the function loss and gland resection. Key words: obstructive submaxillaritis sialolith sialoendoscopysalivary gland scintigraphy -7-上海交通大学硕 士学位论文 目 录 中文摘要 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - I ABSTRACT - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - III 目录 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - IV 前言 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 1 资料与方法 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 1.1 临床资料 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 1.2 主要仪器设备 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 1.3 方法 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 2 结果 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 8 2.1 阻塞性下颌下腺炎的病因分析 - - - - - - - - - - - - - - 8 2.2 阻塞性下颌下腺炎下颌下腺时间,放射性曲线表现 - - - - - 9 2.3 术后调查表随访- - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - 14 3 讨论 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 16 全文结 论 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 20 参考文献 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 21 致谢 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 24 附录 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 26 -8-上海交通大学硕士学位论文 前 言 阻塞性下颌下腺炎在临床上较常 见，一般表现为腺体肿胀及进食时肿胀感加重。阻塞性下颌下腺炎大多数是由下颌 下腺结石引起，此外还包括一些其他的因素，如肿瘤、炎症、异物等。针对阻塞性 下颌下腺炎，最常用的诊断方法包括 B超，X 线片以及唾液腺造影。目前，虽然诊 断技术及设备条件不断提高，但对于某些病例仍不能做出正确诊断，特别是一些非 肿瘤性疾病引起的阻塞症状。 涎石症是指发生在腮腺，下颌下腺，舌下腺及小唾液 腺导管及腺体内的结石，引起唾液分泌受阻，继发炎症改变的一系列病症。下颌下 腺的解剖结构特点使得涎石症好发于下颌下腺，约占 85左右。下颌下腺位于导管开 口以下，涎液逆重力方向自下而上流动，导管较长并在下颌舌骨肌后缘有一弯曲部; 导管系统粗大，异物易进入导管内。此外下颌下腺分泌的涎液粘稠，钙磷等矿物质 浓度高，电解质更易沉淀而发生结石。在结石形成过程中钙，磷，氧及少量氟元素， 以层状方式沉积。多表现为过饱和的磷酸盐沉积析出，呈现泥沙样结构。无机物的 沉积和有机物的附隶相互促进形成结石。 针对阻塞性下颌下腺炎的几种常用诊断技 术而言，唾液腺造影对于结石的诊断具有高灵敏度及特异性，是临床上诊断唾液腺 结石的金，但是当导管内有空气进入时，会产生假阳性结果【1】;B 超也只能检查出直径超过 1.5mm 的结石，对于低矿化程度或者早期小型结石常出现假阴性结果【2.3】。15,-30,的颌下腺结石在 X 线片上无法显示出来【4.5】，很多情况下，只有通过腺体反复肿胀以及腺体的实质变化才能注意到疾病的发生。其他的辅助诊断手段:如 CT、MRI、MR-涎腺造影以及闪烁扫描术，由于价格较贵、耗时，且在敏感性或特异性方面没有突出的优势，故临床上不常用于慢性阻塞性涎腺炎的诊断【6】。 随着诊断技术的发展，尤其是自 1994 年起Nahlieli 等【7】和 Marchal 等【8】分别根据涎腺的解剖特点了专用于涎腺导管阻塞性疾病的涎腺镜sialendoscopy和相关器械，提供了能直接观察导管系统，发现导管内细微病理变化的方法。步入 21 世纪，涎腺内镜技术逐渐成熟。Zenk【9】等于 2004 年介绍了一种半硬式的内镜，分为检查鞘和手术鞘，并伴有高清的成像系统，灌洗系统，目前在临床上普遍采用。涎腺内镜能够发现导管内结石，以及其他一些导管 -1-上海交通大学硕士学位论文内病变，例如:导管狭窄、扭转、异物、粘液栓子和息肉等。同时还可以利用微细的手术器械从内窥镜的工作通道进入导管系统内部解除局部堵塞因素达到治疗的目的。对于临床上无法明确病因的阻塞性下颌下腺炎患者，可借助涎腺内镜在直视的情况下观察导管内部的变化，从而明确造成导管阻塞的具体病因，达到从根本上解除病因，对症治疗的目的。 -2-上海交通大学硕士学位论文1(资料与方法:1(1 临床资料 收集研究对象，纳入标准如下: 1(2010 年 9 月至 2011 年 12 月间在上海第九人民医院口腔颌面外科涎腺专科及专家门诊就诊的患者。 2(临床主要症状:颌下区反复肿胀疼痛，进食时加剧，进食后自行缓解。运用常规检查(B 超，口底咬合片等)可以明确病因的，通过外科手术或内镜下的微创手术解除阻塞病因;对于常规检查不能明确病因的 11 例患者，借助涎腺内镜对导管进行探查，逐步排查导管内外可能引起阻塞的原因，对症处理，达到治疗的目的。 3(通过常规检查(B 超，口底咬合片，CT 等)确定结石的部位，大小，选择怀疑腺体功能下降明显或者消失的 16 例患者(a、病程超过一年;b、结石较大——直径大于 1.0cm;c、结石部位靠后;d、反复感染，患侧腺体质地改变)。1. 2 主要仪器设备 1( 涎腺内镜及相关器材:德国 Storz 公司提供，包括 28632 型涎腺内镜 1.0mm28632KA 型检查鞘 1.3mm包括内镜和灌洗通道，28632KD 型手 术鞘 1.1mm1.3mm包括内镜，灌洗和工作通道，冷光源，三晶片摄像 系统，抓钳，3 线及 6 线套石篮，监视器，打印机。 2( GE 公司 Infinia SPECT/CT。1(3 方法 1(回顾性分析上述阻塞性下颌下腺炎患者引起下颌下腺导管阻塞的病因。 2(对怀疑腺体功能下降明显的 16 例阻塞性下颌下腺炎患者，术前进行双侧下颌下腺核素显像检查，选择健侧下颌下腺作为参考，比较患者下颌下腺功能的改变情况。 3(下颌下腺显像程序:患者仰卧，下巴稍抬高，前位，仪器探头视野包括双侧腮腺、下颌下腺和部分甲状腺，静脉弹丸式注射显像剂99mTcO4,20mCi后即刻采集唾液腺血流灌注图像，每2秒一帧采集40帧，随后每15秒一帧采集80帧图像。 -3-上海交通大学硕士学位论文图像采集15分钟后，给予患者柠檬酸口服，总检查时间22分钟。参考文献【12-15】，制定相应功能定量指标进行分析。 摄取功能摄取指数UI :下颌下腺UI ,15min时下颌下腺计数率一本底/本底 取头颅颞部为本底; 排泄功能 排泄分数E F :下颌下腺E F , 给酸前下颌下腺最高计数率,给酸后下颌下腺最低计数率 / 给酸前下颌下腺最高计数率,本底×100，以头颅颞部为本底。 根据所 设定的指标，在SPECT仪上编写程序 根据感兴趣区ROI技术生成双侧颌下腺时间, 放射性曲线并自动计算各参数(图1)。计量资料以均数?标准差表示。显著性水准 取α,0.05。SPSS 16.0计算各功能参数均数、标准差，进行t检验。 4(运用常规检 查(B 超，口底咬合片等)可以明确病因的 137 例患者行外科手术或内镜下的微 创手术解除阻塞病因;对于常规检查不能明确病因的 11 例患者，首先，通过外科 检查相应的口底区软组织情况，排除非导管内因素造成的导管狭窄、腺体阻塞，运 用外科手术解除非导管内病因(舌下腺囊肿摘除术，口底炎性包快切除术，瘢痕松 解术及导管改道术等)，其次再借助涎腺内镜对导管系统进行观察，排除导管内阻 塞性病因(小型结石，分支导管结石，钙化不良结石等)，最后进行导管清扫术， 完成手术。治疗流程见图 2。 5(设计调查表，以复诊或电话的形式对 27 例患者 进行随访，通过术后患者的主观感受，评价腺体的恢复情况及评价手术疗效。评价 患者在进食和非进食两种状态下腺体的酸胀和疼痛感的程度。分为三个时间段:术 前，术后一周，术后3 个月。调查表设计如表 1。通过上述调查表计算术前，术后 一周以及术后 3 个月三个时间段各自的平均值。对比术前与术后两个时间点的 VAS 值的各自差异，评价手术疗效。同时比较术后两个时间点的 VAS 值有无差异。 -4-上海交通大学硕士学位论文 图 1 双侧下颌下腺 ROI 显像 Fig.1. ROI of submandibular glands 说明:蓝色曲线区域为患侧下颌下腺，红色曲线区域为健侧下 颌下腺。 -5-上海交通大学硕士学位论文 外科手术取石 通过常规检查(B 超、 CT、 X 线片等)能明 确阻塞?虻?内镜辅助下取 石 因下颌下区反复 肿胀，进食后症 状 加重前来就诊 的患者 常规检查无法明确 阻塞病因的 内镜探查，药物灌 洗，扩张 导管 外科检查相应的口底区软 内镜辅助下对导管系 组织情况，排除非导管内 统 进行观察，排除导 因素造成的导管狭窄，腺 管内阻塞性病因(小 体阻塞情况 型 结石，分支导管结 石，钙化不良结石等) 外科手术解除非导管内病 因(舌下腺囊 肿摘除术， 口底炎性包快切除术，瘢 痕松解术导管改道术 等) 图 2 治疗流程 Fig.2. Course of treatment -6-上海交通大学硕士学位论文 表 1. 主观评价调查表(本 调查表需要患者对自身腺体情况进行主观评价， 0—10 表示严重程度，分 3 个时 间段，请在合适的数字上打钩)一 术前A 进食时腺体处有无酸胀感,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无 比较酸胀 难以忍受B 进食时腺体处有无疼痛感,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无 比较疼痛 难以忍受C 平时非进食情况下腺体处有无酸胀感,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无 比较酸胀 难以忍受D 平时非进食情况下腺体处有无疼痛感,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无 比较疼痛 难以忍受二 术后一周A 进食时腺体处有无酸胀感,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无 比较酸胀 难以忍受B 进食时腺体处有无疼痛感,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无 比较疼痛 难以忍受C 平时非进食情况下腺体处有无酸胀感,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无 比较酸胀 难以忍受D 平时非进食情况下腺体处有无疼痛感,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无 比较疼痛 难以忍受三 术后三个月A 进食时腺体处有无酸胀感,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无 比较酸胀 难以忍受B 进食时腺体处有无疼痛感,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无 比较疼痛 难以忍受C 平时非进食情况下腺体处有无酸胀感,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无 比较酸胀 难以忍受D 平时非进食情况下腺体处有无疼痛感,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无 比较疼痛 难以忍受 -7-上海交通大学硕士学位论文2(结果:2(1 阻塞性下 颌下腺炎的病因分析: 本研究 148 例患者中， 例通过常规检查可明确阻塞病因， 137 即结石的大小、部位等，11 例常规检查无法明确阻塞病因的患者，通过外科手 段及涎腺内镜辅助下的检查，可将病因分为两大类，即导管内病因和非导管内病因。 导管.