北京大学医学部临床基本技能操作指南

北京大学医学部临床基本技能操作指南 北京大学医学部临床基本技能操作指南 2011版 医学部教育处 2011年8月 1 目 录 临床基本技能操作——内科部 分……………………………………………………………………………… 3 单人心肺复苏 术………………………………………………………………………………………………………………… 4 双人心肺复苏 术………………………………………………………………………………………………………………… 5 电除 颤…………………………………………………………………………………………………………………………… 5 电复 律…………………………………………………………………………………………………………………………… 6 胸膜腔穿刺 术…………………………………………………………………………………………………………………… 6 腹膜腔穿刺 术…………………………………………………………………………………………………………………… 7 骨髓穿刺 术……………………………………………………………………………………………………………………… 7 腰椎穿刺 术……………………………………………………………………………………………………………………… 8 三腔二囊管压迫止血 术………………………………………………………………………………………………………… 9 临床基本技能操作——外科部 分…………………………………………………………………………………10 清创缝合 术………………………………………………………………………………………………………………………11 换药 术……………………………………………………………………………………………………………………………12 拆线 法……………………………………………………………………………………………………………………………13 手术区消 毒………………………………………………………………………………………………………………………14 铺单 巾………………………………………………………………………………………………………………………15 外科刷手 法………………………………………………………………………………………………………………………16 穿无菌手术衣、戴手 套…………………………………………………………………………………………………………16 手术人员换位 法 组织切开、止血、缝合 法…………………………………………………………………………………………… …………17 拔甲 术……………………………………………………………………………………………………………………………18 股静脉穿刺 术……………………………………………………………………………………………………………………18 环甲膜穿刺 术……………………………………………………………………………………………………………………19 静脉切开 术………………………………………………………………………………………………………………………19 气管内插管 术……………………………………………………………………………………………………………………20 深脓肿切开引流 术………………………………………………………………………………………………………………21 中心静脉穿刺置管 术……………………………………………………………………………………………………………22 2 乳腺检查 法………………………………………………………………………………………………………………………24 临床基本技能操作——妇产科部 分………………………………………………………………………………25 妇科检查 法………………………………………………………………………………………………………………………26 妊娠中晚期检查 法………………………………………………………………………………………………………………26 骨盆外测量 法……………………………………………………………………………………………………………………27 阴道手术消毒铺巾 法……………………………………………………………………………………………………………27 后穹窿穿刺 术……………………………………………………………………………………………………………………27 子宫内膜活组织检查 术…………………………………………………………………………………………………………28 分段诊刮 术………………………………………………………………………………………………………………………28 人工流产术负压吸引 术……………………………………………………………………………………………………29 临床基本技能操作——儿科部 分…………………………………………………………………………………30 儿科体格生长测量 法……………………………………………………………………………………………………………31 小儿骨髓穿刺 术…………………………………………………………………………………………………………………31 小儿腰椎穿刺 术…………………………………………………………………………………………………………………32 新生儿窒息抢救 法………………………………………………………………………………………………………………33 临床基本技能操作——护理部 分…………………………………………………………………………………35 六部洗手 法………………………………………………………………………………………………………………………36 女性一次性导尿 术………………………………………………………………………………………………………………36 男性一次性导尿 术………………………………………………………………………………………………………………37 插胃管 法…………………………………………………………………………………………………………………………38 吸氧 术……………………………………………………………………………………………………………………………39 穿脱隔离 衣………………………………………………………………………………………………………………………39 密闭式静脉输液 术………………………………………………………………………………………………………………40 动脉血气标本采集 术……………………………………………………………………………………………………………41 洗胃 法……………………………………………………………………………………………………………………………42 小儿鼻胃管插管 术………………………………………………………………………………………………………………43 婴儿喂养配奶 法……………………………………………………………………………………………………………44 头皮静脉输液 法…………………………………………………………………………………………………………………45 3 临床基本技能操作——内科部分 4 临床基本技能操作——内科部分 名称 项目 操作方法 注意事项 人文关怀 单人心肺复苏术 识别 确认患者的反应大声呼唤并拍打或摇动患者最快速度10秒内确认大动脉搏动推荐位置浅表的颈动脉颈动脉位于喉部甲状软骨两侧胸锁乳突肌的内侧。如确认无反应并且大动脉搏动消失立即开始胸外按压。 识别导致患者猝死的潜在危险如电击、一氧化碳中毒等、火灾等应尽快脱离危险环境。有外伤迹象患者摇动患者时避免可能加重颈椎损伤。 呼救 大声呼救或打电话以最快速度急救系统 呼救尽量在识别的同时完成不可延误胸外按压 胸外按压 患者位置仰卧位硬质平面上地面或硬板床如床垫较软应在患者下方置入硬板 操作者位置跪或立于患者身旁 按压位置胸骨下半段胸骨正中双乳头平面的胸骨上 按压幅度至少5cm按压放松时间相同放松时胸廓恢复正常但双手不离胸壁 按压频率每分钟至少100次可以101、102、103...130、201、202..230、301....5305个按压循环 正确姿势一手掌根部放在胸骨正中双乳头平面 的胸骨上掌根部横轴和胸骨长轴一致保证手掌根部压力在胸骨上而非肋软骨和剑突另一只手重叠放在第一只手上肘关节伸直双肩在双手的正上方以髋关节为支点依靠肩部和背部的力量垂直下按压。 开放气道 胸外按压30次后开始开放气道 1.仰头举颏法一手于额部加压使头后仰另一手示、中两指同时抬举患者下颏使下颌尖、耳垂连线与地面垂直使舌离开咽后壁开放气道单人操作推荐以节省时间 2.推举下颌法双手放置患者头部两侧肘部支撑在患者仰卧的平面上四指上提下颌角拇指向前推下颌以开放气道怀疑头颈外伤患者推荐 开放气道后如需要迅速清除口腔异物及呕吐物松动义齿亦须取出 人工呼吸 开放气道后立即开始2次人工呼吸 1.口对口人工呼吸以仰头举颏法确保气道通畅的前提下操作者用置入前额的手拇指和示指捏住患者鼻孔正常吸一口气不需深吸气用口唇把患者口唇全部包住匀速吹气每次吹气应持续1秒确保有明显胸廓起伏。患者被动排气时放开鼻道。 2.口对鼻人工呼吸以仰头举颏法确保气道通畅的前提下操作者用置入下颌的手指使口部闭合正常吸一口气不需深吸气用口唇把患者鼻孔全部包住匀速向患者鼻中吹气每次吹起应持续1秒确保有明显胸廓起伏。患者被动排气时开放口部。 3.507气囊辅助呼吸如可能将辅助装置连接给氧管道操作者位于患者身体脚侧则由左手除拇指外四指将面罩完全覆盖患者口鼻保证面罩密封无漏气左手拇指抬举下颌保证气道通畅。右手则挤压气囊输送氧气若操作者位于患者头侧一手拇指和示指固定面罩另外三指帮助抬举下颌另一只手挤压气囊。 胸外按压与人工呼吸的比例为302即胸外按压30次后给予2次人工呼吸 人工呼吸时避免过度通气 人工呼吸所导致的按压中断应控制在10秒钟以内 每5个循环约2分钟检查大动脉搏动及患者反应10秒钟内若无则继续下一循环等待救援 如有除颤仪应在5个循环或2分钟后检查心律已决定是否进行电除颤。 5 双人心肺复苏术 识别 确认患者的反应大声呼唤并拍打或摇动患者最快速度10秒内确认大动脉搏动推荐位置浅表的颈动脉。 如确认无反应并且大动脉搏动消失一人立即开始胸外按压。 应同时识别导致患者猝死的潜在危险如电击、一氧化碳中毒等应尽快脱离危险环境。有外伤迹象患者摇动患者时避免可能加重颈椎损伤。 呼救 另外一人大声呼救或打电话以最快速度通知急救系统。 胸外按压 患者位置仰卧位硬质平面上地面或硬板床如床垫较软应在患者下方置入硬板操作者位置跪或立于患者身旁。 按压位置胸骨下半段。 按压幅度至少5cm按压放松时间相同放松时胸廓恢复正常但双手不离胸壁。 按压频率每分钟至少100次。 正确姿势一手掌根部放在胸骨正中双乳头平面的胸骨上掌根部横轴和胸骨长轴一致保证手掌根部压力在胸骨上而非肋软骨和剑突另一只手重叠放在第一只手上肘关节伸直双肩在双手的正上方以髋关节为支点依靠肩部和背部的力量垂直下按压。 开放 气道 在胸外按压的同时另一位操作者开放气道。 双人操作如无特殊情况推荐推举下颌法亦可采用仰头举颏法方法同上。 开放气道后如需要迅速清除口腔异物及呕吐物松动义齿亦须取出。 人工呼吸 开放气道后在胸外按压30次后立即开始2次人工呼吸。 人工呼吸时无需停止胸外按压。 双人心肺复苏时人工呼吸方式可包括口对口口对鼻或507气囊辅助呼吸方法同上。 胸外按压与人工呼吸的比例为30:2 人工呼吸避免过度通气或影响胸外按压 每2分钟交换职责交换导致的按压中断应控制在10秒以内 每5个循环约2分钟检查大动脉搏动及患者反应10秒钟内若无则继续下一循环等待救援。 如有除颤仪应在5个循环后检查心律决定是否进行电除颤。 电除颤 评估 操作前确认存在除颤指征如室颤等 除颤仪性能是否处于安全备用状态。 1.心电监护即可确认心律。 2.无心电监护则充 分暴露患者前胸连接除颤仪监护电极或将两除颤电极板置于患者心底及左侧腋前线将除颤电源打开左侧旋钮由“断”拨至“手动通”以确认心律。 除颤 如果双人操作心肺复苏时一人进行胸外按压另一人则开始准备电除颤。患者平卧于硬板床上充分暴露前胸。将两个电极板均匀涂抹导电糊不应过多或过少。如尚未打开除颤仪则将除颤仪左侧旋钮由“断”拨至“手动通”确定除颤仪处于“非同步”状态再次确定心律调整除颤能量。如为单相除颤仪则除颤能量360J如果为双相除颤仪则能量为200J。 调整好除颤能量后开始充电。充电完成后将电极板置于指定位置即心底胸骨右缘第2、3肋间以及心尖外侧腋中线水平确保电流贯穿心脏。此时注意保证自己身体远离病床和患者身体并通知其他救护人员。将电极板紧压患者皮肤双手同时按下放电按钮进行放电。院内从发现室颤到首次除颤时间应小于3分钟。 6 再评估 除颤后应立即开始心肺复苏迅速确定患者心律及大动脉搏动如仍为室颤无需再次进行电除颤而应立即开始心肺复苏。5个循环后2分钟再次评估是否需要再次除颤。如可能期间可以给予肾上腺素1mg iv以提高除颤成功率。如除颤后为停搏或无脉电活动则同样立即开始心肺复苏2分钟后再次评估。 电复律 准备 患者准备应尽量禁食6小时以上平卧位。 物品准备除颤仪心电监护设备确定心律、气管插管、喉镜、507辅助呼吸装置、吸引器、氧气通路、开放静脉通路以及急救药物等做好心肺复苏的准备。 术前充分沟通减轻患者紧张情绪 电复律 患者平卧于硬板床上充分暴露前胸。 将两个电极板均匀涂抹导电糊不应过多或过少。打开除颤仪则将除颤仪左侧旋钮由“断”拨至“手动通”确认除颤仪处于“同步”状态。 再次确定心律调整除颤能量调整好复律能量后开始充电。 充电完成后将电极板置于指定位置即心底胸骨右缘第2、3肋间以及心尖外侧腋中线水平确保电流贯穿心脏。此时注意保证自己身体远离病床和患者身体并通知其他救护人员。 将电极板紧压患者皮肤双手同时按下放电按钮进行放电。 如为心房纤颤患者初始能量单相除颤仪200J如果为双相除颤仪则能量为120-200J心房扑动或其他室上性心动过速患者单相除颤仪能量50J如果为双相除颤仪则能量为100J室性行动过速患者单相及双相除颤仪能量为100J。 评估 复律后立即评估患者心律 如仍未转复则可提高能量再次复律 如果出现室颤或者停搏则应立即开始心肺复苏室颤患者则准备除颤 如复律成功则仍需继续心电监护至少24小时。 胸膜腔穿刺术 准备 患者准备胸片和体格检查再次确定积液位置测血压心率了解一般情况沟通病情。 物品准备穿刺包、手套、消毒液、弯盘、麻醉药品、取样送检的消毒器皿。 提前与患者沟通解释病情和操作知情签字 操作方法 患者取坐位面向椅背双臂置椅背上前额伏于前臂不能起床者可取半坐卧位患侧前臂上举抱于枕部 整理患者衣服暴露后背叩诊再次确定穿刺部位选择穿刺点在皮肤上做标记。 打开胸穿包戴无菌手套左右捏住手套反折处右手对准手套五指插入戴好。右手除拇指外四指插入另一手套反折处左手顺势戴好手套。 消毒请助手帮助准备0.5碘伏穿刺点向外旋转擦拭3次消毒以穿刺点为中心直径15cm铺孔巾 检查穿刺针、胶皮管是否通畅用止血钳夹住胶皮管远端。 局麻?核对药品?抽药针头斜面向下助手将安瓶倾斜?排气针头垂直向上轻拉活塞使针头中的药液全部流入注射器内并使气泡聚集在上方稍推活塞驱出气体。 穿刺部位 选叩诊实音最明显处常取肩胛线或腋后线第7-8肋间消毒时注意范围。 进行麻醉前检查穿刺针、胶皮管的通畅程度备好无菌瓶反复抽吸胸水速度不可过快如有不适立即停止抽液对症处理若出现胸膜反应皮下注射0.1肾上腺素0.30.5ml。 操作中对病人进行安慰抽胸水时注意询问病人情况如有不适及时处理操 作结束帮患者整理好衣服嘱其不适随时反映。 7 操作方法接前页 左手执纱布左手两手指将准备进针的肋骨皮肤绷紧右手握针筒针头斜面朝上与皮肤呈斜面进针局部麻醉皮内打一皮丘后改为垂直进针逐层麻醉皮下、肋间肌直至胸膜边进针、边回吸、边给药直至有突破感并回抽有液体为止拔出麻醉针无菌纱布压迫针眼处。 穿刺抽液 左手执纱布左手两指将准备进针的肋骨皮肤绷紧右手执穿刺针由肋骨上缘穿刺点垂直刺入参考注射麻药时的深度获突破感见到胸水。连接橡皮管放开止血钳让助手抽吸液体。当注射器抽满液体后应先用止血钳夹住橡皮管移去注射器将注射器内的液体注入准备送化验的消毒器皿内及时送检。 继续穿刺抽液至结束记录总液体量。 迅速拔出穿刺针无菌纱布压迫针眼部位胶布固定。 一次性抽液包术者以左手食指和中指固定穿刺部位皮肤右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入当针锋抵挡感突然消失时将三通活栓转至与胸腔相通进行抽液。注射器抽满后转动三通活栓使其与外界相通排出液体。 腹膜腔穿刺术 准备 患者准备B超和体格检查确定积液位置测血压心率了解一般情况沟通病情嘱排尿。 物品准备穿刺包、手套、消毒液、弯盘、麻醉药品、取样送检的消毒器皿。 充分沟通解释病情和操作 知情签字 操作方法 患者体位平卧根据病情可用半卧或侧卧位。 整理患者衣服暴露腹部进行腹部移动性浊音的叩诊测量腹围标记穿刺点。 打开腹穿包戴无菌手套左右捏住手套反折处右手对准手套五指插入戴好。右手除拇指外四指插入另一手套反折处左手顺势戴好手套。 请助手协助倒碘伏、消毒从穿刺点向外旋转擦拭3次消毒以穿刺点为中心直径15cm铺孔巾检查穿刺针、胶皮管是否通畅用止血钳夹住胶皮管远端。 局麻2利多卡因局部麻醉皮内、皮下、腹肌直至腹膜边进针、边回吸、边给药直至有突破感并回抽有液体为止拔出麻醉针无菌纱布压迫针眼处。 穿刺抽液左手两指将准备进针的腹部皮肤绷紧右手执穿刺针由穿刺点垂直刺入腹壁因为大量腹水倾斜4560度进12cm后再垂直刺于腹膜层参考注射麻药时的深度获突破感见到腹水。连接导管放开止血钳让助手抽吸液体。当注射器抽取适量液体后应先用止血钳夹住橡皮管移去注射器将注射器内的液体注入准备送化验的消毒器皿及弯盘内。 放液至结束记录总液体量迅速拔出穿刺针无菌纱布压迫针眼部位用胶布固定。 穿刺点的选取 反麦氏点左下腹脐与髂前上棘连线的中、外1/3为缓解病人腹胀需大量放液遂直接将腹水引入备用容器中注意放液速度不宜过快。 大量放水后宜用多头腹带逐步收紧以防腹压骤然下降 一次性抽液包 术者以左手食指和中指固定穿刺部位皮肤右手将穿刺针的三通活栓转到与腹腔关闭处再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入当针锋抵挡感突然消失时将三通活栓转至与腹腔相通连接引流袋进行放液。 操作中及时对病人进行安慰抽取腹水时注意询问病人情况如有不适及时处理 操作结束帮患者整理好衣服嘱其不适随时反映。 骨髓穿刺术 适应症 1.原因不明的发热、恶液质 2.原因不明的肝、脾、淋巴结肿大 3.周围血出现幼稚细胞和分类不明细胞 4.血细胞的单项或多项原因不明的减少或增多。 禁忌症 血友病患者当骨髓检查并非唯一确诊手段时则不宜作此项检查。 8 准备 患者检查出、凝血时间测定有出血倾向的患者操作时要特别注意 操作物品骨髓穿刺包麻药2利多卡因一支消毒药品碘酒酒精碘伏安尔碘手套注射器5ml、20ml纱布胶布玻片。 与患者沟通签署知情同意书 操作方法 1.定位若行髂前上棘或胸骨穿刺患者取仰卧位行髂后上棘则取俯卧位或侧卧位确定穿刺点并做标记。减少暴露避免受凉。 2.戴无菌手套。避免污染。 3.打开骨髓穿刺包检查骨穿针针头斜面是否对齐。准备消毒物品注射器抽吸麻药。 4.常规消毒 局部皮肤。以穿刺点为直径大于15厘米碘酒一遍酒精两遍碘伏或安尔碘三遍.