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脑出血定位诊断

2017-09-19 2页 doc 27KB 110阅读

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脑出血定位诊断临床表现   1.高血压性脑出血常发生于50~70岁,男性略多,冬春季易发。通常在活动和情绪激动时发病,出血前多无预兆,50%的病人出现头痛并很剧烈,常见呕吐,出血后血压明显升高。临床症状常在数分钟至数小时达到高峰,临床症状体征因出血部位及出血量不同而异,基底核、丘脑与内囊出血引起轻偏瘫是常见的早期症状;约10%的病例出现痫性发作,常为局灶性;重症者迅速转入意识模糊或昏迷。   2.常见临床类型及特点   (1)基底核区出血:壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位。它们被内囊后肢所分隔,下行运动纤维、上行感觉纤维以及视辐射...
脑出血定位诊断
临床现   1.高血压性脑出血常发生于50~70岁,男性略多,冬春季易发。通常在活动和情绪激动时发病,出血前多无预兆,50%的病人出现头痛并很剧烈,常见呕吐,出血后血压明显升高。临床症状常在数分钟至数小时达到高峰,临床症状体征因出血部位及出血量不同而异,基底核、丘脑与内囊出血引起轻偏瘫是常见的早期症状;约10%的病例出现痫性发作,常为局灶性;重症者迅速转入意识模糊或昏迷。   2.常见临床类型及特点   (1)基底核区出血:壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位。它们被内囊后肢所分隔,下行运动纤维、上行感觉纤维以及视辐射穿行其中。   外侧(壳核)或内侧(丘脑)扩张血肿压迫这些纤维产生对侧运动、感觉功能障碍,典型可见三偏体征(病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和偏盲等);大量出血可出现意识障碍;也可穿破脑组织进入脑室,出现血性CSF(脑脊液),直接穿破皮质者不常见。   ①壳核出血:主要是豆纹动脉外侧支破裂,通常引起较严重运动功能缺损,持续性同向性偏盲,可出现双眼向病灶对侧凝视不能,主侧半球可有失语。   ②丘脑出血:由丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致,产生较明显感觉障碍,短暂的同向性偏盲;出血灶压迫皮质语言中枢可产生失语症,丘脑局灶性出血可出现独立的失语综合征,预后好。丘脑出血特点是:上下肢瘫痪较均等,深感觉(浅感觉:痛、温、触觉。深感觉:来自肌肉、肌腱、骨膜和关节的本体感觉,如运动觉、位置觉振动觉。复合感觉:定位觉、两点辨别觉、图形觉和实体觉等)障碍较突出;大量出血使中脑上视中枢受损,眼球向下偏斜,如凝视鼻尖(落日征);意识障碍多见且较重,出血波及丘脑下部或破入第三脑室则昏迷加深,瞳孔缩小,出现去皮质强直(无意识的睁眼闭眼,光反射、角膜反射存在,对外界刺激无反应,“上肢屈曲、下肢伸直”)等;累及丘脑底核或纹状体可见偏身舞蹈-投掷样运动;如出血量大使壳核和丘脑均受累,难以区分出血起始部位,称为基底核区出血。   ③尾状核头出血:较少见,表现头痛、呕吐及轻度脑膜刺激征,无明显瘫痪,颇似蛛网膜下隙出血,有时可见对侧中枢性面舌瘫,临床常易忽略,偶因头痛在CT检查时发现。   (2)脑叶出血:常由脑动静脉畸形、Moyamoya(颅底异常血管网病  “烟雾病”血管造影显示密集成堆小血管影像,酷似吸烟吐出的烟雾)病、血管淀粉样变性和肿瘤等所致。常出现头痛、呕吐、失语症、视野异常及脑膜刺激征,癫痫发作较常见,昏迷较少见。顶叶出血最常见,可见偏身感觉障碍、空间构象障碍;额叶可见偏瘫、Broca失语(“不若卡”听得懂、说不出)、摸索等;颞叶可见Wernicke(“微尼克”听不懂、乱说话)失语、精神症状;枕叶出现对侧偏盲。   (3)脑桥(脑干:延髓、脑桥、中脑(从上向下))出血:多由基底动脉脑桥支破裂所致,出血灶位于脑桥基底与被盖部之间。大量出血(血肿>5ml)累及脑桥双侧,常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑。患者于数秒至数分钟内陷入昏迷、四肢瘫痪和去皮质强直发作;可见双侧针尖样瞳孔和固定于正中位、呕吐咖啡样胃物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍和眼球浮动(双眼间隔约5s的下跳性移动)等,通常在48h内死亡。小量出血表现交叉性瘫痪(左侧面舌瘫右侧肢体瘫)或共济失调性轻偏瘫(偏瘫以下肢重(足踝部明显),上肢轻,面部最轻;指鼻试验、跟膝胫试验阳性),两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹,可无意识障碍,可较好恢复。   中脑出血罕见,轻症表现一侧或双侧动眼神经不全瘫痪或Weber综合征(同侧动眼神经麻痹(眼睑下垂,眼球外展位,眼球向上、内收及向下运动麻痹,瞳孔散大,对光反射消失)和对侧偏瘫(对侧中枢性面瘫、舌肌麻痹及上下肢瘫痪)),重症表现深昏迷,四肢弛缓性瘫痪,迅速死亡;可通过CT确诊。   (4)小脑出血:小脑齿状核动脉破裂所致,起病突然,数分钟内出现头痛、眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍等,但无肢体瘫痪。病初意识清楚或轻度意识模糊,轻症表现一侧肢体笨拙、行动不稳、共济失调和眼球震颤。大量出血可在12~24h内陷入昏迷和脑干受压征象,如周围性面神经麻痹、两眼凝视病灶对侧(脑桥侧视中枢受压)、瞳孔缩小而光反应存在、肢体瘫痪及病理反射等;晚期瞳孔散大,中枢性呼吸障碍,可因枕骨大孔疝死亡。暴发型发病立即出现昏迷,与脑桥出血不易鉴别。   (5)原发性脑室出血:占脑出血的3%~5%,是脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血所致。多数病例是小量脑室出血,可见头痛、呕吐、脑膜刺激征(颈强、布氏征及克氏征均为阳性)及血性脑脊液,无意识障碍及局灶性神经体征,酷似蛛网膜下隙出血,可完全恢复,预后好。 大量脑室出血起病急骤,迅速陷入昏迷,四肢弛缓性瘫及去皮质强直发作,频繁呕吐,针尖样瞳孔,眼球分离斜视或浮动等,病情危笃,多迅速死亡。不同部位脑出血临床特点归纳见下表。
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