流行病学调查表

附1                          流行病学调查表 一、病例的发现/报告情况 1.病例的首次发现单位(具体到科室)： 1.1联系方式:  (1)电话:          (2)传真:        (3)E-mail:  1.2发现时间: □□□□年□□月□□日□□时□□分 2.首次报告单位: 2.1接到报告单位: 2.2报告方式: □电话    □传真  □E-mail  □网络直报  □其它 2.3报告时间: □□□□年□□月□□日□□时□□分 2.4报告疾病名称: 3.首次报告时，是否进行网络直报:              □是              □否 3.1若进行网络直报，报告单位为: 3.2报告时间: □□□□年□□月□□日□□时□□分 3.3 报告疾病名称: 二、  病例一般情况                                    1.病例姓名：                        家长姓名(若是儿童，请填写): 2.性别：      □男      □女            3.民族： 4.出生日期： □□□□年□□月□□日(如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或□□月) 5.身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□(或家长身份证号码) 6.户  籍：    省    市    县(区)      乡(街道)    村(栋)    组(单元)    号 7.现住址：    省    市    县(区)      乡(街道)    村(栋)    组(单元)    号 8.学习或工作单位：                                              9.联系电话:(1)手机:          (2)家庭电话:        (3)其它联系人电话: 10.职业：  □幼托儿童  □散居儿童    □学生    □教师      □保育保姆 □餐饮业    □商业服务    □工人    □民工      □农民  □牧民      □渔(船)民    □干部职员 □离退人员  □家务 □待业      □医疗机构工作人员      □其他 三、 病例的发病与就诊经过 1.发病日期：□□□□年□□月□□日 2.发病地点： □家中      □单位      □其他 3.前往医疗机构就诊前，是否自行服药：  □是      □否      □不知道 3.1若自行服药，则服药种类: 4.请填写以下就诊情况:              就诊次数 就诊单位 就诊日期 治疗天数 诊断结果 是否隔离 入住院时间 门诊/住院病历号 转 归 第1次 第2次 第3次 第4次 第5次 第6次 四、病例的临床表现 1.首发症状(描述)： 2.流感样表现: □发热：体温(范围)      ℃    持续时间:              □寒战 □咳嗽    □咳痰    □咽痛    □头痛    □鼻塞    □流涕    □肌肉酸痛        □关节酸痛 □乏力    □胸闷    □气促    □呼吸困难 □腹泻    □结膜炎 3.其它临床表现(描述): 五、病例居住环境及暴露情况                                    1.病例居住地点(村庄/居民楼)周围环境描述: 2.病例居住地点(村庄/居民楼)周围3公里内是否有:  □活禽市场 □农贸市场 □饲养场 □天然湖泊  □人工湖  □河流  □小溪  □湿地  □沼泽    □均无    □其它 3.是否能见到候鸟或野禽: □经常见到 □偶然见到 □从未见过 □不知道 □其它 4.近期是否有死亡候鸟或野禽:        □是      □否      □不知道 4.1若有，常见地点: 4.2候鸟或野禽最近死亡时间:□□□□年□□月□□日 5.病例居住地点(村庄/居民区)动物饲养或病死情况: 有□      无□ 养殖场名称 动物种类 饲养数量 病/死数量 病/死时间 处理方式 处理时间 参与处理人员数量 6.家禽饲养户人员情况: 总户数 总人口数 常驻人口 饲养家禽户数 饲养家禽户人口数 病死家禽户数 病死家禽户人口数 异常表现人数 (流感样病例/发热性疾病等) 7.若居住地有养殖场,则: 养殖场名称 饲养动物种类及数量 病/死动物种类及数量 8.农业部门是否已经证实死亡家禽死于H5N1型禽流感:□是  □否  □证实中  □不知道 8.1 农业部门H5N1型禽流感病毒分离或PCR情况: 分离(PCR)阳性标本类型 采集地点 采集时间 分离时间 分离单位 9.当地环境是否已经进行彻底消毒:                        □是    □否    不知道 9.1 若已经彻底消毒,则时间为: □□□□年□□月□□日 10.有病死动物后,当地有无流感样/发热/不明原因死亡病例等: □有  □无  □不知道 10.1若有,则填写以下表 病例姓名 性别 年龄 临床表现 发病/死亡时间 有无接触及时间 备注 六、病例家居环境情况                                                       1.描述病例家庭位置(位置/附近水源等情况): 2.病例家庭:            □围墙院落  □半封闭院落  □敞开式院落 □其它 3.病人家居住房类型:    □平房      □独立楼房    □公寓      □其它 4.房屋地板类型:        □瓷砖      □木地板      □土地      □其它 5.多长时间打扫一次房间: 6.家中厨房菜板使用: □生肉/熟食加工分开 □生肉/熟食混用 6.1若混用菜板，则加工完生肉类后:    □每次均清洗  □偶尔清洗1次  □从不清洗 7.家庭成员的禽流感知识知晓情况: □明白  □听说过  □从不知道 □其它 7.1 若明白，则知识来于: □电视 □报纸 □广播 □宣传单 □入户宣传 □其它 8.家中禽类饲养情况: 动物种类 饲养数量 饲养时间 活动范围 动物粪便可见范围 □仅圈内 □院内 □卧室内 □厨房 □厕所  □ 院外□其它 □圈内 □院内 □卧室 □厨房 □厕所 □仅圈内 □院内 □卧室内 □厨房 □厕所  □ 院外□其它 □圈内 □院内 □卧室 □厨房 □厕所 □仅圈内 □院内 □卧室内 □厨房 □厕所  □ 院外□其它 □圈内 □院内 □卧室 □厨房 □厕所 9.家禽圈位置，描述与病例居住房间关系: □室外  □厕所内  □厨房内  □人居住房间  □无人居住房间  □单独禽舍 □其他 10.近期内病例家中病死动物情况: 动物种类 饲养数量 病死数量 发病/死亡时间 死亡原因 处理方式 11.农业部门是否证实病死动物死于H5N1型禽流感:        □是      □否    □不知道 11.1 环境/病死禽畜采样情况: 采样种类 采样时间 采样地点 采样份数 检测结果 检测单位 12.家庭环境是否进行彻底消毒:                        □是      □否    □不知道 12.1 若已经彻底消毒，则时间为: □□□□年/□□月/□□日 13.病例家庭成员及与病死动物接触方式: 序号 姓名 性别 年龄 发病与否 接触病死动物种类 接触病死动物方式 1 □饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无 2 □饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无 3 □饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无 4 □饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无 5 □饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无 七、病例生活习惯、既往健康史                                                      1.饭前洗手: □每次均洗手 □偶尔洗手 □从不洗手 □其它 2.是否抽烟：□是      □否  3.1若抽烟，每天几支：□1－4支    □5－9支  □10－20支  □20支以上 4.是否有慢性疾病，若有(医生已经诊断,可多选)                        □哮喘        □慢性支气管炎    □其它慢性肺部疾病  □冠心病  □糖尿病      □肾病            □免疫缺陷          □其它慢性疾病: 5.一年内是否接种流感疫苗：                    □是      □否 5.1如有，最后一次接种日期：□□/□□/□□日 6.是否曾注射免疫球蛋白：                      □是      □否      □记不清 6.1如有，最后一次接种日期：□□/□□/□□日 八、病例发病前的暴露情况 1.病前2周内是否接触禽类及其它动物：  □是      □否      □不知道 1.1 若接触，则接触动物种类:    □鸡  □鸭  □鹅  □野禽    □其它 1.2 接触方式:  □饲养    □打扫、清洗禽舍  □接触动物分泌物 □购买加工生鲜禽肉      □职业运输  □收集或运输禽类粪便        □收集或卖鸡蛋  □清洗禽毛          □买卖活禽  □宰杀禽类  □食用          □处理/掩埋禽类 1.3 接触时间: 1.4接触家禽后是否洗手：□每次均洗        □偶尔洗一次      □从不洗手 1.5若未接触过禽类及其它动物，是否在病前2周内到过： □饲养场  □农贸市场  □河/湖/塘边  □湿地  □公园  □其它 2.病前2周内是否接触病死禽类：        □是      □否      □不知道 2.1若接触，则接触种类：□鸡  □鸭  □鹅  □野禽  □未接触  □不清楚  □其它 2.2若接触，则接触方式:  □宰杀、加工病死动物 □接触病死禽排泄物  □接触病死禽分泌物  □直接接触病死禽 □食用病死禽肉    □其它 2.3 接触时间: 2.4 若食用病死禽肉，则所食用时是否熟透:        □是      □否      □不知道 3.病前2周内，若参与宰杀、加工病死禽类，则主要方式: □捕捉或固定病死禽类 □烫洗死禽 □拔除禽毛□接触死禽血液  □清洗/接触死禽内脏  □刀切病死禽肉  □清洗、处理禽肉 3.1 接触病死禽期间，手部伤口情况: □无伤口  □未愈合旧伤口 □处理过程造成伤口 3.2处理病死禽类时是否采取防护措施及其它预防措施: □带手套  □穿防护鞋  □带口罩  □服用抗病毒药物  □无任何防护措施 3.3处理病死禽后是否洗手：□每次均洗 □偶尔洗一次  □从不洗手 □其它 4.发病前2周内是否与其它发热病人有所接触： □是      □否      □不知道 4.1 若接触过，则填写下表: 病例姓名 发病时间 临床表现 诊断 最后接触时间 接触方式及频率 接触地点 4.2若在医院接触病人，则与病人接触时是否戴口罩：            □是      □否    4.3若看望病人，看望病人后是否洗手：                    □是      □否 5.发病前2周内，是否到过禽流感病毒学实验室:            □是      □否  5.1若曾到过实验室，是否进行防护：                        □是      □否 6.病例旅行史（发病前2周内）: 旅行起始地 旅行时间 旅行目的地 发病地点以外所到地区情况 九、密切接触者情况（具体见附件4中的表2） 姓名 性别 与患者关系 联系电话 十、实验室检查 1.血常规： 第1次检查:□□月□□日，WBC:  ×109/L；N    %；L    % 检测单位: 第2次检查:□□月□□日，WBC:  ×109/L；N    %；L    % 检测单位: 第3次检查:□□月□□日，WBC:  ×109/L；N    %；L    % 检测单位: 2.Ｘ线检查： 第1次检查:□□月□□日  结果：                      检测单位:          第2次检查:□□月□□日  结果：                      检测单位:          第3次检查:□□月□□日  结果：                      检测单位:        3.CT检查 第1次检查:□□月□□日  结果：                      检测单位:        第2次检查:□□月□□日  结果：                      检测单位: 4.病原学和血清学检查: 标本类型 采集时间 采集时间 检测方法/检测结果/检测单位/检测时间 十一、 转归与最终诊断情况 1.最终诊断：□确诊病例  □疑似病例 □临床诊断病例  □排除(病名:            ) 2.诊断单位: 3.转归:    □痊愈      □死亡    □其他 3.1若痊愈，出院日期:  □□月□□日 3.2若死亡，死亡日期:  □□月□□日      死亡原因: 十二、 调查小结 调查单位：                        调查时间：□□月□□日-□□月□□日 调查者签名：