【doc】关节镜下中1／3髌腱移植重建膝后十字韧带

【doc】关节镜下中1／3髌腱移植重建膝后十字韧带 关节镜下中1,3髌腱移植重建膝后十字韧 带 中华骨科杂志2001年10月第21卷第10期C 关节镜下中1/3髌腱移植重建 膝后十字韧带 589 ? 膝关节镜? 滕学仁丁利琼 【摘要】目的关节镜下应用中1/3髌腱移植重建后_L字韧带,评估其近期临床治疗效果l 采用骨一中1/3髌腱一骨组织移植重建睬关节后十字韧带,用于治疗后十字韧带损伤后关节不稳 定=手术在关节镜下经前方八路完成结果12例患者平均随访173个月.Larson评分由术前6O7 分提高到934分,Lyshelm评分由术前550分提高到916分所有患膝术前后抽屉试验及Laehman 试验均阳性.术后仅2例后抽屉试验弱阳性,1例Lachmml试验弱阳眭.结论在关节镜直视下,能准 确定位后十字韧带解剖止点钻制骨隧道植人移植组织=该技术具有不切开关节囊,损伤小,关节粘连 率低的优点: 【关键词】后交叉韧带;关节镜捡查;髌韧带;骨移植;移植自体 ArthroscopicreconstructioffoftheposteriorcruciateUgamentusingmiddleonethirdofpatel lartendon graftTENGXuerenDL~:GLSqong.DepartmentofOrthopaedb's.AffdiatedQirtgdoo3ttmi cipalHospitalof Med#.cdCollegeofQingdaoUnirersity,Qingdao266011China 【Abstract】 0bjectiveT0evaluatetheclinicalresultsofreconstructionoftheposteriorcruciatelg. amentbyimplantingthemiddleonethirdofpateUartendongraftunderarthro~opeMethodsTwelvepa- tientswi山山eposterior~rociateliganlentlIl1Ulyreconstructedwithmiddleone山 irdofbone—patellartendon— bonegraftthroughananteriorapproachundera~hroscopowerereviewed.ResultsTheaveragefollow—up periodwas17.3mort山 s.TheLa~onscorefrom607pointsto934points.131eLyshelmscorero8efrom 550pointsto916pointsAllpatientshadpositiveposteriordrawertestandpositiveLachmantestpreop— emtively,whileotdy2patientshadslightpositiveposteriordrawertestandonehadslightpositiveLaehmanlest at山eIatest?0w一坤 study.CondusionUnderdirectvisulizationofarthroseope,onecanaccuratelylocate theanatomicinse~ionofthePCL.drillholesandtransplanttissueg~dts.W汕 outeapsulularincision.山is techniquehastheadvantagesoflesstraumaandlowerincidenceofadhesion. 【Keywords】 Posteriorcruc~ateligament;Arthroscopy;Patellarliganlent;Bonetransplantation; Transplantation,autologous 后十字韧带(posteriorerueiateligament.PCL)损 伤后的重建手术报道不多,并且以切开术式为主 我们自1998年4月,2000年6月,应用关节镜技 术重建PCL共14例,其中12例采用骨一中1/3髌 腱一骨(bone—patellartendon—bone,B—PT—B)移 植物,界面挤压螺钉固定3例,骨嵌入法固定9例. 效果较满意. 资料与方法 一 ,临床资料 本组共12例,男10例,女2例年龄20,48 岁,平均34.6岁左膝7例,右膝5例.受伤至手术 时间为2个月,3年7个月.受伤原因:交通意外损 伤9例,其它意外损伤3例.复合韧带损伤3例,合 作者单位:266011青岛大学医学院附届青岛市立医院骨科 并半月板损伤3例,骨软骨骨折1例首次手术10 例,修正手术2例B—PT—B骨嵌入法固定9例, B—PT—B界面挤压螺钉固定3例. 二,手术方法 (一)手术器械 (1)关节镜与刨削打磨系统;(2)Smith& Nephew关节镜下后十字韧带重建器械;(3)St~'ker TPS微型摆锯等. (二)手术操作要点 1.关节镜检查与一般镜下处理(图1,2). 2.PCL残端切除:前内侧入路将PCL于股骨内 髁止点处切断,用髓核钳及刨刀将PCL股骨部残端 及体部切除经后内侧入路进器械,将PCL胫骨部 的残端切除并彻底清理. 3.胫骨隧道制作;膝前偏内1em处纵行切开 皮肤8—10cm,显露髌前筋膜及胫骨的前内侧.用 华骨科杂志2001年10月第2I卷第10期 胫骨后髁推开器将后关节囊连同删血管向后推开 将胫骨隧道瞄准器尖端定位于胫骨后髁平面下15 Film,后正中偏外1mm处.连接肘式定位器(50.芹 右j,将25mm导丝经套管钻人胫骨髁.沿导丝用 10mm空心钻头钻出骨隧道(图3) 4.股骨隧道制作:股骨髁瞄准器的中心距软 骨缘12mill(图4).连接肘式定位器,股骨内髁上方 切2cm小口,经套管钻入25Film导丝,沿导丝用10 ii|m空心钻头钻出股骨隧道(图5j: 5.移植物的获取与准备:切开髌前筋膜,测量 髌腱宽度,纵行切开髌腱中1/3用TPS微型摆锯切取两端骨块,将髌腱连同两端骨块游离取下胫骨 骨块大小为3Ommx12mmx10mln【骨嵌入固定J或 40mmx10mmx10mm(挤压螺钉固定j,髌骨骨 块大小为20mmx9mmx8mm修整两端骨块并测 量骨块直径.两端骨块穿胸骨钢丝或可吸收线 6.移植物植入与固定:引入牵拉钢丝,顺序为 胫骨隧道一胫骨后髁一髁问窝一股骨隧道.移植物 植入及固定方法分两种.挤压螺钉固定法:将B— PT—B移植物髌骨端经胫骨隧道日I出股骨隧道,阿 隧道外口分别用7mmx20mlli和8mmx20tYlln挤 压螺钉固定骨嵌入固定法:B—PT—B移植物修整 后髌骨骨块长15mm,直径9Film,胫骨骨块近韧带 端直径9mm,游离端12mm将髌骨骨块穿5号胸 骨缝合钢丝两根,用牵引钢丝将其经股骨隧道外口 引入胫骨隧道.胫骨骨块嵌入股骨内髁.两根钢丝分 别固定于胫骨隧道出口下方的两枚螺钉上(图6, 7).固定时由助手将下沉的胫骨髁部用力提起,以 保持植入韧带的张力. 7检查膝关节胫骨后沉消失,后抽屉试验阴 性.即可关闭切口.手术尚需根据侧副韧带及后关 节囊的损伤情况施行其它韧带的修复术后用长腿 石膏夹板固定膝关节于功能位: (三)术后处理:手术后静脉滴注抗生素7,l0 d,24,48h拔除引流条.12—14d拆线4周拆石 膏,在膝关节活动支架保护下开始主动伸屈膝训练, 8周部分负重.12周完全负重并开始过伸及下蹲训 练,术后6,8个月恢复体育运动. 结果 本组l2例患者均得到随访,随访时间1年,2 年2个月,平均17.3个月.随访指标包括Larson评 分…,Lysholm评分,Lachman试验及后抽屉试验 等物理检查末次随访结果:Larson评分法术前35, 图IPCL断裂腔骨髁残端的镜下所见罔2Pcl_断裂胫骨髁残端的镜下所见图3腔 哥隧道制作图4股骨隧道定位圈5股 骨隧道制作图68一PT—B移植物植^后的关节镜下表 图7PcL重建术后的X线表现 35,77分(平均6O.7分),术后80,100分(平均 93.4分);Lysholm评分法术前38,76分(平均55.0 分),术后82,100分(平均91.6分)Larson评分平 均提高32.7分,Lysholm评分平均提高36.6分.所 有患膝术前后抽屉试验及Lachman试验均阳性,术 后仅2例后抽屉试验弱阳性,1例Lachman弱阳性 术后关节活动度:伸一5.,5.(平均34.),屈125., 150.(平均130.2.).无感染及神经,血管损伤发 生 讨论 膝关节PCL损伤多见于交通意外伤,系作用于 胫骨上端由前向后的剪力造成的.后十字韧带功能 失效后胫骨髁向后半脱位,髌股关节及内侧胫股间 室压力增高,患者上下楼梯困难,易发生创伤性关节 炎.患者无法从事体育运动,严重者行走时出现打 软腿及关节不稳定症状. PCL损伤的传统外科治疗方法是切开韧带重 建,分为采用腓肠肌内侧头移位等动力性重建和用 关节周围韧带及人工材料行静力性重建两种.采用 半腱肌肌腱+股薄肌肌腱或髌腱中l/3静力重建 后十字韧带的方法已得到广泛肯定.但切开重建术 式有以下问:(1)经前方人路显露后方有困难,往 往需要附加后内侧或后外侧切口.关节囊切开广 泛,组织损伤大,术后关节粘连等并发症多《2)由 于后关节囊显露困难,故植人韧带难以达到PCL的 解剖等长点.(3)由于移植物固定不够牢固,术后关 节松动发生率高.因为以上问题,所以临床治疗效 果不够理想.故切开重建手术指征严格,仅对严重 后方不稳定或复合性损伤者施行手术治疗,而对多 数单纯后方不稳定且症状较轻者则采用非手术治 疗 随着关节镜技术的开展和手术器械的改进,绝 大多数的膝关节创伤已能通过关节镜施行微创手术 治疗经关节镜前十字韧带重建技术现已化, 因此PCL重建已成为运动医学专家的研究热点.国 内关节镜下PCL重建技术尚处于起始阶段.王丹等[31 报告11例关节镜下人工韧带治疗PGL损伤的体 会,在关节镜下将Gore—Tex人工韧带植人重建 PCL,手术刨伤小,恢复快,近期疗效肯定.吴海山等 报告I2例关节镜辅助下B—Pr—B移植重建膝关 节PCL.此二作者均认为B—Pr—B是重建PCL的 最理想材料,不仅具有足够的强度,而且能达到骨性 愈合.我们曾施行3例半腱肌肌毽+股薄肌肌腱移 植修复PCL手术.术中取胫骨结节内侧1cm处小切 口,用取腱器经皮下将半毽肌肌腱及股薄肌肌毽从 腱腹交界处取下,编织后经胫骨隧道外口引出股骨 隧道,用挤压螺钉在股骨遂道外口固定,将韧带尾端 缝合于局部腱性组织.术后随访有1例后抽屉试验 弱阳性.相比之下,髌腱的强度大,抗拉性强,故本 组病例主要采用B—Pr—B移植.采用界面挤压螺 钉固定的3例患者中,有l例术后Lachman试验及 后抽屉试验弱阳性.而改用B一一B骨嵌人法固 定后,治疗效果明显提高我们建议B一一B骨嵌 人法固定,主要根据是:B一一B移植物的一端骨 块牢固地嵌八股骨髁隧道,可减少其在骨愈合过程 中产生的松动;而另一端骨块则在胫骨向前用力牵 拉下,以两根钢丝分别固定于胫骨隧道出口下方的 两枚螺钉上,在骨块愈合过程中,即使出现2,3mm 的松动,也不会影响到治疗效果.另外,这种固定方 法的抗拉能力较其他方法大,可保证术中移植物的 较大张力.影响治疗效果的因素除移植物的选择和 固定方法外,最为重要的是能否遵循等长重建原 则.MolegaJ0_等"在PCL重建的等长点实验研究中发 现,在其描述的等长点进行PCL重建,于膝关节伸 屈过程中,其距离变化小于2llam,而在其等长点旁 开5mm的位置重建时,则有8mm的长度变化.通 过使用带刻度的胫骨与股骨髁瞄准器,能够准确定 位PCL胫骨髁及股骨髁解剖止点. 在具体的操作中,我们有以下几点心得:(1)重 视B一一B移植物的获取.尽可能选用微型摆 锯.胫骨骨块要足够大,但又不能损伤保留部分髌 腱的止点附着.髌骨骨块长度要合适,长骨块难以 通过髁间窝进人胫骨隧道,而骨块太短则容易被固 定钢丝撕脱,其长度最好控制在15mm左右.当x 线片上患膝表现有骨质疏松时,应慎选同侧的B一 592'中华骨科杂志2001年】0月第2l卷第l0期ChinJOnh0DOctobe200i.21.N( 盯一B.因其髌骨骨块的强度可能不足以对抗双根 钢丝的牵拉(2)髌骨骨块修整成直径9mm当其通 过髁间窝进入胫骨隧道有困难时,可在后内侧送进 钝塞子到B—PT—B的前方,用力将B—PT—B骨 块向后撬拨.送人胫骨隧道.B—PT—B骨块进入胫 骨隧道后,前后推拉胫骨髁时,钢丝可在骨道内滑 动.(3)钢丝固定.由助手用力将胫骨后髁向前提 起,两根钢丝分开固定.彻底纠正胫骨髁后沉. 达到后抽屉试验阴性.c4)本组病例在术后行石膏 外固定4周,以减轻胫骨上端自然后沉对移植腱的 牵拉.石膏外固定影响了患膝的早期伸屈训练通 过改进,我们对B—PT—B移植物施行胫骨隧道骨 块的界面挤压螺钉固定与钢丝螺钉固定的双重固 定方法.患膝术后可在膝关节活动支架保护下早期 进行CPM功能训练本组病例数少,且临床随访时 间短,尚无法进行临床比较. 参考文献 lLarsonRRatingsheetforkneefunction.In:SmiiiieLedDisease nfthekneeJointEdinburgh:ChurchillLivingstone,197229 2王亦璁.睬关节韧带评估中华骨科杂志.1997l7:536 3王丹,何国础关节镜下人工韧带治疗膝关节后交叉韧带损伤 骨与关节损伤杂志,1999,14:314—3l6 4吴海山.李晓华,周维江自体骨一髌腱一骨移植重建膝后交叉 韧带中华外科杂志,1999,37:93—95 5Morg~CD.Kalm皿VR.GrawlDTheanatomicoriginofthe pe~teriorcruciatedligament:whereisit?re…elandmarksforPCL reconstructionArth~seopy.1997.13325—33l (收稿日期2001.06—131 f率史编辑:马英) 外伤性肩关节下脱位合并肱骨头骨折一例报告 杨聪林徐恒旭王健龙奠炳宏赵栏陈爱仙 患者男,28岁:被汽车撞伤右肩 部,即感伤处剧痛,不敢活动,急谚人 院.查体:上臂固定于上举过头'.肘关 节自然屈曲位,前臂靠于头后.肩峰下空 虚,腋窝触及肱骨头,局部压痛明显,桡 动脉搏动好,末梢血循环好.上臂外侧, 前臂桡侧及拇指皮肤麻术:x线片显示 上臂上举位,肩关节脱位,肽骨头位于关 节盂下方,脓骨头撕脱骨折块仍位于关 节囊内(图1).行手法复位【图2)固定 3周,术后功能煅炼.随访1年,右肩无 疼痛及功能障碍. 讨论肩(盂肱关节}关节是全身关 节脱位最常见的部位之一,仅擞于肘关 节:而盂肱关节下脱位在肩关节脱位中 是极少见的一种.它的临床体征非常明 显,典型=近年来临床上鲜有报道:其特 殊体位是由于上臂高度上举后关节囊下 方破裂,脏骨头嵌卡在关节囊破口处所 致本例脱位还台并有肱骨头撕脱胜骨 折及腋神经受压症状,经复位后神经受 作者单位:653100云南省玉溪市第一凡民 医院骨外科 ? 个案报告? 图1自关节下脱位,上臂呈上举位,脏骨头位于关节盂下方.肱骨头撕脱骨折块位于关节囊 内图2肩关节脱位已完皇复位.雎骨头撕脱骨折块已自然复位 压症状缓解,骨折端自然复位.复位方法上.正确的复位方法.可以避免并发症 法:关节内麻醉后,助手用手压住颈肩的发生 部.术者将上肢向上方牵引,使脏骨头从 关节囊破处回纳人关节囊内.再逐渐参考文献 向外下方牵引复位=复位过程要观察神】王亦璁,孟继懋,郭子恒骨与关节损伤 经受压症状是否加重以及有无血管损伤第2版. 北京:^民卫生出版杜,1991. 症状.复位手法直轻柔,勿使用暴力以免347 造成骨折及种经,血管的损伤.此类脱位(收稿13期:2001-05】4) 的诊断并不困难,其难点在于复位的方车文编辑:万瑜)