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水上交通事故报告.doc 水上交通事故报告书 : 我轮于 年 月 日 时～在 处发生水上交通事故～现填报本报告书～并附有关材料 份。 船长: 船章: 年 月 日 1 - 1 - 本 船 概 况 船名 国籍 船籍港 船舶所有人/ 经营人 地址 电话 船舶代理人/租船人 地址 电话 出发港 目的港 载货种类/数量 总长 型宽 型深 船质 总吨 净吨 载重吨/箱位 船龄 船舶种类 满载吃水 前: 后: 发生事故时吃水 前: 后: 抵港吃水 前: 后: 最小冲程 最小旋回半径 最大航速 主机类型 功 率 货舱数 型号 最大射距 最小射距 方位误差 距离误差 雷 达 磁罗经型号/ GPS型号 电罗经型号/误差 / / 误差 值班船员 姓名 适任证书号码 类别 等级 职务 2 - 2 - 船舶航行及避让情况(碰撞事故) 船名 船籍港 国籍 船舶种类 船质 对方 船 船舶所有人 出发港 目的港 时 间 距 离 他船方位 初见他船航向 他船航速 本船航速 情况 本船船位 本船航向 船长位置 观测方法 两船联系方法 本船号灯号型 他船号灯号型 观测人 发现对方时间 雷达观 距离 测 距离 发现对方方位 标尺 两船会遇状态 避让行动 本船 他船 开始避让时间/距离 / / 初始避让行动 何时施放何种声号 后续避让行动 本船 他船 3 - 3 - 时间 行动 时间 行动 何时改何向改何速 其它避让措施及时间 有无高 有无车钟 有无航向 有无VDR 频电话 自动记录 自动记录 碰撞时间 碰撞地点 本船 两船碰 撞部位 他船 碰撞时本船 的真航向 两船碰撞夹角 碰本船 撞 后 采 取 的 行 动 他船 救 助 措 施 及 行 动 4 - 4 - 发生事故的详细经过 5 - 5 - 事故示意图 风 向 风 力 浪向/浪高 / 流 向 流 速 潮 汐 能见度 天气情况 气 温 要求:标明船名、时间、船位、航迹或队形 6 - 6 - 损失情况 人员 死亡: 失踪: 受伤: 船舶 货物 其它 损失 本 本船损坏部位示意图: 船 损 失 情 况 他 船 损 坏 情 况 7 - 7 - “水上交通事故报告书”的填写: 1、本报告书中“本船概况”部分按照当事船舶所持有的《中华人民共和国船舶国籍证书》里的有关数据填写～国籍证书中没涉及的项目按照船舶的其他资料填写, 2、当船舶发生的事故种类为碰撞事故时～才填写本报告书“船舶航行及避让情况,碰撞事故,”部分, 3、“事故示意图”部分中的有关天气情况填写事发当时船舶实际测量数据, 4、本报告书中的所有项目都必须填写～但由于当事船舶资料中没有涉及或情况不详而不能填写的～在该项目中划一斜道“/”, 5、发生事故而当事船舶的船员无法填写时～本报告书由船舶所有人或经营人填写。 8 - 8 -