乳腺叶状囊肉瘤（叶状肿瘤）的组织发生与组织分化-临床医学论文

乳腺叶状囊肉瘤（叶状肿瘤）的组织发生与组织分化-临床医学论文 作者:史凤毅，叶海军，刘英杰 【摘要】目的探讨乳腺叶状囊肉瘤的病理形态、组织发生和命名。方法回顾性从1953,1999年间11所医院70多万份外检资料中，筛选出62例，进行免疫组化观察。结果发病年龄13,66岁(平均38岁)，病程1周,20年(平均42个月)。肿瘤的恶性间叶成分的组织分化呈多样性。免疫组化观察的51例叶状囊肉瘤、8例巨大纤维瘤、5例纤维腺瘤中Vim标记均阳性，51例叶状囊肉瘤中、Act、S-100、lys、Des分别有28、19、3、1例阳性，8例的巨大纤维腺瘤中仅Act阳性1例。结论免疫组化标记对于鉴别肿瘤的良、恶性有意义，P<0.05，尤其二种以上标记阳性时具有显著意义，P<0.01。发现28例叶状囊肉瘤具有肌纤维性质，其中11例明显起源与肌上皮细胞有关。全部肿瘤镜下均无包膜。肿瘤的恶性间叶成分对于瘤内和瘤外正常乳腺腺上皮成分呈特殊的浸润方式。如将叶状囊肉瘤称为腺肌纤维肉瘤则能覆盖96.07%的病例(49/51例)。叶状囊肉瘤实质上是一种起源于腺管周多能性纤维和肌上皮细胞，具有腺上皮、平滑肌和纤维组织等多向分化的肿瘤。 【关键词】乳腺;叶状囊肉瘤;腺肌纤维性肉瘤 Histopathologicoriginanddifferentiationofthebreastcystosarcomaphylloide s 【Abstract】ObjectiveTostudythehistopathologicstructures，origin，nameofcystosarcomaphylloidesandtoexplorepossiblepathogenesisinthede velopmentsofthetumors.MethodsInretrospectivestudyof62caseswithcystosarcomaphylloidescomingfrommorethan0.7millionpatientswhohadbeenwithimmunohistochemicalexamined.ResultsThepatientsagesvariedfrom13to66years(mean38years)anddiseasecoursedifferedfrom1weekto20years(mean42months).Thehistopathologicstructuresshowrathercomplicatedin62tumors.51cystosarcomaphylloides，8greatadenofibroma， 5adenofibromastainedpositivelywithviemetin.In51cystosarcomaphylloides，positivestainingforactin，S-100，lysozyme，desminwerefoundin28， 19，3， 1casesrespectively.In1caseof8greatfibroadenomastsinedpositivelywithactin.ConclusionImmunohistochemistrystainingwithactorS-100hassignificanteffect(0.5>P>0.01)ondifferentialdiagnosisofcystosarcomaphylloidesfromgreatfibroadenomas.Tofindthattherearefibromuscularfeaturesin28of51cystosarcomaphylloides.11arefrommyoEipthelialcellinthis28cystosarcomaphylloides.Thisstudyrevealedlackofcapsuleinallthetumorsandspecialinvasivewaytodestroytheglandularepitheliumofnormalmammaryglandinalltumors.Dependingonruleofnamedtumorandresultofthisexperiment， ifcystosarcomaphylloidesrenamedadenomyofibrosarcoma， itinclude49casesof51cystosarcomaphylloidesofimmunohistochemicalstudy(96.07%)， cystosarcomaphylloidesconsistsofamixtureofmyofibroblastsandfibroblasts. 【Keywords】breast;cystosarcomaphylloides;adenomyofibrosarcoma 乳腺叶状囊肉瘤，甚为罕见，约占乳腺肿瘤的0.3%,1%,1，2,，占软组织肉瘤的0.5%,3,，自1938年Müller首先描述，因肉眼外观似肉而又呈分叶状，故称其为叶状囊肉瘤，亦称肉瘤，但其特别强调此瘤为良性,4,。此类肿瘤名称的使用含义不清，曾有人认为此瘤是腺纤维腺瘤发展而来，而称巨大纤维腺瘤,4，5,，有人在叶状囊肉瘤名称下包含良、恶性两类肿瘤,6，7,。近几年，国外依据AzzopardiandSalvadori等推荐的标准，在叶状肿瘤名称下包含良、交界和恶性三类肿瘤,8,10,。国内学者将良、恶性肿瘤分别称为巨大腺纤维瘤和叶状囊肉瘤,11，12,。我们参照多学者推荐的标准,8,13,从11所医院70多万例外检档案资料中，查出符合恶性叶状囊肉瘤者62例，做了光镜、免疫组织化学方面观察，发现此类肿瘤组织学结构相当复杂，27/62未发现分叶或囊样结构，18/62例并非巨大直径(<3.0cm)。免疫组织化学结果显示大多数肿瘤具有肌纤维特征，肿瘤无包膜，呈特殊的浸润生长方式，部分肿瘤的发生与肌上皮细胞有关，结果报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料 62例中，女60例，男2例。均发自单侧乳房，其中左侧34例，同侧多发性3例。发病年龄13,66岁，平均38岁，40岁以上31例。病史1周,20年，平均42个月。 1.2方法 从1953年8月,1999年10月沈阳军区总医院、第201、202、203、205、208、210、222、230、锦州市中心医院和锦州医学院附属一院70余万例病理活检档案中，将原诊断为巨大纤维腺瘤、囊性腺纤维瘤、叶状囊肉瘤和乳腺肉瘤的病例抽出，由3名高职专业人员集体复查。收集标准为:肿瘤必须含有间叶及上皮两种成分，间叶成分符合恶性肉瘤标准，即:核分裂>2/10HPT;浸润生长;瘤细胞具有异型性。共62例，其中蜡块保存完好的51例，连同近期资料中的腺纤维腺瘤5例，巨大纤维腺瘤8例行波形蛋白(Vim)、甲平滑肌肌动蛋白(Act)、结蛋白(Des)、S-100蛋白、溶菌酶(Lys)免疫组织化学SP法，试剂均为Zymed产品，Vim、Act、Des为单克隆抗体，S-100、Lys为多克隆抗体。试剂盒购于北京中山公司，各种试剂工作浓度均为1?50，以PBS缓冲液代替第一抗体作阴性对照。统计学处理Datanwind(1.0版)χ2检验。 2结果 2.1Vim标记 阳性信号出现在叶状囊肉瘤、腺纤维瘤、巨大纤维腺瘤的良、恶性间叶性肿瘤细胞，肌上皮细胞的胞质，正常小叶内、外的纤维细胞质，血管壁，为深浅不一的棕黄色颗粒。其中肌上皮细胞着色强且稳定，51例叶状囊肉瘤、5例腺纤维腺瘤和8例巨大纤维腺瘤全部阳性，故未作着色等级区分。 2.2Actin标记 阳性信号出现于部分肿瘤的细胞束，良、恶性肿瘤和正常乳腺腺泡的肌上皮细胞的胞质、胞膜，血管壁内，呈棕黄色，弥漫、颗粒状或二者的混合物，定量判定标准:在400×显微镜视察下，分别在5个瘤细胞密集区，5个瘤细胞稀疏区，各选取100个瘤细胞，计量出阳性瘤细胞平均数，无阳性信号为阴性，?10%为弱阳性，11%,40%为中阳性，?41%为强阳性。51例叶状囊肉瘤中强阳性19例，中阳性5例，弱阳性4例，总阳性28例(54.90%)。有11例叶状囊肉瘤实质内的部分腺泡管上皮细胞层周围，程度不同地见不到肌上皮细胞，有的腺泡周围肌上皮细胞完全消失，上皮细胞层直接与肿瘤细胞接触，这些肿瘤细胞Act阳性，9/11为强阳性，余为中阳性。瘤细胞呈多角形为主，间有少数梭形细胞，核多圆形。基质内可见黏液、骨样等物质。阳性信号还见于束状排列瘤细胞胞质内，细胞越是肥硕，瘤细胞束越粗壮，阳性信号越强。8例巨大纤维腺瘤中，瘤细胞束呈中阳性1例，阳性率(12.5%)。5例腺纤维瘤组织全部阴性。 2.3S-100标记 阳性信号出现于部分肿瘤细胞的胞质和肌上皮细胞，呈棕黄色颗粒状，阳性的判别标准同Act染色。强阳性7例，中阳性7例，弱阳性5例，总阳性19例，阳性率37.25%。8例巨大纤维腺瘤、5例腺纤维瘤瘤组织全部阴性。1例纤维腺瘤外的周围神经纤维束阳性。 2.4LYS标记 本组中有5例肿瘤中有多核瘤巨细胞，其中3例阳性，有3例有 泡沫细胞均阳性，切片中的反应性炎细胞和坏死组织成分不同程度的阳性。阳性物质为棕色颗粒，出现于核膜、胞质。未作定量检测。 2.5Desmin标记 仅1例叶状囊肉瘤的肥硕状梭形细胞阳性，其余3种肿瘤的各种组织成分均阴性。 51例叶状囊肉瘤5种染色方法中，有三种以上阳性的34例(66.7%)。 3讨论 自1838年首次认识此瘤以来，组织学诊断标准依各学者的认识程度不尽相同，近十几年其恶性的病理学标准逐渐完善，包括:(1)肿瘤含有上皮和间叶两种成分，间叶成分为恶性。(2)肿瘤镜下无包膜呈浸润性生长。(3)间叶性瘤细胞密度增大和瘤细胞活性检测指数增高。如增殖细胞核抗原指数,14,、P53达,15,等。(4)间叶瘤细胞出现异型性。(5)有明确的肿瘤性坏死、出血。(6)血管和(或)淋巴管受累及转移。(7)核分裂增多。(8)有病理性核分裂。(9)多种中间丝蛋白表达阳性。(10)间叶瘤成分出现多向组织分化。上述诸项中，第一项是与其他肿瘤如乳腺间叶肉瘤、巨大纤维腺瘤鉴别诊断时不可少的，也是诊断叶状囊肉瘤的基本病理组织结构;第2、6、8项存在无疑为恶性;第三项中的瘤细胞密度增大是与巨大纤维腺瘤相对而言，中、高密度增大者易于确认，密度略增大者难于掌握，尤其是冰冻切片诊断时，较难以确认，我们体会此类肿瘤各区分化极不一致， 肉眼取材时尽可能多切面观察，多注意寻找质软，有出血、坏死灶的边缘同时尽可能包含肿瘤的边缘，镜下多注意小而圆的腺管周围，因这些部位瘤细胞往往分化幼稚，易于出现异型性和分裂相;第3、9项多用在回顾性研究中，但在常规开展免疫组化的医院，应将其列入鉴别良、恶性的参考指标，细胞活性指数增高、多种中间丝蛋白表达有助于恶性的诊断，Auger,17,曾证明良性分叶状肿瘤的间叶成分仅Vimentin阳性，恶性者对Vimentin、Desmin、Actin、S-100、keratin均可阳性;第四项对于一个有经验的病理医师不难掌握，要多切面全面观察，而且应以瘤细胞异型最大处为准，哪怕仅有一个镜下视野大小也应如此;第七项各学者所列最低数值不同，如Azzoparidi为10个高倍视野3个以上，马淑资,11,和刘复生,13,均为40个高倍视野1,3个，姜广杰,16,介绍近年来较多接受的标准为10个高倍视野5,9个可列为恶性，我们体会在镜下提示叶状囊肉瘤组织学结构，包括某些方面提示巨大纤维腺瘤的病例，当看到核分裂相时，就应提高警惕，其数值多少并不是绝对的，尽管各学者掌握的数值不一，但各自的最低数值较其他肿瘤而言是低到不能再低的程度了，当分裂相不足够多时，应严格的结合其他九项组织学指标的同时，不可忽视此类肿瘤不管其组织学分类如何，其生物学行为的本质是恶性或低度恶性，认真的多视野核查核分裂的数值，不应轻率的放弃此项指标的观察，以40个高倍视野计数，似乎偏多，建议以10个为基数，数2,3次取其均数。总之，叶状囊肉瘤，临床和病理表现多样，生物学行为多变难测，这对临床病理医师来说，应综合权衡各项指标，依各项 指标权重大小依次考虑。 有人认为此瘤常在向管型腺纤维瘤的基础上发生,13,，临床上确有相当多的病例，原有肿块存在多年，近期突然增大迅速的双向性生长，本组为22/62例(35%)与文献相似,16,，Keelan曾报告56/66个此瘤呈双向性生长。本组5/62例(8%)原发肿块切除，病理诊断为腺纤维瘤，复发后切除的病理诊断叶状囊肉瘤。 本组51例Vim标记全部阳性，证实其为间叶源性，Act标记28例阳性，S-10019例阳性，Lys3例阳性，Des1例阳性，提示其具有多向性分化的性质，多数病例(49/51例)为纤维、肌纤维性分化，这与Auger,17,的观察和结论相近 (amixtureoffibroblastsandmyofibroblasts)。其中，有11例(21.56%)腺管周围本应清晰可见的肌上皮细胞不同程度的消失，消失处基膜不清，间叶性瘤组织与上皮细胞层直接接触，瘤细胞Act、S-100标记阳性，提示其来自肌上皮细胞，此种变化与张继增等,18,观察相似。瘤细胞以多角形为主，核常圆形，近腺泡侧多杂乱地环腺泡排列，基质呈黏液样，远腺泡侧渐分化成黏液瘤样(5例)，肌纤维束状排列(3例)，多形性瘤细胞间杂含有骨样、多核巨细胞成分(3例)。其形态多样性与肌上皮细胞具有沿着中胚层分化产生黏液、骨样基质的能力有关,19,。 间叶性瘤组织对瘤内外腺管破坏呈包绕状，而非直接侵蚀破坏是此类肿瘤的一个生长特征。在同一视野内，能看到瘤内腺体，也能看到瘤旁正常腺体的病例，二者间光镜下的区别不明显，仅瘤内腺体上 皮细胞的着色略显深于瘤旁正常的腺上皮细胞，而核大小、数量、排列方式无明显差异。在原乳房脂肪或胸大肌内组织形成的瘤结节内找不到上皮成分参与。淋巴结转移灶内也不见上皮成分。这些形态学迹象提示，瘤体内的上皮成分只是包裹在其中的非新生物的导管，并非真正的瘤组织。 Salvadori综览文献,16,发现对其命名多达60多种，WHO1982年定名为叶状肿瘤，分为良、交界和恶性三型。国内仍沿用叶状囊肉瘤的命名特指恶性类型，虽属形态结构命名法,20,但不能覆盖大多数病例，本组有43.54%(27/62例)无分叶或囊状结构。曾有人以组织成分命名为腺纤维肉瘤，因不能包容各种分化倾向的肿瘤，未被多数学者接受。本组免疫组化观察的49/51例为成纤维和成肌纤维性质。Auger,17,虽证实此类肿瘤有成肌纤维性质，但未在命名上进一步工作，从组织学角度，如称此瘤为腺肌纤维肉瘤能覆盖本组96.07%的病例，这一名称符合肿瘤的命名要包括肿瘤发生的部位、组织起源、组织分化和良恶性明确的原则,20，21,，当然，这还需要多方面研究加以论证。 【参考文献】 1MallebreB，EbertA.Cystosarcomaphylloidesofthebreast，aretrospectiveanalysisof12cases.Geburtshilfe-FrauenhEilkd，1996,56:35-40. 2TriforovD，AleksievB， 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