胸腰椎损伤手术重建功能学评价

胸腰椎损伤手术重建功能学评价 【中图分类号】R683.41【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)04-0042-02 在不断进步的现代社会,伴随着建筑业及交通业的发展,以及住宅增高和老龄社会化的到来,脊柱骨折呈现增多的趋势,约占全身骨折的5%-6%,而胸腰椎骨折又是脊柱骨折中常见的类型[1-5] ,并且损伤机制复杂。而胸腰段为胸椎以及腰椎移行区,该区主要位于活动度比较少的胸椎以及活动度比较大的腰椎两者之间,容易出现应力的集中而导致损伤。胸腰椎损伤手术重建方式有多种,各种重建方式的变化以及改良手术,主要目的是为了减少手术后症状的发生,改善病人手术后的生活质量。本研究的目的,是通过对经常采用的胸腰椎损伤的手术重建方法进行功能学分析,从病人主观感觉的调查人手,探讨手术重建方式及结果对病人术后的生活质量产生的影响,其客观指标选择SF-36,而健康调查的简(the MOS item short from health survey, SF-36)以及世界卫生组织(WT0)的疼痛指标和Oswestry腰背、下肢功能障碍评分进行分析,主客观结合研究胸腰椎损伤手术重建的方式,对病人生活质量产生差异的原因进行分析探讨。 1 胸腰椎损伤的分类 1 目前关于胸腰椎损伤常用的分类方法也非常多。最初的胸腰椎损伤分类系统是基于骨折形态描述及损伤机制。Watson-Jones、 Nicoll、Denis、 McAfee等各自依据自己的理论将胸腰椎损伤分型。随着AO/ASIF理论在临床的推广,Magerl[6] 等提出了AO分类。但是,这些分类方法都无法对临床治疗提供指导意见。因此,1994年,据文献McCormack[7] 报道了载荷分享的分类(load sharing classification,LSC,。依据影像学的资料对椎体的粉碎程度,与骨折片的移位程度,以及其后凸畸形的矫正程度此三个方面予以评分,每项按严重程度行3分制评分,三项得分之和为LSC总评分,评分越高骨折越不稳定。2005年脊柱创伤,美国,的研究学小组,The Spine Trauma Study Group, STSG)针对患者X线检查,与CT检查,以及 MRI检查,和患者其神经损伤的情况,将胸腰椎损伤的评分系统提出,thoracolumbar injury severity score, TLISS,[8] 。后来STSG又改进了其TLISS,将带有浓厚主观色彩的该受伤机制重新更为客观意义上骨折形态的描述,将其称作胸腰椎损伤的分型与评分系统,,thoracolumbar injury classification and severity score,,TLICS)) [9] 。其具体的标准为,第一,骨折状态放射学的形态,呈压缩性的骨折为1分,呈爆裂性的骨折为2分,呈旋转型的骨折则为3分,呈牵张性的骨折为4分。如果出现重复,则取其中的最高分。第二,其 2 后方韧带的复合体结构具有完整性,其中完整者为0分,出现完全性断裂者为3分,出现不完全性断裂者或者可疑性断裂者为2分。第三,患者其神经功能的状态,未出现神经损害者为0分,出现完全性的脊髓损伤者为2分,出现不完全性损伤者以及马尾综合征者则为3分。将各项分值进行相加后,所得分数即是TLICS的总评分,其评分越高则代表所受到损伤就越严重。而该分类也首次综合性考虑到椎体与韧带以及其神经功能对于脊柱损伤后稳定性产生的作用,同时量化了损伤具有的严重程度。如何根据胸腰椎损伤的不同情况选择合理的治疗方法,是脊柱外科一个基本问题。 2 胸腰椎损伤手术重建的功能学评价研究 2.1 胸腰椎损伤手术重建的必要性分析,胸腰椎损伤的治疗,无论是手术治疗还是保守治疗,其主要目的是, 保护神经元免受损伤,维护以及恢复神经功能。 防止及纠正椎体塌陷和畸形。 避免脊柱不稳定及其造成的疼痛。 重建正常的脊柱生物力学。 胸腰椎损伤的患者在脊柱创伤中会伴有其他部位的损伤,尤其是损伤部位会使得脊柱的前、中段受到稳定性的破坏,并累及神经,伴有神经损坏。对于这类患者如果只是进行简单的保守治疗则不能保证塌陷的问题,容易存在“空壳”现象,影响了前中柱稳定性。所以就必须进行手术重建,否 3 则可能出现迟发性后凸畸形、疼痛和神经功能障碍。医学影像技术、脊柱生物力学及人工骨的研究进展,推动了胸腰椎损伤手术治疗方法和理念的发展。 到目前为止,对胸腰椎损伤进行治疗,排除少数比较稳定的以及未出现神经损伤的患者外,予以积极的进行手术治疗已经成了为主要的趋势[10] ,而尤其是针对存有特殊情况的患者,比如过度的肥胖,比如皮肤的条件不良,比如复合伤等诸如此类的情况,其手术指征则应适当的放宽,从而利于进行日常的护理以及对复合伤进行处理。 2.2 胸腰椎损伤手术重建方法的分析,胸腰椎损伤手术重建方法包括很多,相对于前路手术而言,后路手术是治疗胸腰椎损伤的传统术式,其具有手术时间短、术中失血量少及手术操作便利等优点。目前临床上应用最广泛的是短节段椎弓根螺钉内固定和长节段椎弓根螺钉内固定,,1,短节段椎弓根螺钉内固定手术方法的重建。短节段椎弓根螺钉内固定系统由于固定节段少,故保留了更多的运动节段[11] 。Tezeren等[12] 认为短节段椎弓根螺钉内固定系统是不稳定型腰椎骨折最好的选择,其避免了由于腰椎前凸丢失导致的平背畸形。Shin TS等[13] 报道了19例负荷分配分类法(the load-sharing classification)小于4分的患者行减压短节段椎弓根螺钉固定后随访12个月,说明至少在短期随访发现短节段经椎弓根螺钉内固定系统在治疗胸腰椎骨折方面 4 是成功的。对短节段椎弓根螺钉内固定系统治疗胸腰椎骨折的方法分析中可以看出,这类手术重建方法对患者的神经功能恢复和残留腰痛等临床疗效十分满意,但是短节段经椎弓根螺钉内固定系统长期随访存在螺钉松动、断裂及复位高度丢失等并发症。,2,长节段椎弓根螺钉内固定手术方法的重建。相对于短节段,长节段椎弓根螺钉内固定系统具有固定效果可靠,术后长期随访螺钉松动、断裂及复位高度丢失等并发症少。Murat Altay[14] 对Magerl分型A型的胸腰椎骨折分别行经后路长、短节段椎弓根螺钉内固定31和32例,经过33~36个月的随访,与短节段组相比,长节段组有更好的后凸角纠正,并且最后随访时大于10?的纠正丢失为6.5%,相对于短节段的18.8%,存在统计学意义。但是,长节段椎弓根螺钉内固定固定阶段多,易造成相邻椎体及间盘的退变,并且手术时间及术中出血多。总之,对胸腰椎骨折手术重建方式的探索是多方面的,也呈现出不同的理论意见。 2.3 胸腰椎损伤手术重建功能学评价指标,对手术效果的功能学评价是本次研究的重点内容,对术后的功能学评价能够区分不同手术重建方式的成功与否,能够找出适合的手术治疗方式,将手术的基本情况进行实际验证和最终体现,表达出不同的手术效果对比,通过这种功能学对比来查找手段的成功和不足,确保研究的临床研究效果。在具体的功能 5 学评价方面,本次研究主要采用了SF-36、疼痛指标及Oswestry腰背、下肢功能障碍评分三种评价方式。,1,SF-36, 其健康调查的简表(the MOS item short from health survey, SF-36),系1988年由Stewartse所研制出医疗结局的研究量表(medical outcomes study -short from, MOS SF)其基础之上,再经美国波士顿的健康研究中发展得来。而1991年由浙江大学其医学院下属社会医学的教研室对SF-36中文版进行了翻译。其中SF-36的量表中主要内容包含有很多方面,主要是针对手术后的满意程度进行了全面的问卷调查,评价标准已经被多项功能学研究所证实,属于有一定权威性的代表问卷。本次研究的问卷发放率较高,有效率超过了97%,患者对问卷内容的回答将被制作成详细的表格,进行系统化的分析和定量研究。,2,疼痛指标。疼痛指标的功能学评价一直没有过于统一的评价体系,本次研究在众多的功能学疼痛评价指标中选择了世界卫生组织(WT0将疼痛程度划分的基本方式, 6