足部关节脱位复位手术分析.doc

足部关节脱位复位手术分析.doc 足部关节脱位复位手术分析 【摘要】关节脱位有外伤性脱位与习惯性脱位两种。外伤性脱位是暴力直接作用于正常骨关节的结果，比如踢足球与橄榄球比赛。外伤性脱位可分成上脱位和向外脱位。 【关键词】足部关节骨折脱位骨科手术 临床资料 2001年9月,2004年12月，手术治疗陈旧性跖跗关节骨折脱位23例，男19例，女4例。年龄18,56岁，平均37.4岁。左侧13例，右侧10例。伤后时间:4,6周7例，6,8周9例，2,3个月4例，5,9个月3例，平均9周。 (一)距下关节脱位 距下关节脱位实际包括距下关节和距舟关节。常见向内侧移位，是指足和跟骨移位到距骨的内侧。损伤机制是由内翻暴力使载距突做为距骨体的一个支点，骨先产生距舟关节脱位，然后是距下关节脱位。亦有外侧、前方、后方脱位。临床上可以触到距骨头，其表面皮肤紧张，有时苍白。如果复位不及时，常可造成局部皮肤损伤或坏死。在硬膜外麻醉下手法整复可获得成功，整复后效果常是好的，但可并发缺血性坏死。若复位失败，常是因为趾长伸肌、腓骨肌、胫前肌、胫后肌、关节囊、伸肌支持带、距舟关节韧带和骨软骨碎片阻碍。此时必须行手术治疗。 距下关节切开复位术: (1)指征: 1)距下关节脱位，因软组织阻挡不能复位者。 2)距骨全脱位。 (2)麻醉和体位:硬膜外麻醉，仰卧位。 (3)操作步骤: 1)切口:踝前正中切口，从踝关节近端起到骰骨处纵行切开7cm。 2)显露:沿伸腱支持带，注意保护胫前血管、神经，于胫前肌与伸趾肌间隙到达距下关节处。清除距骨头颈部缠绕的软组织，彻底显露距下关节和跗中关节。 3)复位与固定:用骨撬或骨膜剥离器利用杠杆力撬拔距”下，注意保护关节面软骨，在复位同时助手维持足部牵引并少沿脱位相反方向推压。在距骨完全脱位时，可上下撬动关节面，用力牵引跟骨，于足背屈的同时，将距骨挤压入踝穴。距跟关节融合了防止缺血性坏死的发生，可将距跟关节软骨面凿去，行一期距跟关节融合术，并用螺钉或克氏针交叉固定。 (二)跖跗关节脱位 跖跗关节脱位较少见，常伴有骨折，所以有人称之为跖跗关节骨折脱位。由于骨折和脱位同时发生，在临床上误诊率约占20,。 一般以2,5跖骨一并向外、向背脱位居多，但亦有5个跖跗关节同时向外侧、背侧脱位，或向外、跖侧脱位，或者一个、两个跖跗关节脱位。这些均是由于解剖特点的关系，在跖骨和跗骨间由背侧和跖侧韧带相连，跖侧韧带比背侧韧带坚固，所以损伤后易向背侧移位。第二至五跖骨基底之间有横韧带相连，而1,2跖骨基底之间无此韧带。1,3跖骨分别与1,3楔骨有韧带相连，4,5跖骨韧带只与骰骨相连，第二跖骨基部尚有一斜韧带与第一楔骨相连。第二跖骨较长，而第二楔骨较短，使第二跖骨嵌入1,3楔骨间的穴中，像 一个梢子阻挡全部跖骨基底部的侧方移位。如第二跖骨基部骨折，则可能发生全部跖骨基部同时向外侧或背侧移位;亦可能第一跖骨向内侧移位，而其余的则向外侧移位。 [跖跗关节切开复位术] (1)指征 1)经手法复位失败者。 2)陈旧性跖跗关节脱位未复位者。 (2)麻醉和体位:同前。 (3)操作步骤 1)足背侧切口:于足背第三趾长伸肌腱旁，超过跖跗关节处纵行7,8cm。如多个关节脱位，采用几个相互平行切口。 2)显露与复位:切开软组织，注意保护伸趾肌腱，直达跖跗关节区。首先看清楚脱位的部位和方向，然后可纵向牵引达到复位。如牵拉后仍不能复位，可利用骨膜剥离器的杠杆作用撬动使其复位。对于陈旧性脱位，要首先松解周围组织，清除关节内残存的肉芽组织，然后复位。复位后不稳定者，可用克氏针分别从第一跖骨和第五跖骨穿入楔骨及骰骨固定。 (4)术后处理:术后行小腿石膏管型固定于中立位，注意足弓塑形。石膏前方开窗，以防肿胀。4,6周后拔除克氏针，改行走石膏固定。8周后拆除石膏，配足弓形垫3个月。 (三)跗中关节脱位 跗中关节因其结构稳定，极少发生脱位，但遇有强大外力时可与骨折同时发生。多系来自足前部扭转暴力引起，以距舟、跟骰关节脱位多见。常见向内侧、外侧、跖侧移位。早期病例以手法复位较简便，然后小腿石膏固定6,8周。若合并距骨移位及楔骨移位，可用背屈复位，必要时切开复位。 [跗中关节切开复位术] (1)指征 1)跗中关节脱位不能手法复位者。 2)手法复位失败者。 (2)麻醉和体位:同前。 (3)操作步骤 1)切口:于距舟关节背侧作一长6,7cm纵切口。 2)显露与复位:切开皮下组织并牵开，显露距骨头，有时可见趾伸肌腱、关节囊、距舟关节韧带被嵌夹在舟骨和距骨之间。牵拉出被嵌顿的组织，牵引足前部，将钝性剥离器插入到跖侧移位的关节端，撬起脱位的舟骨或距骨，同时将移向背侧的关节端下压，使其复位。 3)固定:若复位后不稳定，可穿入1,2根克氏针固定。 (4)术后处理:小腿石膏管型中立位固定，3周后拆除石膏，拔去克氏针改行走石膏靴，8周后去掉石膏，置足弓垫3,6周负重行走。 (四)跖趾、趾间关节脱位 跖趾关节脱位较少见。以第一跖趾关节脱位多发，由直接暴力或高空坠落时拇趾过度背伸损伤而引起，往往近节趾骨向背侧移位。在第一跖骨背面，跖骨头嵌入跨短屈肌腱外侧两个头之间，跖骨头被关节囊和深部的跖横韧带所嵌顿(类似手部掌指关节)。在局麻下作手法复位，先将趾过伸，然后向远端牵引即可复位。复位后用背侧金属板固定2,3周。若复位失败，可在第一跖趾关节内侧作4cm纵切口，显露跖骨头，牵引拇趾并极度屈曲跖趾关节即可复位，同时修复关节囊。也有人主张用足底进路，但要小心足底血管、神经束。术后石膏托固定2,3周，穿负重鞋2周。 趾间关节 多系开放性损伤，以拇趾及小趾多见，可在清创同时将其复位。如果闭合性脱位，在局麻下牵引复位，并同邻近趾用胶布条缠绕固定2,3周，注意两趾间要垫薄纱布或棉花，胶布条缠绕不要过紧，以免肿胀压迫趾血管。也可自趾间纵向使用注射针头固定。