心肺转流二尖瓣置换术中乌司他丁的脑保护作用

心肺转流二尖瓣置换术中乌司他丁的脑保护作用 心肺转流二尖瓣置换术中乌司他丁的脑保 护作用 现代医院2008年8月第8卷第8期专业技术篇ModemHospitalAug2008Vol8No8 心肺转流二尖瓣置换术中乌司他丁的脑保护作用 谭瑞丹梁仁强叶佩仪 THEBRAINPROTECTINGEFFECTOFULINASTAlNINCARDIOPULMONARYTR ANS FLOWMITRALVALVEREPLACEMENT TANRuidan,LIANGRenqiang,YEPeiyi 【摘要】目的观察乌司他丁对心肺转流二尖瓣置换手术患者围术期脑损伤的影响及其可能机制. 方法30例择期二尖瓣置换手术患者随机分成两组:乌司他丁组和对照组(每组各15例).乌司他丁组于麻 醉诱导后,心肺转流前将乌司他丁(10000u/kg)溶于50m1等渗盐水中用微泵泵入.心肺转流开始时再将乌 司他丁(10000U/kg)预充加入心肺转流机内.对照组用等容量的等渗生理盐水替代.于心肺转流开始即刻 (T),心肺转流结束后10min(T2),心肺转流结束后4h(T),心肺转流结束后24h(T4)4个时间点采桡动脉 血4TIll,分别测定血浆TNF—d,IL一6,IL一8,SlOO~蛋白的浓度.结果组内比较,两组患者在心肺转流结 束后10min一24hTNF—d,IL一6,IL一8,及SlOO#的浓度均明显升高;与对照组比较,乌司他丁组患者 SlOO#,TNF—d,IL一6,IL一8的浓度在心肺转流结束后10min一24h均降低.结论乌司他丁可以减轻视二 尖瓣置换手术患者围术期的脑损伤,其.-/-~g机制主要是抑制促炎细胞因子的产生. 【关键词】乌司他丁心肺转流二尖瓣置换脑保护 二尖瓣置换手术由于体外循环的血液与异物的直接接 触而发生体的一系列炎性反应,包括补体系统,中性粒细 胞,纤溶系统以及血小板的激活,引起氧自由基,各种蛋白酶 和炎性介质的释放;同时伴有缺血一再灌注损伤.可导致脑 等重要器官损伤.患者常有明显的脑功能缺陷,术后的脑损 害发生率为10%,30%.乌司他丁是一种蛋白酶抑制剂. 有两个活性功能区.两个活性功能区均有广谱抑酶作用,且 不完全重叠,能够同时抑制胰蛋白酶,磷脂酶A,透明质酸 酶,弹性蛋白酶等多种蛋白酶的活性.乌司他丁还可抑制炎 症介质释放,预防细胞因子级联反应,抑制白细胞过度激活 及炎症介质的释放,阻断细胞因子,炎症介质与白细胞之间 的恶性循环,减轻上述各种蛋白酶对机体组织器官功能的损 伤作用.同时还能抑制由于不良刺激所引起的炎症因子的 谭瑞丹梁仁强叶佩仪:湛江中心人民医院广东湛江524037 17 释放,保护机体重要脏器的功能.通过检测心肺转流开始后 不同时间点脑损害的血清敏感标志物SlOO#蛋白,以及细胞 因子IL一6,IL一8,TNF—d的浓度,探讨乌司他丁在心肺转 流二尖瓣置换手术对脑损伤的影响及其可能机制. 1资料与方法 1.1研究对象选择2006年8月一2007年9月择期二尖 瓣置换手术患者30例,AsA?一?级,其中男13例,女17 例;年龄25—62岁,体重42—70kg.术前无冠心病,心肌梗 塞,糖尿病,高血压,高脂血症,神经系统,免疫系统和精神疾 病病史. 1.2观察指标与方法人选患者按随机数字随机分成乌 司他丁组和对照组两组,每组15例.两组患者人手术室后 均采用静吸复合麻醉,行桡动脉,颈内静脉穿刺置管,监测平 均动脉压和中心静脉压(CVP),连接PMgO00监护仪监测心 电图(ECG)及脉搏血氧饱和度(sp02),术中连接欧美达麻 (接上页) 常,无论是否有活动性出血.D/eulafoy病好发于中老年人. 平均年龄57.5岁,以男性居多.患者多无消化道疾患史.部 分有药物及妊娠呕吐诱发因素.常见病灶位于贲门以下 5cm胃壁上,以胃小弯处多见.其病因为病原动脉来源于胃 左动脉分支(85%).出血后血管收缩,血痂形成,血压下 降,多可暂时自止,有报道称,间歇周期约为5,7d.陈小伍 等报道,若在出血后6h内作检查,内镜确诊率83%,在 6h后为63%,说明出血后越早检查越能发现病灶.NOR— TON等分析了首次内镜检查未能发现病灶的原因.44% 因为出血大而掩盖了病灶,50%因检查疏忽而遗漏了病灶. 因此,反复多次细致胃镜检查是必要的.在上世纪70,80 年代,手术治疗为本病的重要手段,包括血管缝扎,局部胃锲 型切除术及胃大部分切除术.无活动性出血时不一定能发 现病灶,故盲目切除部分胃不一定能够止血.对于手术禁 忌,年老体弱,或合并其他全身性疾病而不能外科手术者,可 内镜止血.方法有局部喷洒肾上腺素,注射无水乙醇,硬化 剂,组织液,电凝,激光,套扎等均可取得比较理想效果.选 择性血管造影发现病变血管并栓塞,也是目前努力的方向. 参考文献 [1]陆玮,陈灏珠,等.实用内科学肠血管疾病[M].11版, 2003:1806. [2]何利平,伍璇华,李建党,等.内镜诊治Dieulafoy病七例分析 [J].中华消化内镜杂志,1997,14(1):50—51. [3]陈小伍,戎祯祥,冯家宁.上消化道Dieulafoy病的诊断与治疗 (附14例报告)[J].中国胃肠外科杂志,1999,2(1):33—34. [4]NORTONID,PETERSENBT,SIRBUD.etal,Managementand longtermprognosisofDieulafoylesion[J].GastrointesinalEn- dose,1999,50(6):762—767. 18现代医院2008年8月第8卷第8期专业技术篇ModemHospitalAug2008Vol8No8 醉机控制患者呼吸.体外循环采用sams8000人工心肺机, 泰尔茂膜式氧合器,德润体外循环管路及接头.乌司他丁组 患者麻醉诱导后,心肺转流前将乌司他丁10000u/kg溶于 50ml等渗盐水中用微泵泵人,心肺转流开始时将乌司他丁 10000u/kg预充加人心肺转流机内.对照组用等容量的生 理盐水替代.分别于心肺转流开始时(T】),心肺转流结束 后10min(T),心肺转流结束后4h(T3),心肺转流结束后 24h(T)各时间点采桡动脉血4ml,离心后采用酶联免疫吸 附法测定sloo~和IL,6,IL,8,TNF,的浓度. 1.3统计学分析所有数据以均数?标准差(元?s)表示 ,用SPSS11.5统计软件进行统计学分析,组内比较采用配 对t检验,组间比较采用两样本t检验,P<0.05为差异有显 着意义. 2结果 2.1一般资料比较两组患者间的年龄,性别,体重,最低 鼻咽温度,心肺转流时间及主动脉阻断时间的差异均无统计 学意义(p>0.05).见表1. 2.2sloo~蛋白,细胞因子IL一6,IL一8,TNF—的比较 组内比较:两组患者在10min,24h时间点sloo~,细胞因 子IL一6,IL一8,TNF的浓度均明显升高(P<0.05);与对照 组比较,乌司他丁组sloo~,TNF—,IL一6,IL一8在10min , 4h明显低于对照组(P<0.05).见表2. 表1两组患者一般资料的比较(?) 表2两组患者各时间点血浆S10013,TNF—a.IL-6, IL一8,浓度的比较(?5) 3讨论 二尖瓣置换期间,CPB可诱发急性炎症反应,同时伴有 心肌缺血再灌注损伤.血浆SlOOB具有高度神经元特异性, 只存在于神经胶质细胞和雪旺细胞中,当发生中枢神经系统 损害后,SlOO~从受损或激活的胶质细胞和雪旺细胞内释放 出来,并通过受损的血脑屏障进入血中,使血浆中的SlOOB 浓度升高,且其升高水平与中枢神经系统损害程度和预后相 关.二尖瓣置换手术围术期内任何脑损害均可出现SlOO~ 升高,血浆SlOO~蛋白可作为脑损伤的标志物,具有很高的 敏感性和特异性.TNF—主要由激活的巨噬细胞,内皮细 胞,中性粒细胞及B淋巴细胞分泌,在炎症过程中具有启动 和触发作用,可直接损伤血管内皮细胞,激活多形核粒细胞 产生多种活性物质,导致组织器官损伤.IL一8对中性粒细 胞有趋化作用,可刺激中性粒细胞脱颗粒,也可导致溶酶体 酶释放及氧自由基产生加重脏器的损害.IL一6是组织损 伤的早期敏感指标,是调节急性反应蛋白合成的主要物质, 参与了CPB炎症反应,血浆中IL一6的水平的高低可作为 反应组织的损伤程度的指标. 随着对颅脑损伤发病机制的深入研究,发现细胞因子在 颅脑损伤中起重要作用.细胞因子既可直接或间接参与炎 症细胞的活化和浸润,又在脑水肿的形成中起重要作用,在 脑缺血,缺氧再灌注时,脑实质及血管周围的小胶质细胞中 多种细胞因子大量合成.IL一6,IL一8,TNF—是造成继发 性脑损伤的主要细胞因子,其中TNF—是炎症反应过程中 释放最早,最重要的内源性炎症介质之一,是一种重要的调 节机体免疫功能和代谢过程的多功能细胞因子,TNF—能 促进炎症反应,被认为可直接诱导血管内皮细胞的通透性增 加,是导致器官损伤的重要炎症介质,炎性细胞因子参与颅 脑损伤主要是通过与特异性受体结合的炎性反应. 二尖瓣置换手术心肺转流时,血液同体外循环管道及氧 合器等非生理性表面的接触,外科手术的创伤,心肌细胞缺 血/再灌注损伤等都将促使TNF—,IL一6,IL一8等促炎因 子大量释放,导致全身炎症反应综合征.在主动脉开放,心 肺转流结束后TNF—,IL一6,IL一8,等细胞因子将短暂,大 量地进入血液循环中.血浆IL一6,TNF—浓度可反映炎 性程度,其中血浆TNF—浓度升高较快,被认为是全身炎 性反应的始动因子,可诱发其他炎性介质的释放,IL一6是 急性反应的一个重要介质,它对炎性刺激较敏感.心脏手术 后血浆SlOOB蛋白的升高可能或部分与TNF—,IL一6,IL 一 8等细胞因子的介导有关.所以抑制炎症反应是减轻由 于心肺转流二尖瓣置换手术所致脑损伤的一个重要途径. 乌司他丁由于是一种广谱蛋白酶抑制剂,对溶酶体膜有稳定 作用,抑制炎性因子的产生和炎症介质的释放,在心肺转流 中对肺,心肌都有明显的保护作用.本研究中,乌司他丁组 患者在心肺转流结束后10min和4h的TNF—,IL一6,IL 一 8,浓度明显低于对照组,说明乌司他丁在心肺转流心内直 视手术围术期能有效抑制细胞炎性因TNF—,IL一6,IL一8 的产生.综上所述,乌司他丁可以降低心肺转流心脏直视手 术患者围术期血浆SlOO~蛋白的浓度,对心肺转流引起的 脑损伤有一定的保护作用.其可能机制与乌司他丁抑制了 心肺转流心内直视手术患者围术期TNF—,IL一6,IL一8 等炎性因子的产生有关. 参考文献 [1JGIOMARELLIP,SCOLLETI'AS,BORRELLIE,etaI.Myocardial andlunginjuryaftercardiopulmonarybypass:roleofinterleukin一 1O『J].AnnThoFacSurg,2003,76:l17—123. 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