纠正预防措施

纠正预防措施 1 转载自:食品安全权威专家-马东 自 2009 年开始，我在培训的课上练习中，增加了一个关于纠正预防措施的案例。实 际上，这个案例是我的亲身经历，而且是在几家工厂的现场都看到过的情景。 ? 这是一个胶囊产品的包装车间，也是完成终产品的最后一道程序(不包 括装箱)。操作工会与未包装产品接触，经过风险分析，包装车间被定为卫生敏感 区域，要求所有操作工必须穿戴每天清洗干净的工作服，穿工作鞋，口罩和手套才 能工作。 ? 车间共有操作工4 人，主要操作流程就是将胶囊包装至塑料瓶中并加盖; ? 1 号操作工;用不锈钢容器将胶囊装移至震绞渌痛 ? 2 号操作工;监控重量显示器，发现有重量不合格时，补充产品。 ? 3 号+4 号操作工;完成塑料瓶加盖，并检查标签位置，产品外观等。 由于上料端高于1 号操作工的肩部，需要将不锈钢容器举到头的位置才能将胶囊倒入 输送带，造成少量胶囊掉到地板上，输送带侧面挡板螺丝脱落，造成部分胶囊从缝隙中撒落 在2 号操作工工作区域。 现场发现的问题:2 号操作工看到地上撒落的胶囊，捡起来并丢弃到车间的垃圾桶中， 由于包装机运转较快，2 号操作工来不及更换新手套就又开始向重量不足的产品中增补胶 囊，已经被污染的手套与产品有直接接触。 我在每次培训最后，都会发给学员一份问卷。我发现至少有超过30%以上的学员都提 到了这个案例练习对他们思考问题的影响。 案例1 的情景是一次真实的现场参观。当我看到 2 号操作工脚下有一些胶囊时，我站 在参观走廊等了近20 分钟，观察会发生什么,参观走廊在二楼，包装间在一楼，而且除了 1 号操作工，2、3、4 号操作工背对着参观走廊，2 号操作工一般看不到参观走廊上的人。 我注意到，地上的胶囊基本上散落在 2 号操作工的周围，产生的原因主要是震动传送带的 挡板失修，胶囊从传送带与挡板之间的缝隙中掉出来的。上料的1 号操作工的个 头不到160 公分，手臂要举过肩部，才能用容器将胶囊倒入储料罐，然后胶囊经过震动传送带进入灌装 机。但如果 1 号操作工长时间工作，因为人体工程学不合理(人体某一部位过度疲劳)， 也会造成抬举容器位置不够，而使部分胶囊洒落讲僮魈ㄉ希?锌赡艿舻?2 号操作工周 围。 我在以前的文章中，曾经过分析问题的5 个层次;1 操作性问题，2 流程问题，3 问题，4 机制问题， 5 系统问题。我可以用这个5 层次问题，分析其原因。先分析为 什么会有胶囊掉到地上，再分析为什么 2 号操作工捡起地上的胶囊后，没有进行手消毒或 换手套，就接着处理产品。 第一层次;操作性问题 分析到原因是由于 2 号操作工食品安全意识不够，纠正预防措施是培训教育，那就只 看到了第一层次。 第二层次;流程问题 分析到原因是没有清洁流程，或将清洁流程改进为，等停机后才能清洁地面，或由 3 号或 4 号操作工来处理洒落的胶囊，减少与产品直接接触的机会，纠正预防措施就是制订 (修改)清洁程序，并给所有操作工进行培训。 第三层次;制度问题 分析如果没有胶囊掉到地上，也就不需要操作工去检掉到地上的胶囊，也就没有了交 叉污染的可能性。纠正预防措施是，凡发现有胶囊掉落的地上时，马上通过人、机、料、法、 环(4M，1E)分析根本原因，如;根据人体工程学重新设计操作平台，或用机械的方式代 替人工操作。设备维修采取“我用我修”的制度，像螺丝脱落、设备润滑等设备保养项目，由 设备操作工完成。 第四层次;机制问题 我为什么当时在现场会呆20 分钟，等到2 号操作工捡起地上的胶囊，没有换手套就马 上处理产品,因为我知道与另外三位操作工相比，胶囊对他工作影响是最大的，比如胶囊破 损后，其中的液体造成地滑，清洁起来也非常困难。从趋利避害的角度看，2 号 操作工以最 快的速度捡起地面的胶囊，没有更换手套(或手消毒)，然后马上投入生产，是不得已而为 之。我们可以假设;2 号操作工看到设备有故障，地面的胶囊已经影响他的工作，他会在每 日班前会向主管反映，但可能维修工有更重要的工作，或零件没有备货，暂时不能将设备修 好。如果主管让 2 号操作工先别着急，那他就会用自己的方法解决自己的麻烦了。如果能 够分析到这个层次，那么自然就会到第五层次，系统问题。 第五层次;系统问题 既然 2 号操作工是在主管没有考虑自己的利益，而用自己利益最大化的方式处理胶 囊，这种行为就不是第一次。那如果管理人员(包括内审、外审)发现这个看似意识问题时， 就要从风险的动态性分析这一行为可能造成的结果。 首先要扣留这批产 品，进行微生物评估。对 2 号操作工、地面进行微生物评估。如果包装间有环境监控计划 (应该有)，要对至少一个季度(最近)的微生物结果进行分析，看是否有异常。对未来一 个季度的环境监控计划进行修改，增加频率，或增加取样点(如 2 号操作工的手)。对刚 刚过去的一个季度的成品微生物结果进行确认，看是否有异常(所谓的异常不仅是指超出指 标，也是指波动异常)。 纠正预防措施还包括;流程改进(见上)，制度修正(见上)，问题通报(培训、教 育)。最后要保留“系统问题”中提到的分析结果，形成报告。 许多企业困惑于“为什么总是陷于简单问题总是重复发生,”就是因为将产生问题原因 归为“员工意识”，在分析问题时，只是到了“操作性问题”这个层次。 这就是为什么我在培训中，每次都在强调;发生问题、分析原因、提出纠正预防措施 时，请将“员工意识”放在最后一位，如果放在第一位，那就是主管在推卸自己应负的责任。