一期显微手术切除椎管内外沟通性哑铃型肿瘤

一期显微手术切除椎管内外沟通性哑铃型肿瘤 DOC格式论文,方便您的复制修改删减 一期显微手术切除椎管内外沟通性哑铃 型肿瘤 (作者:___________单位: ___________邮编: ___________) 作者,陈赞,菅凤增,叶明,王亚冰,凌锋 【摘要】 目的 探讨椎管内外沟通性哑铃型肿瘤的临床特点和外科治疗策略。 方法 回顾性分析13例椎管内外沟通性哑铃型肿瘤病人的临床资料。肿瘤位于颈椎8例,胸椎1例,腰椎4例。肿瘤分期,?期12例,?期1例。采用联合入路 ,后正中入路+前外侧入路, 8例,经后正中入路5例,均行半椎板切除。1例?期病人切除肿瘤后采用后路钉棒系统固定融合病变节段。 结果 本组肿瘤均完全切除。肿瘤性质,神经鞘瘤11例,恶性神经鞘瘤1例,神经节细胞瘤1例。术后感觉麻木面积扩大5例,肢体运动功能改善8例。随访6个月~3年,平均18个月。无肿瘤复发,无脊柱畸形发生。 结论 采用一期显微手术可以切除大多数椎管内外沟通性哑铃型肿瘤,行半椎板切除可以减少对脊柱稳定性的影响,应用囊内分块切除技术可以减少对肿瘤邻近解剖结构的损伤。 DOC格式论文,方便您的复制修改删减 【关键词】 哑铃型肿瘤 显微外科手术 一期手术 半椎板切除 One-stage microresection for intra- and extra-spinal dumbbell-shaped tumor: report of 13 cases Abstract: Objective To investigate the clinical features, and surgical treatment strategy of intra- and extra-spinal dumbbell-shaped tumor. Methods Clinical data of 13 patients with intra- and extra-spinal dumbbell-shaped tumor were retrospectively studied. The tumor was located in the cervical spine in 8 cases, thoracic spine in 1, and lumber spine in 4. The tumor was in stage ? in 12 cases and ? in 1. The tumor was resected via posterior midline approach combined with anterior lateral approach in 8 cases, and via posterior midline approach alone in 5. Semi-laminectomy was performed in all the cases. A screw fixation via posterior approach was performed for fusion of lesion segments after tumor resection in 1 case. Results Tumor was totally resected in all the cases. Histological types of the tumors included schwannoma in 11 cases, malignant schwannoma in 1, and paraganglioma in 1. The numbness area was enlarged in 5 cases, and the motor function improved in 8. The patients were followed-up for 6 months to 3 years with an average of 18 months. No tumor relapse and spinal malformation were found. Conclusion Most cases of dumbbell intra- and extra-spinal tumor can be DOC格式论文,方便您的复制修改删减 treated with one-stage microsurgery. The stability of the spine can be maintained with semi-laminectomy, and the damage of the adjacent anatomic structures can be avoided by intracapsular piece-by-piece resection of the tumor. Key words: dumbbell tumors; microsurgery; one-stage operation; semi-laminectomy 椎管内外沟通性哑铃型肿瘤起源于椎管内,通过 椎间孔生长到椎旁,形似哑铃,占椎管内神经肿瘤的15%[1]。该型 肿瘤手术难度大,风险高,以往对于此类病变,多采用分期手术[2], 病人需要承受2次手术打击,住院时间长,治疗费用高。2004年1 月~2006年12月,我科收治了13例椎管哑铃型肿瘤,采用单一手 术入路或联合入路,均一期显微手术切除肿瘤,疗效良好,现分 析如下。 1 对象和方法 1.1 临床资料 男8例,女5例,年龄9~63岁,平均37.5岁。病 程1个月~3年,平均10.5个月。肿瘤位于椎管颈段8例,其中肿瘤 累及2个节段5例,累及3个节段3例,胸段1例,肿瘤位于T6~10, 累及5个节段,腰段4例,均累及2个节段。按照肖建如等[3]制定 的肿瘤分期原则,本组?期12例,?期1例。术前均行CT和MRI 检查,显示椎管内肿瘤明显压迫脊髓,椎管内病变通过椎间孔突到椎 旁,椎间孔呈不同程度扩大,部分椎弓根变细,推挤椎旁神经和血管。 临床症状,8例颈段肿瘤病人中,首发症状为神经根性疼痛5例,单 侧上肢麻木、无力3例,病侧神经根牵拉试验均呈阳性,压颈试验阳 DOC格式论文,方便您的复制修改删减 性,神经根分布区感觉减退4例,出现脊髓传导束征5例。1例胸段肿瘤病人首发症状为胸部束带样疼痛,伴单侧下肢无力。4例腰段肿瘤病人中,首发症状为腰腿痛3例,因腰部外伤进行肾脏B超检查偶然发现肾盂积水和椎旁占位病变1例。本组美国脊髓损伤学会 ,ASIA, 感觉评分208~220分,平均214分,ASIA运动评分84~100分,平均92分。 1.2 方法 根据肿瘤部位采用不同的手术入路,术前精确定位病变节段棘突。8例颈椎管肿瘤均采用前后联合入路切除肿瘤,第一步采用后正中入路,其中7例采用侧卧位,切除病侧半椎板,显微镜下切开硬脊膜,分离肿瘤与脊髓的黏连 ,为分离肿瘤可以切断齿状韧带, 并切除,被肿瘤推挤黏连的神经根应该完全从肿瘤表面分离,如分离困难可以切断,通常采用分块切除方式,在神经根孔处切断肿瘤,并用明胶海绵封闭神经根孔处开放硬膜,连续缝合硬脊膜,关闭后正中手术切口。另1例颈椎管肿瘤病人首先采用俯卧位切除椎管内肿瘤,因肿瘤侵犯椎弓根和椎体,属于肖氏分期?期,切除肿瘤后,为避免颈椎失稳,而采用病侧侧块螺钉钛板固定邻近2个节段颈椎 ,图1,。第二步采用颈外侧入路,根据肿瘤的生长方向,经胸锁乳突肌和颈血管鞘内侧或外侧显露椎旁肿瘤,进行肿瘤囊内切除减压后,分离肿瘤壁与周围神经、血管之间的黏连,切除肿瘤囊壁。1例胸段和4例腰段哑铃型肿瘤均采用后正中入路进行椎管内硬膜下肿瘤切除,技术要点同颈椎管内肿瘤切除,连续缝合硬脊膜以后向外侧分离椎旁肌,切断椎旁肌在横突上的止点,显露横突、关节突和椎管外肿瘤部分,根 DOC格式论文,方便您的复制修改删减 据需要切除部分横突,尽量保护关节突,进行肿瘤囊内切除减压后,分离肿瘤壁与周围结构之间的黏连,切除囊壁。 2 结 果 肿瘤全部切除13例。术后病理报告,神经鞘瘤11例,恶性神经鞘瘤1例,神经节细胞瘤1例。术后感觉障碍区域扩大5例,无明显变化8例,ASIA感觉评分平均降低3.2分。术后ASIA运动评分提高8例,平均升高3.4分。随访6个月~3年,平均1.5年。术后6个月均行MRI复查,未见肿瘤残留及复发。 3 讨 论 3.1 椎管内外沟通性哑铃型肿瘤的特点 此类肿瘤多为神经鞘瘤,生发点位于脊髓发出的神经根,且多数为脊神经后根 ,感觉根, 起源,沿神经根走行生长,从椎间孔突到椎旁[4]。本组1例神经节细胞瘤较为特殊,肿瘤起源于椎旁神经节,沿神经根生长突入椎管内。本组12例神经鞘瘤或恶性神经鞘瘤均以神经根损伤症状起病,仅1例腰段哑铃型肿瘤因外伤行B超检查发现,术后病理诊断为神经节细胞瘤。肿瘤进一步生长累及运动神经根,可以出现肌肉单瘫,压迫脊髓则可产生传导束症状。 3.2 一期手术技术要点 以往对于椎管内外沟通性哑铃型肿瘤多采用分期手术治疗的方式,病人需经受2次手术,损伤较大,治疗费用高。本组均采用一期手术切除肿瘤,节省了治疗时间和医疗费用,且疗效良好。 3.2.1 椎管内肿瘤的切除, 颈椎管内外沟通性肿瘤一般需采用前后 DOC格式论文,方便您的复制修改删减 联合入路进行手术切除。本组大多采用侧卧位,首先经后正中入路切除半椎板,显微镜下切除椎管内肿瘤。与以往全椎板切除相比,半椎板切除可以在手术过程中有效地保护棘突、棘上韧带、棘间韧带和对侧椎旁肌肉的止点,因而可以有效地保护颈椎后柱结构,维持术后颈椎的稳定性,且可减轻病人术后颈部僵硬等不适感觉[5]。在切除椎管内肿瘤的方式上,由于椎板切除的范围小,只能从脊髓一侧显露肿瘤,因此当肿瘤体积较大 ,长度,1节段椎体,,或肿瘤位于脊髓腹侧时,需行肿瘤分块切除,以最大限度地减少对脊髓的牵拉。在处理神经根孔处肿瘤时,需将肿瘤离断,以便进一步从前外侧入路切除椎旁肿瘤。为了预防脑脊液瘘的发生,通常在椎管内应用明胶海绵结合生物蛋白胶进行封堵,本组均无脑脊液瘘发生。对于胸腰段哑铃型肿瘤,可以通过单一的后正中入路一期切除椎管内外沟通的肿瘤,对于椎管内的肿瘤部分,同样采用半椎板切除后肿瘤分块切除。 3.2.2 椎旁肿瘤的切除, 椎旁肿瘤大多沿神经根生长方向生长,在颈椎,由于肿瘤大多沿神经根走行方向生长至前、中、后斜角肌之间,推挤横突孔、椎动脉、颈前内脏鞘和血管鞘,因此,通过单一的后正中入路难以切除椎旁肿瘤。在切除这一部分肿瘤时,需根据肿瘤的生长方向采用颈前侧方经胸锁乳突肌前或胸锁乳突肌后入路。在邻近的组织结构中,与肿瘤关系最为密切的是椎动脉,本组8例颈椎旁肿瘤皆不同程度地推挤椎动脉,其中2例肿瘤破坏了横突孔并将椎动脉推挤至颈椎前方,但未见肿瘤包裹椎动脉的情况。根据本组经验,在切除肿瘤时首先要保持肿瘤包膜的完整性,严格在囊内 DOC格式论文,方便您的复制修改删减 分块切除肿瘤,当肿瘤体积缩小后,再逐步分离肿瘤包膜,即可有效减少损伤肿瘤周围结构的危险性,同时完整切除肿瘤 ,图2,。 胸段和腰段的肿瘤分别向胸椎和腰椎椎旁生长,在切除椎旁肿瘤时,只需向侧方剥离椎旁肌肉,或进一步切除部分横突和肋骨,即可有效显露肿瘤。因此大多可以采用单一的后正中入路进行肿瘤切除。体积较大的肿瘤通常推压周围的组织结构,本组4例位于腰段的肿瘤均压迫肾门,其中1例即因肿瘤压迫肾门导致肾盂积水,在进行肾脏B超检查时发现。对于肿瘤位于椎旁的部分,不需要过分显露,切除时采用颈段椎旁肿瘤的切除方法,即首先严格在肿瘤包膜下进行分块切除,最后分离切除肿瘤包膜,以减少对椎旁关节的损伤。本组5例位于胸腰段的肿瘤均保留了椎旁关节,术后脊柱稳定性均保持良好 ,图3,。本组无一例出现周围结构损伤的并发症。胸腰段椎管内外沟通性哑铃型肿瘤在椎管外大多沿神经根生长方向向椎旁生长,较少累及椎体及椎体前方[6],如果肿瘤累及椎体前方,单独后正中入路难以完全切除肿瘤,需要进行经胸腔入路或经腹腔入路切除[7],本组未见到累及椎体前方者。 3.2.3 椎体破坏的处理, 椎管内外沟通性哑铃型肿瘤在生长过程中经常会压迫或侵袭椎弓根、椎板甚至椎体。肖建如等[3]根据MRI所显示的肿瘤生长方向和对脊柱结构的侵袭程度,将颈椎椎管内外沟通性哑铃型肿瘤分为五期。对比分析胸椎和腰椎椎管哑铃型肿瘤的生长情况,我们认为此分型同样适用。本组肖氏分期?期12例,而1例位于颈椎管的肿瘤破坏了一侧椎弓根和椎体,属于肖氏分期?期。肖 DOC格式论文,方便您的复制修改删减 氏分期?期的肿瘤只侵犯椎弓根,导致椎弓根变细,神经根孔扩大, 在切除肿瘤椎管内部分时如果过度地损伤脊柱的后柱结构,或在切除 椎旁肿瘤部分时因过度切除关节突而损伤脊柱中柱结构,即会对脊柱 的稳定性造成一定影响。本组均采用半椎板切除技术,保留了棘突、 棘上韧带、棘间韧带和对侧椎旁肌肉的止点等脊柱后柱结构,且尽量 保留关节突等中柱结构,因此对脊柱的稳定性影响很小,无需进行脊 柱固定融合。肖氏分期?期的肿瘤不仅破坏椎弓根,而且侵犯椎体, 后路手术切除肿瘤之后易导致脊柱失稳,因此需要进行脊柱融合固 定,本组1例颈段肿瘤属于肖氏分级?级,椎体破坏明显,一侧钩椎 关节被破坏,切除肿瘤后椎体有明显的缺损,因此后路切除肿瘤后进 行单侧后路的固定。 总之,本组对椎管内外沟通性哑铃型肿瘤均行一期手术治疗,采用 半椎板切除技术,最大限度地保护脊柱的稳定性,在切除肿瘤的椎管 外部分时采用囊内分块切除肿瘤,最后分离切除囊壁的策略,有效避 免了邻近组织结构的损伤。 【参考文献】 [1] JINNAI T, KOYAMA T. 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