临床常见药物的皮试液配制方法及过敏的抢救流程

临床常见药物的皮试液配制方法及过敏的抢救 临床各种皮试液的配制方法及过敏的抢救流程 一、青霉素的配制方法及过敏的抢救流程: (一)皮试液的配制方法: 皮试液配制，青霉素皮试液标准剂量为200~500u/ml 1. 洗手、戴口罩，备齐用物。 2. 查对记录卡、药物和溶媒。 3. 取青霉素80万u/瓶加4ml生理盐水，稀释后含量为20万u/ml。 4. 抽取上液0.1ml，加生理盐水至1ml，稀释后含量为2万u/ml。 5. 推至0.1ml，加生理盐水至1ml，稀释后含量为2000u/ml。 6. 推至0.1ml或0.25ml，加生理盐水至1ml，稀释后含量为200u/ml或500u/ml。 7. 配制完毕，在注射器上标记药物名称，核对后放入注射盘中备用。 (二)过敏的抢救流程: 1. 一般性抢救措施 发现过敏性休克征兆，应立即停药，就地抢救，同时通 知医生。安置患者于休克体味，注意保暖。病情未稳定前，不可搬动。 2. 特效抢救药物 药物过敏性休克应首选0.1%盐酸肾上腺素，可用0.5~1ml 立即肌内注射，或用生理盐水稀释至10ml缓慢静脉推注，必要时30min重复注射。抢救链霉素过敏性休克时，盐酸肾上腺素和钙剂并列为首选药物。可用氯化钙或葡萄糖酸钙10ml加等量5%~10%葡萄糖溶液，缓慢静脉推注。 3. 遵医嘱给药 地塞米松5~10mg静脉注射，或氢化可的松200~400mg加入 5%~10%葡萄糖溶液200~300ml中静脉滴注;盐酸异丙嗪或苯海拉明20mg，肌内注射。依据病情和医嘱给予扩容剂、纠酸药物、血管活性剂和呼吸兴奋剂等。 4. 护理 迅速建立或维持有效静脉通路。给予氧气吸入，保持呼吸道通畅， 纠正缺氧。必要时人工呼吸或开放气道。密切监护和记录患者血压、脉搏、神志和尿量，为抢救和治疗提供准确的动态信息。必要时配合医生进行心肺脑复苏。针灸人中、百会、关元、神阙。 (三)心肺脑复苏的流程: CPCR分为三个阶段:?基本生命支持(basic life support，BLS);?进一步生命支持(advanced life support，ALS;advanced cardiac life support，ACLS);?长期生命支持(prolonged life support。PLS)。 生存链的概念:?早期启动紧急医疗服务系统;?早期基础生命支持;?早期除颤;?早期进一步生命支持。 (1)基本生命支持:BLS一般指现场徒手实施呼吸支持和循环支持，包括ABC三个步骤，即:A:Airway Control维持呼吸道通畅;B:Breathing Support 口对口或口对鼻人工呼吸;C:Circulation sLlpport or Cardiac Compression胸外心脏按压。 A:维持呼吸道通畅 采用抬颏法或托下颌法使头后仰、使下颌骨向前上、张嘴。采用指抠、胸腹部推压法、击背法或胸部推压法清除气道异物。 B:人工呼吸(口对口或口对鼻人工通气) 在给予人工呼吸前，用5,10秒(不超过10秒)检查其是否存在正常呼吸。无呼吸时，首先2次人工通气后，立即实施胸外按压。给予人工呼吸前，正常吸气即可，无需深吸气。所有人工呼吸均应持续吹气1秒，每次吹入气量不要过大但须使胸廓起伏。 C:人工循环(胸外心脏按压) ?患者头、胸处于同水平，最好躺在坚硬平面上。 ?按压位置:胸骨中下三分之一交界处。 ?下压3.5,4.5厘米，按压时手指不得压在胸壁上，以免引起肋骨骨折。上抬时手不离胸，以免移位，垂直按压，以免压力分散。 ?心脏按压频率，100次,min，按压与放松的时间比为1:1，允许胸壁充分弹性复位，保证按压的连续性，中断按压时间不得超过1秒; ?除新生儿外，对所有年龄段患者给予的按压通气比为30:2; ?胸外心脏按压不与人工呼吸同时进行; ?心跳检查应在实施5个周期CPR(约2分钟)后进行。 胸外心脏按压的有效标志为: ?可扪及大动脉搏动; ?发绀减轻或消失，皮肤转为红润; ?有时可测得血压; ?散大的瞳孔开始缩小，甚至出现自主呼吸。以上标志仅说明抢救初步成功，必须继续进行心肺脑复苏。 心泵机制:胸外按压作用于前胸壁，把心脏压向脊柱，随着连续性压一放动作的交替和循环，血液流入和流出心脏而产生人工循环。 胸泵机制:为胸外心脏按压的主要机制，认为胸外按压时，胸内压增加，血液被驱至胸外血管。当胸壁的压力解除时，胸壁自然地弹性回缩，使胸腔变为负压，血液由于胸内正负压力的转换产生流动和循环。基于胸泵的概念，衍生出增加胸内负压的一些措施或器材，如插入性腹部加压以及正负压心肺复苏器。 (2)进一步生命支持:ALS为BLS的延续，目的在于继续维持气道通畅及有效的自主循环，一般借助器械、药物施行，因而疗效更为确实。ALS分为DEF三个步骤，即:D:Drugs and Fluids by iv(心脏用药及输液;E:ECG心电图监测;F:Fihrillation treatment电击除颤。 D:药物治疗 使用药物的目的在于增加心肌与脑的灌注，促使心脏尽早复跳;提高室颤阈，为电击除颤创造条件;纠正酸中毒;治疗心律失常。 1)给药途径:?静脉给药;?气管内给药;?心内注射。 2)常用药物:?肾上腺素:首选，一旦证实心搏骤停，立即应用(0.5,1mg。每3,5分钟重复一次。其α受体兴奋作用可增加全身外周血管阻力，但并不收缩冠状血管与脑血管:可升高胸外心脏按压时动脉收缩压与舒张压，从而改善心肌与脑血流，进而促使心脏自主收缩的恢复。?血管加压素:作用于加压素V1受体，无β效应，增加外周血管阻力(升高血压，增加冠脉流量。首次40IU。?利多卡因:降低心肌应激性。提高室颤阈，抑制异位起搏点，抗颤效果好。首次量，1,1.5mg,kg，3,5分钟重复，后静滴维持。?胺碘酮:除阻断α，β受体作用外，对钠、钾和钙离子通道都有作用，对室上性和室性心律失常都有效。首次量150mg缓注，以后维持，0.5,1mg,min。?碳酸氢钠:目前不主张盲目应用碳酸氢钠，而应在动脉血气结果的指导下应用。应用碳酸氢钠的指征有:心搏骤停超过10分钟，pH值小于7.20;心搏骤停前已有代谢性酸中毒或高钾血症。?其他药物:如阿托品、甘露醇等。 E:心电图监测 如有条件尽可能早进行;明确心搏骤停的类型。如果心跳恢复，可监测心 率、心律等，及时指导复苏和心律失常的治疗。 F:电击除颤 早期电击除颤(AED)可明显地提高心脏复苏成功率，目前认为，除颤越早越好。近年来的研究明，是病人存活的关键。如果心室颤动在3分钟内电击除颤，70,,80,病例可恢复窦性心律。每延迟除颤1分钟，除颤成功率将下降约5,。CPR和除颤何为先?2005年AHA推荐:?在现场有AED的情况下，任何人目击成人突然意识丧失，应立即除颤(I级推荐)。当有1人以上参与抢救时，1人实施CPR直至AED到位，电极连接完毕并心律。?当急救人员接求救电话到达现场的时间超过4,5分钟时，在检查心电图和除颤前，应该给予5个周期(约2分钟)的CPR(?b级推荐)。?急救者不应在电击后立即检查患者心跳或脉搏，给予1次电击，后应该重新进行胸外按压，实施5个周期(约2分钟)CPR后才进行循环评估。因为大部分除颤器可1次终止室颤，室颤终止后数分钟内，心脏并不能有效泵血，立即实施CPR十分必要。?成人VF和无脉VT时，给予单向波除颤能量360J。 无论基本生命支持期还是进一步生命支持期，如果有条件，尽可能早的进行如下措施: 1)建立有效的通气道?采用简便无创通气道，如鼻咽通气管、口咽通气管、食管气管通气管、喉罩等;?气管内插管。 2)给氧及人工通气?简易呼吸器;?机械通气机:高级麻醉机与通气机，调节通气模式和通气参数，保证通气处于最佳状态。 3)维持有效的人工循环?尽早开放静脉，以便给予药物和液体;?体外心脏复苏机可代替人力胸外心脏按压或必要时胸内心脏按压或体外循环;?抗 休克裤、下肢抬高具有一定程度自身输血、升高血压的作用，有助于心脏复苏。 G:Gauge病情估计 分别评估:?评估气道:导管位置、深浅、粗细、是否梗阻;?评估通气和氧合:自主呼吸恢复情况、RR、VT、 V、PeCO2、气道压、胸和肺顺应性、血气;?评估循环状况:心律、心率、血流动力学、心肌供血、心肌氧供氧耗平衡、容量状况、血细胞比容、电解质、血糖水平、肾脏灌注、药物效果等;?脑功能、意识、瞳孔、反应和反射、GlasgOw Scale;?寻找病因和鉴别诊断，去除病冈。 H:Human mentation以恢复神志为重点的脑复苏 脑的重量虽仅占体重的2,(但却接受15,的心排血量，其静息耗氧量约占人体总耗氧量的20,(且脑组织无后备毛细血管供血，故一旦脑血流停止，脑组织将较其他脏器更易受缺血缺氧性损害。大脑能耐受循环停止的“安全时限”仅4,6分钟，超过此时限则发生不可逆脑损害。务必在最短的时间内争取使脑循环得到恢复。 I:Intensive Care重症监测治疗 1)监测和动态评估?一般观察:神智、肤色、尿量;?一般监测:脉搏、血压、心电图、SpO2、呼吸、温度;?特殊监测:CVP、肺毛细血管楔压(PCWP)、心排血量(CO)、混合静脉血氧饱和度(SvO2)、心室容量以及计算的血流动力学和氧合参数;?常规实验室检查:血细胞比容、电解质、凝血功能、血气;?特殊检查:血内乳酸水平、胃肠黏膜内pHi等指标;?影像学检查。 )治疗全身性综合治疗以维持有效血容量，稳定的血流动力学、心肌氧供氧耗平衡、适当通气和氧合、水和电解质及酸碱平衡、营养和代谢适当、预防 和阻止严重并发症和多脏器功能不全的发生、控制感染以及免疫支 1(心搏骤停的病因 (1)心源性(原发性):包括心肌缺血缺氧、心力衰竭、心律失常等。 (2)非心源性(继发性):包括?任何引起心肌缺血缺氧因素。容量不足、呼吸障碍、心输出量降低、贫血、氧供氧耗失衡和MODS等;?任何引起心肌抑制因素:麻醉药物、负性肌力药物、细菌毒素、局麻药中毒、缺血再灌注、毒物等;?任何引起心律失常因素:电解质紊乱(尤其高钾血症)、血管活性药物、迷走反射、麻醉和手术刺激、抗心律失常药、心血管中枢抑制等。 2(心搏骤停的类型 ?心室颤动;约占57,91,;?完全停搏或心室停顿;?心电机械分离(无脉性电活动)。不管是哪种类型，其病理生理表现均为有效循环停止，全身缺血缺氧。 3(心搏骤停的诊断 ?神志突然丧失，对大声呼喊等强烈刺激毫无反应;?颈总动脉、股动脉等大动脉搏动消失;?呼吸停止或叹息样呼吸;?死样面孔，呈青紫或苍白色;?瞳孔散大，对光反应消失。其中?、?条最为重要，只要神志突然丧失、大动脉搏动消失，心搏骤停的诊断即可成立，必须立即进行心肺脑复苏。 二、头孢类皮试液的配制及过敏的抢救流程: (一)头孢类的皮试液配制方法: 1.头孢曲松钠配制: 曲松1.0g取4ml生理盐水 取0.2ml+0.8ml/ 取0.1ml+0.9ml/ 取0.1ml+0.9ml/(抽三推二)，注射0.1ml 2.头孢哌酮舒巴坦钠 哌酮1.0g取生理盐水4ml 取0.2ml+0.8ml/ 取0.1ml+0.9ml/ 取0.1ml+0.9ml/(抽三推二)，注射0.1ml 3.头孢呋辛钠 呋辛钠0.75g取生理盐水3ml 取0.2ml+0.8ml/ 取0.1ml+0.9ml/ 取0.1ml+0.9ml/(抽三推二)，注射0.1ml (二)过敏的抢救流程: 头孢类抗菌药物是否需要做皮肤过敏试验，在我国药品说明和参考书中现有多种描述，但中华人民共和国药典委员会编写的《临床用药须知》(2005年版)和卫生部2004年发布的《抗菌药物临床应用指导原则》均未要求头孢类抗菌药物做皮肤过敏试验。目前达成的共识是:如药品说明书明文规定使用前需做皮肤过敏试验的，则必须做。如药品说明书上未明确规定，则需临床根据患者是否为过敏体质、既往药物过敏史、患者的患病严重程度等综合考虑是否进行皮肤过敏试验。目前我院各科室之间也没有统一的的皮试方法。为了我院管理，参考有关文献，制定此方法，供临床各科室参考。 一、皮试液的浓度及配制方法: 皮试液的浓度为300—500μg/ml。配制时取与处方中药品同厂家、同批号的头孢菌素类一支，用0.9%氯化钠注射液按5倍或10倍稀释法稀释到300—500μg/ml。 例如:当头孢菌素类药物的装量为1g/支，稀释到500μg/ml时，可按下列方法稀释。 1、于内含头孢菌素类药物1g的瓶内注入0.9%氯化钠注射液4ml，则每1ml含头孢菌素类药物250mg; 2、取上溶液1ml，加0.9%氯化钠注射液4ml，则1ml内含头孢菌素类药物50mg; 3、取上溶液0.5ml，加0.9%氯化钠注射液4.5ml,，则1ml内含头孢菌素类药物5mg; 4、再取上溶液0.5ml，加0.9%氯化钠注射液4.5ml，则1ml内含头孢菌素类药物500μg ，即配成皮试液。 二、结果判断: 取上述皮试液 0.1ml 注入前臂掌侧下段内皮， 15-20 分钟后观察，局部皮肤红肿直径在 lcm 以上者为阳性 (+) 。 三、 注意事项: 1、如果患者对青霉素类严重过敏，应禁用头孢类抗菌药物;如果患者对青霉素类一般过敏，可根据病情慎重地选用头孢类抗菌药物，现有的研究表明，青霉素类与一代头孢的交叉过敏反应发生率明显高于二代、三代和四代，因此，宜选用二、三、四代头孢，特别三、四代头孢更为安全。临床应用药前应仔细询问患者是否过敏体质，包括有无药物过敏史、食物过敏史以及过敏性疾病史等。对于无头孢菌素类药物物过敏史者，在3天内未用该药者均应进行皮试，对于 有头孢菌素类药物物过敏史者，一般不宜应用该药。 2、极少数患者可在进行皮肤过敏试验时发生过敏性休克，常于注射后数秒至 5 分钟内开始，先皮肤瘙痒、四肢麻木，继则气急、胸闷、发绀、心跳加快、脉细、血压下降、大量出汗等，如不及时抢救，可导致病人死亡。故应做好抢救准备，如常备盐酸肾上腺素、地塞米松、中枢兴奋药和抗过敏药，并对病人进行密切的观察。 3、做头孢菌素皮试，要以处方所开的同一品种、同一生产厂家、同一批号的头孢菌素类药物新鲜配制。皮试液的浓度可为300—500μg/ml。因为头孢类的致敏性弱于青霉素，皮试药量不宜太少。 4、在做皮试前24—48小时内使用抗组胺药或肾上腺皮质激素可出现假阴性结果，应予以注意。避免患者在空腹情况下做皮试。 5、若皮试反应阴性，则可在临床严密监护下使用。若对某些头孢类确实过敏，原则上不宜再使用该类头孢，而尽量选用化学结构侧链差异大的其他头孢以减少或避免交叉过敏反应的发生，而且用前应该做皮试。在皮试观察20min期间以及用药期间，应严密监测用药后的反应，并预先做好各种抢救准备工作。给药途径以静滴为好，不要静推。注射完毕应留观30min，随时询问患者有无异样感，如胸闷、瘙痒、面部发麻、发热等。嘱咐患者不要在家自行注射或在没有抢救设施的卫生所注射。 6、一旦发生过敏性休克必须就地抢救，立即肌注肾上腺素1mg。症状不缓解可30min重复一次。若心跳停止也可做心内注射。同时静滴大剂量的肾上腺皮质激素;如氢化可的松400mg或地塞米松10mg，补足血容量，以多巴胺升压、强心，吸氧，人工呼吸，必要时做气管插管或切开。给予盐酸苯海拉明、盐酸异丙嗪 抗组胺药等。 7、减少药物相互配伍，注意静滴环境清洁，静滴速度适中，药品贮存和使用过程中尽量低温、避光、干燥、密封，在有效期内尽早用完，以减少过敏反应的发生。医生在使用头孢菌素类药物时要诊断明确，根据病情患者选择适当的剂量及用法，一旦发现药物过敏反应，医生要及时诊断，及时有效实施医疗救治，最大限度减轻伤害，保障患者安全。 附表1:我院现有的头孢菌素类及其他β-内酰胺类注射剂、通用名(商品名)、规格 : 第一代:头孢唑林钠(益君力)1.0g;头孢唑林钠(0.5g);头孢拉定(0.5g); 五水头孢唑林(新泰林)1g、0.5g;头孢噻吩钠(先迪欣)1.5g;头孢噻吩钠(罗吩)3g;头孢替唑钠(罗昊)1g、1.5g;头孢硫脒(仙力素)0.5g;头孢硫脒(1g); 第二代:头孢替安(替他欣)0.5g如皮试本品浓度为300μg/ml;头孢替安(锋 替新)0.25g;头孢尼西钠(金磬尼)0.5g;头孢尼西钠(1g);头孢呋辛钠(明可欣)0.75g;头孢呋辛钠(丽扶欣)1.25g;头孢西丁钠(噻欧)1g;头孢西丁钠(2g);头孢孟多酯钠(卡安泰) 0.5g;头孢孟多酯钠(1g) ; 第三代:头孢匹胺钠(坦莫希)1g;头孢匹胺钠(泰力信)0.25g;头孢他啶(1.5g); 头孢他啶(复达欣)1g;头孢米诺钠(昊奇)1g说明书规定做皮试、浓度为500μg/ml;头孢美唑钠(悉畅)1g;头孢地嗪钠(金汕泰)1.5g;头孢地嗪钠(力勉)1g;头孢曲松钠(泛生舒复)1g;头孢噻肟钠(1g)说明书规定做皮试;头孢噻肟钠(新亚雅太)2g;头孢唑肟钠(雅润基)1.5g;头孢唑肟钠(益保世灵)0.5g;头孢甲肟钠(雷特迈星)0.5g;头孢甲肟钠(1g); 第四代:头孢吡肟(罗欣方捷)0.5g; 头孢吡肟(博帅)0.5g;头孢匹罗(1g) 其他β-内酰胺类药物 、通用名(商品名)、规格 : 亚胺培南西司他丁钠(泰能)0.5g;亚胺培南西司他丁钠(齐佩能)0.5g; 氨曲南1g;氨曲南0.5g;美罗培南(安吉利)0.5g;拉氧头孢钠(0.5g); 附表2:我院现有的头孢菌素类+酶抑制剂、 通用名(商品名)、规格 : 头孢哌酮钠舒巴坦钠(辅仁)4g;头孢哌酮钠舒巴坦钠(金磬酮)0.5g; 头孢哌酮他唑巴坦(新朗欧)1g;头孢哌酮他唑巴坦(乐灵)2.25g; 头孢噻肟钠舒巴坦钠(新治君)1.5g说明书规定做皮试;头孢噻肟钠舒巴坦钠(2.25g)说明书规定做皮试; 头孢曲松钠他唑巴坦钠(倍赛他)1g、 2g; 三、破伤风的皮试液配制方法及过敏抢救流程: (一)破伤风的皮试液的配制方法: 1.破伤风抗毒素皮试液的标准:每毫升含破伤风抗毒素150IU。 2.破伤风抗毒素皮试液的具体配制方法:以一支破伤风抗毒素(1ml，1500IU)为例，取出0.1ml药液，加0.9%氯化钠溶液稀释到1ml，则每毫升含150IU，即成破伤风抗毒素皮试液。 (二)破伤风过敏的抢救流程: 过敏患者一般症状----全身红疹，呼吸困难，盗汗，血压下降，头晕恶心。轻者只出现红疹，肌肉注射脱敏药扑尔敏，地塞米松等;重者平卧吸氧静脉输液如:地塞米松，氢化可的松;血压下降给升压药:间羟胺，多巴胺;注意保温，观察病情变化，对症处理。 破伤风抗毒素过敏试验的临床观察与过敏处理 创伤后注射破伤风抗毒素( TAT)是预防破伤风的主要手段之一 ,用之前必须做药物过敏试验。很多教科书上均把TAT过敏试验的判断标准定为皮试的皮丘红肿 直径不超过1. 5 cm 为阴性,超过1. 5 cm 即判断为阳性,须行脱敏注射。 做TAT试验只单凭皮丘的大小判断皮试结果是不准确的 ,因为仅以此为标准其假阳性率要比真正阳性率高出若干倍。如果以假当真 ,则不仅会增加患者的注射痛苦,也会增加患者的经济负担,而且还要浪费很多时间。 呈明显阳性:丘疹直径 1,1. 5 cm ,中心晕团 2,3. 5 cm ,且局部有发痒、发麻感觉 假阳性:笔者在备好抢救药物的前提下,为患者一次性注射1500IU 破伤风,注射后观察30 min TAT发生变态反应的机制:TAT是一种马血清制品,对人体是一种异体蛋白,它对人体具有双重作用,既能给人体提供特异性抗毒素抗体来中和人体内相应的外毒素 ,从而起到防治破伤风的作用。同时,又是一种具有抗原性的异性蛋白 ,能刺激人体产生相应抗体。因此,初次注射有可能发生血清过敏性休克。 皮试的操作过程:为准确起见,应取TAT1500 IU/支,用1 mL 注射器缓慢抽吸(不存在任何气泡)加生理盐水 1 mL ,推回 0. 9 mL 至安瓿内 ,留 0. 1 mL 再加生理盐水至 1 mL 即成所需皮试液15 IU/ 0. 1 mL 的标准剂量。在前臂腕横纹上三横指正中处与腕横纹平行进针做皮内注 射。通过临床发现,皮试后15 min 反应最为强烈,假阳性率最高 ,延时观察10,15 min ,假阳性率明显降低,增加了患者的用药机会. 判断标准 若 TAT皮试浓度仍为 15 IU/ 0. 1 mL ,则过敏试验判断标准可改为:阴性 ,皮丘直径 < 2 cm ,红晕直径 < 4cm ,皮丘周围无伪足、痒感及其他变态反应;阳性,皮丘直径> 2 cm ,红晕直径 > 4 cm ,或皮丘直径 < 2 cm ,红晕直径 < 4 cm ,但红晕外围有伪足、 痒感 ,或出现其他变态反应;强阳性:皮丘过大或虽不超过 2 cm ,但质地硬、中央发白 ,有伪足和痒感 ,有时伴有荨麻疹、呼吸困难等全身反应。如果观察皮丘直径慢慢减小 ,红晕慢慢减轻 ,患者无全身反应 ,丘疹局部无发痒、发麻、发痛等自觉症状 ,即使丘疹直径达到 2 cm ,中心红晕达到4 cm ,也可判断为假阳性 ,可一次性注射 TAT 1 500 IU ,注射后常规观察 30 min ,无反应后方可离去 ,离去前须交代注意事项 ,以防万一。 禁忌证 婴幼儿、强阳性者禁用TAT,可改用人体破伤风免疫球蛋白( TIG) 。是由人体血浆中的免疫球蛋白提纯而成。本品无血清反应 ,无需做过敏试验 ,常用剂量为250 U,其效价相当于T AT1 500 I U,是一种理想的破伤风抗毒素。用法与用量:该制剂只限于臀部肌肉注射,不需做皮试 ,不能静脉注射。(1)预防:成人和儿童一次用量250 IU ,严重创伤和污染明显的患者使用时剂量可加倍。(2) 治疗: 3000,6000IU。多点注射。(3)不良反应治疗:该药一般无不良反应,