为了正常的体验网站,请在浏览器设置里面开启Javascript功能!
分享 首 页 个人中心 意见反馈 帮助中心

手术记录及术后首次病程书写制度

2017-10-15 2 侵权/举报
用APP查看

手术记录及术后首次病程书写制度

滨海县人民医院

手术记录书写要求

1. 手术记录是指手术者书写的反应手术的一般情况,手术经过,术中发现以及处理等情况的特殊纪录,应当手术后24小时内完成。特殊情况下有第一助手书写,应有手术者签名。

2. 手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况处理等。

严格按照《临床技术操作规范》进行手术和记录。手术经过、术中出现的情况及处理应记录以下内容:

(1) 术时患者体位,皮肤消毒方法,消毒巾的铺盖,切口方向、

部位、长度、解剖层次及止血方式。

(2) 探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关

系;肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大情况。如与临床诊

断不符合时,更应详细记录。

(3) 手术的理由、方式及步骤,应包括离断、切除病变组织或

脏器的名称范围,修补重建组织与脏器的名称,吻合口大

小及缝合方法,缝线名称及粗细号数;引流材料的名称、

数目和放置部位,吸引物的位置及数量;实用的人体植入

物及各种特殊物品的名称、型号、数量、厂家等(术后将

其标志产品信息的条形码贴入病历)。手术方式及步骤必

要时绘图说明。


(4) 术毕敷料及器械的请点情况

(5) 送检化验。培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见

情况。

(6) 术中患者耐受情况,失血量,术中用药,输血量,特殊处

理和抢救情况。

(7) 术中麻醉情况,麻醉效果是否满意。

(8) 如改变原手术计划,术中更改术式、需增加手术内容或扩

大手术范围时,需阐明理由,并告知患方,重新签署手术

同意书后方可实施新的手术方案。

3. 手术者仅限1人,手术记录由手术者书写并签名;特殊情况下由第一助手书写时,必须有手术者审阅签名(包括外请专家手术时)

4. 一台手术需由多个科室、多名手术者完成时,由手术者分别书写所做手术的手术记录,不能由一名手术者全部书写。

二〇一〇年十月四日

滨海县人民医院

术后首次病程记录书写要求

1 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病

程记录。

2 术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手

术方式、手术需要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察

的事项及向患方告知手术情况等。

二〇一〇年十月四日



阅读结束,下载到本地随时查看、编辑

/

相关资料

热点搜索换一换

取消
开通VIP