[doc] 低体重婴儿长时间心肺转流后停机困难一例

[doc] 低体重婴儿长时间心肺转流后停机困难一例 低体重婴儿长时间心肺转流后停机困难一 例 临床麻醉学杂志2006年2月第22卷第2期JClinAnesthesiol,February2006,Vo1.22,No.2 干扰越小越好.布比卡因常规剂量腰麻后盆底,臀部及下肢 肌肉完全松弛,病人不能动弹,易诱发紧张焦虑.长时间手 术后常主诉腰骶部,臀部肌肉酸痛.交感神经阻滞后血管扩 张,同时由于肌松后血管受肌肉的挤压作用明显减弱,盆底 及下肢储血增多,回心血量减少,病人对低血压的代偿能力 降低,因此低血压较常见.且术后肌张力恢复延长,限制病 人下床活动,增加病人卧床时间,对下肢血运及功能恢复不 利.鞘内阿片类药物与局麻药联合应用能协同增强感觉神 经的阻滞作用而不增加交感神经的阻滞,有助于减少局麻药 量,同时减少血管活性药物的应用[2]. 本研究结果表明,单用0.75%布比卡因1.6ml腰麻,其 阻滞平面较高,血压下降明显,有8例需用麻黄碱处理.而 0.75布比卡因0.8ml复合0.005芬太尼0.8ml,由于药 量少,浓度低,用药后平均动脉压下降幅度较小.两组病人 心率变化差异无显着意义.改良Bromage评分及镇痛持续 ? 159? 时间显示,小剂量组对运动神经阻滞作用相对较弱,且运动 恢复也更快芬太尼与局麻药复合应用既减轻运动阻滞作 用,又不影响其镇痛作用. 参考文献 1BeeB,LeeF,WarwickD,eta1.Epiduralinfusionsforlaboran— algesia:acomparisonof0.2%ropivacaine,0.1ropivacaine, and0.1ropivacainewithfentany1.RegionalAnesthesiaand 36. PainMedicine,2002,27:31— 2BewDavidB,FrankelR,ArzumonovT,eta1.Minidosebupiva— caine-fentanylspinalanesthesiaforsurgicalrepairofhipfracture intheaged.Anesthesiology,2000,92l610. 3YauG,GregoryMA,GinT,eta1.Theadditionoffentanylto epiduralbupivacaineinfirststagelabour.AnaesthIntensive Care,1990,18:532-535. (收稿日期:2005—07—29) 低体重婴儿长时间心肺转流后停机困难一例 姚俊岩魏新川王泉云 患儿,男,57d,4kg,足月顺产.因”哭闹后口唇发绀1 月余”诊断为”右室双出口,陶宾综合征”,拟行”室缺修补,大 动脉调转术”.术前患儿一般情况较好,哭闹后明显绀. 查体:发育差,心率115次/分,律齐,胸骨左缘3,4肋间闻及 收缩期3/6级杂音.彩超示;左房增大,余房室大小正常. 主动脉位于肺动脉右侧偏前,主动脉弓降部正常,降主动脉 内径8mm,升主动脉内径2mm.肺动脉主干内径增宽,与 主动脉并行排列,共同源于解剖右室.单一冠状动脉起源于 主动脉,分左右两支.肺动脉骑跨于室间隔上,骑跨率 5O.肺动脉瓣下室间隔缺损l1mm,房间隔卵圆孔回声中 断4mm.静脉人左房,收缩期左室血液由室缺处进入右室, 右室血流进入主动脉及肺动脉. 人室后肌注氯胺酮20mg,面罩吸氧,左肱动脉,右颈内 静脉穿刺,基础血压80150mmHg,心率160次/分,脉搏血 氧饱和度92.以氯氨酮5mg,芬太尼4Og,维库溴铵 1mg静脉诱导后,经鼻插入ID3.5号气管导管,机控呼吸. 咪唑安定,芬太尼,维库溴铵静脉复合维持麻醉.术中探察 见:主动脉位于右前方,肺动脉位于左后方,主,肺动脉直径 比1;2,开口均发自右心室.室缺位于肺动脉瓣下,约45 mm×50mm,导致肺动脉向右室骑跨5O.右后窦发出右 冠,回旋,前降支,左前窦发出一小支冠状动脉.右室明显肥 厚,残存一细小左上腔静脉,无名静脉存在. 作者单位:610041四川大学华西医院麻醉科 . 教训I及意外. 自手术开始至心肺转流前生命体征维持稳定.心肺转 流采用Polystan婴儿膜肺及婴儿C型管道.预充液总量 550ml,其中包括全血400ml,复方乳酸纳100ml,白蛋白 10g,5碳酸氢钠1Oml,2甘露醇2Oml,肝素20mg和地 塞米松5mg.应用深低温(22,24?),低流量(2.4L?m ?min)灌注及改良超滤技术,转流期间平均动脉压维持于 4O,50mmHg.加深麻醉并使用扩血管药物后仍未降低, 考虑可能由于主动脉开口过高,正对左锁骨下动脉使得测量 值较实际值偏高.主动脉阻断204min后开放,5min后心 脏自动复跳,以多巴胺8gg?kg?min,,肾上腺素0.1gg ? kg?min_.,硝普钠0.5gg?kg?min辅助循环约 60min,平均动脉压从30mmHg逐步上升至50mmHg,心率 维持于180次/分时,准备减量停机.当流量从200ml? kg?min降至160ml?kg?min_.时,心率迅速从180 次/分减慢至130次/分,同时平均动脉压从4O,50mmHg 下降至30mmHg,观察5min无好转立即恢复流量.此时血 气及电解质结果未见明显异常,加大肾上腺素量至0.2g? kg?min一,放置左房测压管,测得转流中左房压为1O cmHO经上述处理循环状况良好,再次减流量,心率和血 压仍不能维持,同时左房压明显上升至20emilO,故延长辅 助循环时间.此后30min内几次尝试减流量,均因出现同 样问题失败.调整主动脉插管位置无明显效果,30min后直 视观察心脏搏动有力,于心脏和主动脉插管之间穿刺欲直接 测压,动脉波形立即好转,此时左肱动脉压为33/28(30) ? 16O?临床麻醉学杂志2006年2月第22卷第2期JClinAnesthesio1.! 里rury!.!: mmHg,主动脉根部压为48/38(41)mmHg,继而攀升至53/ 41(46)mmHg,1min后稳定于53/41(46)mmHg左右;心率 同时由119次/分增快至并维持于200次/分左右.考虑可 能因主动脉插管过粗,阻碍了心脏的搏出,遂减量停机并迅 速更换主动脉插管至更小型号后,重新开机辅助循环,l5 rain后在主动脉压和左房压交替监测下顺利停机,此时血压 60~70/40mmHg,心率200次/分.关闭胸骨后收缩压由 75mmHg降至60~65mmHg,转移病人至推床后血压进一 步下降,同时心率明显下降,几乎停跳,立即行胸外心脏按 压,并予肾上腺素抢救,效果不佳,迅速经原切口开胸并同时 经静脉再次给予肾上腺素,心脏未经胸内按压立即复跳.观 察患儿瞳孔有所扩大,予头部局部降温.至ICU搬动病人 时再次出现血压,心率下降几乎停跳,成功抢救,瞳孑L进一步 扩大,继续予头部降温治疗. 本例麻醉时间550rain,手术时间540rain.体外循环时 间386rain,主动脉阻断时间204rain,并行循环时间156 rain,辅助循环时间142rain.术中共输入复方乳酸钠150 ml,聚明胶肽注射液5Oml,机血15Oml,采用改良超滤术后 尿量为230ml.患儿术后26h清醒,6d后停呼吸机拔管,13 d后顺利出院. 讨论 陶宾综合征是一种特殊的”右室双出口”,即主动脉与肺 动脉共同起源于解剖右室,同时合并肺动脉瓣下室间隔缺 损.其矫治手术步骤包括室缺修补;肺动脉开口隔人左室; 主,肺动脉对调及冠状动脉移植.麻醉管理的重点在于防止 右向左分流增加,使体循环缺氧加重.术中应密切监测呼吸 循环功能,尽可能避免或减少任何原因引起的低氧,酸中毒, 肺不张或过渡膨肺,以及低温,交感神经兴奋,红细胞压积过 高等导致肺血管阻力增加,肺血流减少的因素. 就本例而言,停机困难主要是由于主动脉插管过粗且辅 助循环时间不够所致.因本手术需移植主动脉,故主动脉插 管位置常较远,可能影响左锁骨下动脉,使得转流中左肱动 脉压测量值较实际值偏高.而辅助循环减低流量后,患者血 压无法维持,同时左肱动脉压与主动脉根部压差异明显,提 示二者之间存在梗阻.本例患儿主动脉直径为12mm,8F 的主动脉插管外径约4,5mm,插管时荷包缝合后明显缩小 了主动脉径,导致主动脉插管相对较粗,产生一定程度的机 械性梗阻,严重影响停机后心脏的自主输出.换为6F的插 管后,上述情况明显改善,血流动力学渐趋稳定. 辅助循环时间与总转流时间是一对矛盾,一般情况下辅 助时问大于冠状动脉阻断时间的25,35时,可考虑减 低流量.而对于阻断时间较长的手术,有学者认为可在大剂 量的强心药支持下尽早停机;另有学者认为需要足够的机械 辅助时间.我们在临床实践中发现,应在排除各种干扰因素 的前提下,缓慢,逐步减流量停机,并密切观察,不可强求. 尤其是对婴幼儿复杂先天性心脏畸形的手术,应适当延长辅 助循环时间,应为总转流时间的5O以上为宜. 本例患儿在关闭胸骨,转运至推床后心率,血压明显下 降,且对肾上腺素的反应差,而紧急开胸后,对几乎同时给予 的肾上腺素反应良好,心跳,血压立即恢复因此,对重度心 脏畸形婴儿,长时间心肺转流后是否应常规延迟关胸,以减 少对心脏的机械压迫,利于未成熟心肌度过水肿期值得待进 一 步探讨.危重患儿应尽量减少搬动次数,以避免血流动力 学剧烈波动,在转运途中应持续供氧并给予血管活性及正性 肌力药物,确保患儿平稳过渡至重症监护病房. (收稿日期:2005—03—15-) 举办”临床疼痛学讲习班”的通知 《临床疼痛学》讲习班是卫生部批准的首批国家级继续医学教育项目,项目编号2004—04—11-012,负责人是严相默教授 根据卫生部继续医学教育委员会的指示精神,决定于2006年8月i7,28日由清华大学第二附属医院麻醉与疼痛医学科和延 边大学医院麻醉疼痛科在北京联合举办第九期《临床疼痛学》讲习班.基本教材为《临床疼痛学》,61学时(讲课54学时,学习 示范6学时,录像教学i学时),招收对象为主治医师(讲师)或同等资历医师以上人员,学员名额100名,报名额满为止,讲课 教师为教授,博士等7人,结业后授予2O学分及结业证,具体事宜另行通知.其间将利用周末一天举办”清华大学麻醉与疼痛 医学研讨会”.报名地址:100049北京石景山路5号清华大学第二附属医院麻醉与疼痛医学科严相默教授(收).电话: (OLO)882577556666或6270.E-mail:anjianxiong@yahoo.corn或pain@qhyq.cn. 另有由严相默教授主编,严相默,潘耀东,宋文阁教授编写的再版《临床疼痛学》多年以来被列于卫生部国家级继续医学 教育讲习班教材,现有余册,可优惠价购.现价为6O元/本(含邮费),若一次订购5本以上者,可按5O元/本订购,需订购者请 汇款至:100049北京石景山路5号清华大学第二附属医院麻醉与疼痛医学科严相默教授(收).