体外冲击波碎石术(sun)

体外冲击波碎石术(sun) 体外冲击波碎石术 体外冲击波碎石(Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy ESWL)是利用体外产生的冲击波聚焦于体内的结石使之粉碎，继而将其排出体外达到治疗目的治疗方法。由于ESWL属多尼尔公司的专有用词，目前国际上已通用Shockwave Lithotripsy (SWL)。 一、冲击波碎石设备与原理 (一)冲击波碎石机设备的主要部件:冲击波碎石机的核心部件是冲击波源和定位系统。 1.冲击波源:冲击波波源产生聚焦冲击波。商品化冲击波源共有三种:液电式、电磁式和压电式。 液电式波源是利用水中放电原理产生冲击波，由电能直接转变成机械能;液电式冲击波源原理简单，实现容易，爆发力强，冲击波形成充分，较易导致结石的破碎。缺点是:?焦点易发生漂移;?冲击波的各波之间的均一性差;?在SWL过程中，随着电极间隙逐渐扩大，明显影响焦区的几何形状。 电磁式波源是电能先转变成磁能，再从磁能转化成冲击波;其优点是?冲击波的焦点不会发生漂移，对器官和组织损伤较轻; ?冲击波源的工作寿命大为提高，无更换电极之烦。电磁式冲击波的能量介于液电式和压电式之间。该波源的损耗成本相对降低，操作及维护更为方便。 压电式波源是将压电元件置于一特定曲面，聚焦冲击波，达到碎石的目的。此波源能量及焦点控制是最为理想的、具有较高的安全系 数。皮肤入射点的能量密度极低，很少引起痛感或不适。缺点是能量较低，因而碎石效率较低，临床复震率较高。 2.定位系统:通过影像技术将结石定位于冲击波的焦区。定位系统包括X光定位、B超定位和X光/B超双定位。 X光定位系统的最大优点是能够透视整个泌尿系统的含钙结石，其定位和跟踪方法易于掌握。缺点是潜在的X光辐射性损伤，不能定位X光透光性结石。 B超定位的最大优点是可检测出“阴性”尿结石，可以全程实时监控，而且无X光辐射性损伤。但由于超声诊断技术较难掌握，泌尿外科医师熟悉和掌握B超二维图像的切割方法通常需要一个过程。同时B超定位也存在一些难以克服的缺点:?输尿管结石的定位较为困难;?肥胖患者超声波衰减较大，结石影像可能不够清晰，有碍判断。 X光/B超双定位是一台碎石机同时拥有两套定位系统，两者可取长补短，但其往往是在X光定位系统的基础上增加B超定位系统，故B超定位的灵活性不如单一B超定位的碎石机。 (二)冲击波碎石的作用机制 冲击波主要通过应力效应和空化效应粉碎结石。?应力效应:当冲击波在结石中传播时，结石随着波动而被压缩和拉伸，当结石分子所受到的压缩力和拉伸力超过自身应力的极限时，结石就会受到破坏。应力效应碎石特点是可将结石整体粉碎成较大碎块。?空化效应:冲击波在水中传导时会产生大量的空化气泡。这种空化气泡破裂导致的 “微喷射”反复捶击结石，可使结石面发生剥蚀。空化效应的碎石 特点是可将较大结石碎块进一步粉化。 二、适应证和禁忌证 (一)适应证 1.肾结石:直径?2cm的肾盂或肾盏单发结石，或总体积与之相当的多发性结石是SWL的最佳适应证。直径2cm,4cm的结石一般仍可选择SWL，但往往需要多期治疗，且术前常需放置输尿管导管或支架。对于难碎结石(胱氨酸结石等)或直径在4cm以上的巨大结石，SWL只能作为PCNL或开放手术的辅助方法。 2.输尿管结石:全程输尿管结石均可用SWL治疗。其最佳适应证是结石直径?1.0cm，停留时间不超过半年，患肾功能良好。临床上SWL失败的常见原因是:?结石停留时间过长，导致嵌顿和息肉形成;?结石过大(>20mm)或结构致密;?结石下方输尿管梗阻。?肾功能严重受损。 3.膀胱结石:,2cm的原发性膀胱结石是SWL治疗最佳适应证。 4.尿道结石:较少采用。可原位SWL，亦可通过插导尿管或用尿道探子将结石推回膀胱再行SWL。 (二)禁忌证:包括绝对禁忌证和相对禁忌证。 SWL的绝对禁忌证是妊娠期结石。相对禁忌证有两种含义，一是指在无充分准备的情况下不应行SWL，只有在控制或纠正基础疾病后方可慎行SWL;二是在SWL后出现并发症时有相应的补救。 常见的相对禁忌证包括:?结石远端尿路梗阻;?肾功能不全:少尿期慢性非梗阻性肾功能不全是SWL的禁忌证。如果肾功能不全是结石 梗阻所致，尤其是体积较小的结石所致的急性肾后性肾功能衰竭，SWL常能迅速解除梗阻;?泌尿系感染:在使用抗生素后，尿中白细胞消失，尿培养转阴，可行SWL。?出凝血机能障碍;?泌尿系结核;?结石,2.5cm;?严重心血管疾患。 三、SWL技术 (一)术前准备 1.术前检查:目的是明确结石的诊断，评定SWL的适应证，排除SWL的禁忌证，评估患者耐受SWL的条件。由于结石的部位不同，患者的体况不同，疾病的缓急不同，碎石前的检查项目也不尽相同。 关注出血性疾病史和尿路感染史的询问，对育龄期女性患者应注意了解月经史和妊娠史。实验室检查包括尿常规、血常规、凝血三项和肝肾功能。对有尿路感染者应行尿培养。B超、KUB、IVU是常规性影像学检查项目，螺旋CT平扫、逆行尿路造影、MRU等是选择性检查项目。 对于急性肾绞痛患者，可只检查血、尿常规和出、凝血时间， KUB和B超结合应用可对多数结石做出定性和定位诊断，亦可行螺旋CT检查，而IVU已不再是必要的检查项目。 2.术前用药 1)抗生素的应用:SWL前无泌尿系统感染者没有必要预防性使用抗生素，对泌尿系统感染者，SWL前有必要给予足量有效抗生素。 2)镇痛与麻醉:.一般无需镇痛。对个别疼痛敏感者常用的镇痛药有:哌替定和曲马多。儿童SWL常用氯胺酮进行基础麻醉。 3)输尿管扩张剂:急性肾绞痛的患者或输尿管扩张不明显的输尿管结石患者，SWL前可舌下含服硝苯地平10mg，尤其适用于高血压患者。 4)输液:碎石中静脉输入生理盐水500ml及速尿20mg,40mg有助于定位和提高碎石效率，并且具有保护肾脏的作用。 (二)定位技术 1(X光定位技术 1)定位技术操作:根据KUB、IVP结果在相应的体表投影区作一标记(大致定位)。然后利用碎石机的定位系统，通过上下、左右、前后及斜形运动移动人体，最后将结石准确定位在焦点上(细致定位)。 2)结石的辅助定位:X光透光结石，B超定位仍不奏效时，需进行以下辅助定位:?大剂量IVU法:碎石前5,10min静脉注射76%复方泛影葡胺或优维显40,80ml，待集尿系统显影后将冲击波焦点定位于尿路充盈缺损处进行碎石。除上述方法外，有些患者在常规IVU检查后，其透光结石可被造影剂“染色”并保持1,2天，在此期间结石“变”为不透光性，可利用X透视进行定位碎石。?输尿管插管法:方法是将带金属头的输尿管扩张条经膀胱镜逆行插入输尿管，受阻后即以金属头为冲击标志。 3)结石粉碎程度判断 (1)结石完整性的改变:结石分裂成小的碎块; (2)结石密度的改变:表现为结石的X光密度不断降低; (3)结石几何形状的改变或结石体积增大; (4)结石位置的改变:结石击碎后有的在原位不动，或一部分碎块 分布到其它部位。 2.B超定位技术:利用B超的测距功能，当发现结石时，通过机器的运动功能将结石移动到焦点从而完成定位。 1)定位前准备 术前应适度饮水和充盈膀胱。术前由操作者再次进行常规的泌尿系B超检查非常重要，一为复核诊断二可避免定位时的盲目性。 2)体位选择 结石的治疗深度是疗效的影响因素之一，灵活的选择体位使治疗深度接近焦区可提高治疗效率。术中变换体位从不同的入射面进行碎石也可提高效率。 3)结石粉碎程度的判断 (1)良好:术中可见结石被震动，结石分裂，形态完全改变; (2)一般:术中可见震动，但形态改变不明显。 (3)差:术中结石震动不明显也无形态改变。 当出现第(2)(3)种情况时需要检查定位的准确性，水囊和体表的接触面。 (三)治疗参数 1.脉冲能量:即单次冲击波释放的能量。现阶段的碎石机设备只能以治疗电压的高低间接反映每次脉冲能量的高低。不同厂家不同型号的碎石机，其治疗电压区间各不相同。肾结石的治疗应控制在低电压区间，尤其是高血压及多期治疗患者。 2.冲击剂量:国产液电式冲击波碎石机的能量剂量的使用限度至今亦 无明确的规定。权衡碎石效率与不良反应之间的利弊，笔者谨慎认为，限于20J×2000次/肾/期，或25J×2400次/输尿管/期，似乎能够接近安全线。国产电磁式冲击波碎石机的冲击次数上限应在2500,3000次。 3.累加剂量:累加剂量,单期冲击剂量×期数 国外SWL的治疗很少超过3期。临床上治疗输尿管结石时，SWL不宜超过4期。 4.脉冲频率:碎石效率与脉冲频率呈反比，国产冲击波碎石机的脉冲频率以1Hz为宜。 四、术后处理及随访 (一)一般处理 1.止痛 在治疗后头6,8h内很少发生肾绞痛。若患者在SWL术后几个小时内主诉剧烈疼痛，可能有肾内或肾周血肿，必须严密观察或检查。约4%,9%的患者术后可出现肾绞痛。可给予止痛治疗。 2.排石 SWL术后12h内，多数患者可开始排出结石碎粒。选择适当的活动和体位引流，对排净结石是有帮助的。SWL后服用枸橼酸盐可防止含钙结石的结晶及残石重新聚集，有利于结石的排出;SWL后常规应用枸橼酸盐作为辅助治疗是必要的。 3.抗生素的应用 不必常规使用抗生素。对原有感染的患者和有潜在感染因素的患者， 应继续控制和预防感染。 (二)近期随访与复治 术后2,3周应常规随访。随访内容主要包括排石情况，影像学检查，收集结石标本进行结石分析。其中学检查是随访的主要手段，包括B超和KUB。必要时需要复查IVU了解肾功能恢复情况。SWL术后不良反应严重者应缩短随访时间增加随访次数。需复治者，两期SWL的间隔期限以2,3周为宜。 (三)疗效评定 末期SWL术后3个月内结石排尽即可完成近期随访，若结石未排尽，3个月为期对患者进行疗效评定。 疗效判定标准:?结石排净:KUB和B超显示体内无碎石颗粒;?完全粉碎:KUB和(或)B超显示残石长径,4mm;?部分粉碎:KUB和(或)B超显示残石长径?4mm;?未粉碎:KUB和(或)B超显示结石主体变化不大。成功率是结石排净率与完全粉碎率之和，失败率是结石部分粉碎率与未粉碎率的总和。 (四)远期随访 疗效评定后，结石粉碎但有残石者应每隔3,6个月复查，跟踪残石排出情况。远期随访的主要目的是了解无石率，残石的预后和发展，远期并发症的发生率。 根据目前水平，在SWL治疗成功三个月之后，仍有28,,34,的患者体内残留碎石颗粒，有时需待相当长的时间才能逐渐排出。换言之，SWL后，只有66,,72,的患者可以达到无石状态。而残石病例中其 中的60,为临床无意义残石(CIRF)，其余40,为临床有意义残石(SIRF)。 临床无意义残石的标准是: SWL后残石?4mm，草酸钙或磷酸钙结石，上尿路解剖正常，无尿路感染，无其它任何症状。 SF及结石复发、再发、再生长、假复发的定义 无石(SF) 超声波或X光检查无残石证据(如有疑问可行X光体 层摄影或CT验证) 结石复发 确认SF后，又有新的结石形成 结石再发 在残石存在的情况下，又有新的结石形成 结石再生长 未被完全清除的残石继续长大 结石假复发 结石术后清除未明状态下的结石形成 五、并发证及其防治原则 (一)近期并发症 1.出血性并发症包括:肾脏出血，常表现为包膜下血肿;肾外脏器出血，如肺出血、胃肠道出血肝、胆、脾出血。防治原则:?SWL前应询问、查明和纠正患者的出凝血功能障碍，停用抗凝血药物两周以上;?SWL中使用的脉冲能量不应过高。?SWL复震间期不能过短。?在对肾上盏结石患者(特别是小儿)进行治疗时，可用泡沫塑料或海绵遮挡肺下界以保护肺脏，并嘱患者术中不做深呼吸等动作。 2.石巷 “石巷”是SWL后大量碎石屑在短时间内沿输尿管腔堆积所致，因在KUB上宛如一条碎石铺就的街巷而得名。其严重程度取决于结石的体 积及其粉碎后粉末的粒度和数量。资料表明，直径?2.5cm的肾结石，SWL后约30%,50%可形成输尿管石巷，最长者可堵塞整段输尿管。 石巷的主要危险是引起尿路的持续性梗阻，可以是完全性梗阻，也可是部分性梗阻。梗阻可致肾积水和肾内压增高，进而造成肾后性肾衰。文献报道，石巷形成三周，肾功能可严重受损。少部分患者在梗阻后可出现肾绞痛或尿急、尿频等症状，但大多数无明显症状，容易延误病情。此外，梗阻还可能诱发尿路感染，甚至尿源性败血症。 2)石巷的防治 预防:?复杂性及巨大肾结石，SWL前放置“ 双J管” ;?巨大肾结石(?2.5cm)宜用SWL和PCNL联合治疗;?若单用SWL，分期碎石是必要的;?SWL后应定期复查;?不宜过早和剧烈活动。 治疗原则:尽早解除梗阻，保证尿路通畅。 治疗方法:?对于?5cm的粉末型石巷，大量饮水、活动有助于碎石排出;?较长或嵌顿型输尿管上段石巷，可令患者体位倒置，并叩击同一水平的脊柱部位，争取使石巷倒流回肾内;?合并肾绞痛或发热者，应急诊行SWL，或行经皮肾穿刺引流;?蛇头型和石块型石巷，可试用SWL治疗。 3.尿路感染 SWL后肾结石患者出现尿路感染的可能性显著大于输尿管结石患者;有尿路感染史、畸形肾结石以及直径?2cm的肾结石患者，碎石后菌尿症的发生率也较高。感染性结石本身往往含有大量细菌，碎石后细菌从结石中释放，成为尿菌的来源，极易造成术后尿路感染。 防治原则:?结石伴有急性尿路感染者应先行抗菌治疗，待尿白细胞消失和细菌转阴后方可行SWL;?复杂肾结石、感染石、输尿管结石伴积水者，碎石前后应常规预防性使用抗生素;?一旦发生尿路感染，应按急性肾盂肾炎的处理原则进行治疗。 (二)远期并发症 1.高血压:大量动物实验和临床观察表明，SWL有导致高血压的潜在可能。高龄可能是SWL后高血压发生的危险因素。 2.慢性肾功能不全SWL后肾脏可出现永久性损伤，如肾小球硬化、肾间质纤维化和肾萎缩。冲击波导致的微血管损伤可能是导致慢性肾损害的原因之一。 3.对儿童身高和肾发育的影响:SWL对儿童肾脏的生长是否有潜在影响，至今尚无定论。 4.输尿管狭窄:输尿管对冲击波耐受力强，一般损伤较轻。但如果患者曾有输尿管损伤史，或同一部位短时间内被反复、超量冲击，则可能造成术后狭窄等不可逆损伤。主要表现为输尿管粘膜被覆上皮增生、管腔狭窄甚至闭塞。