臀肌挛缩症护理查房

臀肌挛缩症护理查房 定义 •臀肌挛缩症(gluteal muscle contracture，GMC)是由多种原因引起的臀肌及其筋膜纤维变性、挛缩，引起髋关节功能受限所现的特有步态、体征的临床症候群。自1970年Valderrama报告以来国内外已有众多报道，但病因尚不十分明确。 病因 •臀肌内反复药物注射引起肌肉局部形成硬块,瘢痕化,是绝大多数病例的病因 注射性GMC国内外已有大量文献报道，多见于有臀部肌肉注射习惯的国家和地区。国内区域性调查显示儿童患病率为1,,2.49,，并指出苯甲醇作青霉素溶媒是最危险的致病因素。据文献报道显示开始肌肉注射的年龄越小，发病机率越高(平均发病年龄为2.7岁) 病因 •儿童易感因素 免疫因素,疤痕体质 ,遗传因素 •外伤、感染等因素 先天性髋关节脱位术后并发症。国内曾报道数例双侧先天性髋关节脱位行切开复位、Salter截骨术后3,4月发现臀肌挛缩。臀部感染。 病理 肉眼观察 外观可见患儿臀部有凹陷、肿块或束状带，术中可见红色的肌肉纤维被灰白色的纤维组织所替代。 镜检 大部分挛缩臀肌可见肌细胞萎缩，多为局灶性或肌束外围性，越接近纤维化部位萎缩越明显。 临床表现 一、步态异常 l外八字步态，跑步时明显，上台阶时身体左右晃动幅度大 l跛行:双下肢明显不等长时 临床表现 二、髋内收受限 l站立时双膝并拢困难 l坐位时双膝分开或不能架二郎腿 l侧卧睡眠不适 l下蹲时双膝分开 下蹲时双膝分开 临床表现 三、髋屈曲受限 下腰双手不能触地 有的患者不能做仰卧起坐动作 临床表现 四、下肢假性不等长 若双侧臀肌挛缩程度不同可出现 l站立位一侧足跟不能着地，伴脊柱侧弯 l坐位双膝前后不一致 l卧位双侧足跟不等高，但下肢骨测量等长 坐位双膝不等长 臀肌挛缩分度 •Fernandez分度法 按屈髋90?外层挛缩角分度:轻度:<15?;中度:15?,30?;重度:>30?。 治疗 一、手术适应症 l一般青少年、对日常生活和体育运动无明显影响可不做手术 l弹响、疼痛明显，日常生活感觉不便，体育运动受碍可手术 l运动员患者，一旦其训练或动作质量受到影响，应考虑手术 治疗 二、手术方法 l麻醉下髂胫束“Z”形松解延长术，适应于大多数挛缩仅限于臀大肌和阔筋膜张肌，弹响明显者 l少数挛缩累及臀中肌、臀小肌甚至关节囊者，应在腰麻或硬膜外麻醉下松解 l挛缩轻、弹响明显者也可在关节镜下松解 病情介绍 •基本资料:患者王艳梅，女，18岁，学生，未婚，汉族，患者以“双膝下蹲困难伴步态异常17年”入院。患者年幼时曾多次臀部肌肉注射药物治疗疾病，8岁时患者家属发现患者下蹲困难及步态轻微异常，未引起重视，患者自觉症状加重，于1月31日来我院门诊，以“双侧臀肌挛缩”收治入院。患者自患病以来精神可，神志清，饮食、睡眠可，二便正常。 病情介绍 •专科情况:患者脊柱无明显畸形，无明显压痛及叩击痛，步态稍呈“外八字”，臀部形态呈“尖臀样”改变，并膝下蹲稍受限，髋关节内收0—30度，外展0—15度，可闻及弹响声及触及弹响感，双下肢感觉、血运未及异常。 病情介绍 •辅助检查: • 骨盆X线平示:双侧髋外翻 目前治疗情况 •经积极完善相关检查后，患者于2月6日在全麻醉下行臀肌挛缩松解术。 术前护理 •同骨科一般术前护理 •特殊体位训练——术前3天开始训练床上俯卧位以适应术中和术后卧位。 术后护理问 •焦虑和恐惧 •自理缺陷 •疼痛 •局部血肿 •感染 •潜在并发症-坐骨神经损伤、粘连、压疮 护理问题 •焦虑,恐惧:与肢体活动受限，担心术后康复，害怕疼痛有关。 护理目标:焦虑,恐惧程度减轻。 护理措施:应耐心听取患者主诉，关心安慰患者，讲解该疾病相关的知识。与家属沟通，关心患者，给予心理上的支持。 护理问题 •自理缺陷:与术后特殊的体位要求有关 护理目标:在指导或协助下正确的移动身体，部分生活自理。 护理措施:我科在实行优质护理，指导并协助患者达到最大限度的生活自理，减少依赖，增强信心。 护理问题 •疼痛:与手术创伤有关。 护理目标:疼痛减轻或缓解。 护理措施:(1)病房安静，与患者及家属讲解疼痛的原因，以及去除加重或诱发疼痛的各种诱因。(2)指导患者采用放松疗法。(3)局部按摩，理疗。(4)根据疼痛评分，遵医嘱使用止痛药，并观察疗效。 护理问题 •局部血肿:与术中止血不彻底、术后引流欠佳有关 。 •护理目标:避免血肿发生或发生后及时处理。 •护理措施:保持引流的通畅，做好管路护理。 护理问题 •感染:(1)与术中无菌原则处理不好及术后血肿形成有关。(2)留置导尿管有关。 •护理目标;避免感染的发生或发生及时控制。 •护理措施:(1)术中严格无菌操作。(2)观察术区渗血及引流情况，24-48小时无异常，可拔出引流。术区渗血多，及时个更换敷料。(3)术前训练床上使用便器，术后训练膀胱功能，多饮水，尽早拔出导尿管。(4)补充营养，增强抵抗力，避免感冒。 术后护理 •潜在并发症护理: 术后用绷带或其他约束带绷拢双膝使双下肢成内收位, 并用软枕垫高双下肢, 使髋关节、膝关节呈屈曲位, 既利于臀肌的松弛也可减轻疼痛。术后仰卧4h 后更换体位。双侧臀肌挛缩症患者仰卧与俯卧交替, 预防骶尾部压疮的发生。指导在床上练习起坐，防止切断的挛缩束接触，粘连。 功能锻炼 •术后功能锻炼 挛缩松解术后可因臀肌再粘连而复发，故术后采用主动运动及功能锻炼以克服弹响征及蛙腿征、延长残存的挛缩组织、改善肢体不等长障碍，防止浅层阔筋膜张肌髂胫束断端再粘连，巩固松解效果是很重要的 功能锻炼 •术后6小时良好肢位:去枕平卧，用绷带将双膝并拢缠绕，膝下垫软枕，屈髋60?，屈膝30?，固定24小时。观察伤口渗血情况，渗血或引流不多时可拔除引流，开始功能锻炼。 •术后24,48小时内，协助与指导病人在床上作双下肢的交叉运动，屈曲内收双髋关节，练习 /天，30分钟/次。 起坐，3次 功能锻炼 •术后48小时，走一字步:挺胸抬头双肩水平，双下肢交叉直线行走。3次/天，30分钟/ •术后3,4天，在走一字步的基础上逐步增加紧臀外展并膝下蹲练习:双脚并拢，双手平举，足跟不能离地，腰背部挺直。3次/天，重复运动200次。 功能锻炼 •术后第7天，在纠正异常步态的基础上，进行腿部锻炼(翘二郎腿，踢毽子)，翘腿时端坐于靠背椅上，背部紧贴靠背，一腿过膝，交叉架于另一腿上，左右腿交叉，进行左右摆臀主动伸展运动。3次/天，30分钟/次。 功能锻炼 •2周拆线，可练习跑步，坚持3~6月，定期复查。 •上述功能锻炼时要循序渐进，防止活动过度引起伤口渗血切口裂开。 出院指导 •在巩固上述功能锻炼的基础上，出院后作膝关节功能锻炼操，其方法: •?坐位，双髋、双膝屈曲，然后双髋再向外分开至最大，并使两脚心在体前相对并拢， 双手按压膝关节内侧，双腿尽量内靠拢，还原。重复5次。 出院指导 •?平卧位，一侧患肢髋膝关节屈曲，向内倾倒至最大位，然后再向外倾倒至最大位，还原。左右重复交替5次。 •?站立位，两足前后分开，位于前面的膝关节屈曲，后面的膝关节伸直，双手压于前膝关节，身体慢慢向前倾，维持5秒。还原。左右交替重复5次。 •出院后坚持作1,2月，以下蹲、坐起自如为自理。 出院指导 •掌握锻炼的幅度和强度，必须循序渐进，逐渐加大，既要防止运动幅度过大，造成软组织损伤， 影响伤口愈合，又要防止怕痛苦，训练方法不正确，造成软组织粘连影响疗效。总之坚持科学，有效长期的康复训练，才能彻底改变患者不良的姿势和步态，使患者康复。 健康教育 •任何注射用药物都有刺激性，但由于药物分子结构及分子团大小不同，对人体组织的刺激程度也各异。 •对儿童应尽量避免臀肌注射，尤其避免用苯甲醇做溶媒的药物注射。 •确实需要肌肉注射的，疗程以5天为宜。对注射部位用热毛巾外敷，每日2次，每次10分钟。 •对一些较多地接受肌肉注射的患儿，在每一注射疗程结束后，应给予适当的理疗，改善局部组织的血液循环，加速肌肉功能的恢复，同时进行髋关节的内收、内旋及屈曲运动锻炼。