关节镜下肩峰成形术和肩峰下封闭治疗肩峰下撞击综合征的疗效对比研究

关节镜下肩峰成形术和肩峰下封闭治疗肩峰下撞击综合征的疗效对比研究 关节镜下肩峰成形术和肩峰下封闭治疗肩 峰下撞击综合征的疗效对比研究 中医正骨2012年2月第24卷第2期 关节镜下肩峰成形术和肩峰下封闭治疗肩峰下 撞击综合征的疗效对比研究 朱让腾,童静玲,应有荣,应光华,应琦,张德清,徐拥建 (台州恩泽医疗中心集团路桥医院,浙江台州318050) 摘要目的:观察比较关节镜下肩峰成形术和肩峰下封闭治疗肩峰下撞击综合征的临床疗效.:将66例确诊的肩峰下撞 击综合征患者随机分为肩峰下封闭治疗组(对照组)及关节镜下肩峰成形术组(实验组),经随访采用VAS疼痛评分法和UCLA 评分法,分别对两组进行疗效评定.结果:对照组随访平均时间分别为23.3个月,实验组平均随访21.8个月.VAS疼痛评分,对 照组平均(2.6?1.8)分,实验组两组平均(1.1?1.3)分,两组差异有统计学意义(P=0.001).UCLA评分,对照组平均(29? 2.3)分,实验组两组平均(33?1.2)分,两组差异有统计学意义(P=0.OO9).结论:关节镜下肩峰成形术治疗肩峰下撞击综合征 将肩峰下进行有效的减压,提高了临床疗效,可作为治疗肩峰下撞击综合征更有效的方法. 关键词关节镜肩峰下撞击综合症成形术封闭对比研究 Comparisonofacromioplastyandsubacromialblocktherapyforthetreatmentofsubacromia limpingement syndromeZHURang—teng,TONGring-ling,YINGYou-rong,YINGGuang-hua,YINGQi,ZHANGDe-qing,XU Yong-jian.LuqiaobranchofTa~houHospital,Ta~hou318050,Zhefiang,China ABSTRACT0bjective:Toinvestigatetheclinicaleffectsofacromioplastyandsubacromial blocktherapyinthetreatmentofsubacromial impingementsyndrome.Methods:FromJune2006toJune2010,66patientssustainedsubacromialimpingementsyndromewererecruited intothisstudy.Thesepatientsweredividedintocontrolgroup(subacromialblocktherapy)andtreatmentgroup(acromioplasty)inrandom. VASandUCLAscorewereadoptedforevaluationatthelatestfollowed— up.Results:Themeanfollowed—upperiodofcontrolgroupwas23.3 monthsandthatoftreatmentgroupwas21.8months.VASofcontrolgrouPandtreatmentgroupwere2.6?1.8and1.1?1.3respectively. Therewasastatisticallydifferencebetweenthetwogroups(P=0.001).TheUCLAscoreincontrolgroupwas29?2.3,andthatintreat. meritgroupwas33? 1.2.Therewassignificantdifferencebetweenthetwogroups(P=0.009).Conclusion:ArthmsCopicacromioplastyin thetreatmentofsubacromialimpingementsyndromehelpstogainimprovedclinicalefficacybythesubacromialdecompression,itisasafe andefficienttherapyforsubacromialimpingementsyndrome. KeywordsSubacromialimpingementsyndrome;Arthroscopy;Angioplasty;Blocktherapy;Comparisonresearch 肩峰下撞击征又称肩峰下疼痛弧综合征,是肩关 节在外展活动时,肩峰下间隙内结构与喙肩穹之间反 复摩擦,撞击而产生的一种慢性肩部疼痛综合征,随 着关节镜技术的不断提高,关节镜下肩峰成形术和肩 峰下封闭治疗肩峰下撞击征的越来越多,为了客 观评价这两种方法的优劣,适应证,为临床选择应用 提供依据,我们将2006年6月至2010年6月来我院 就诊的肩峰下撞击综合征患者按来诊顺序随机分为 两组,采用这两种方法治疗进行疗效对比,现将 观察结果报告如下. 1临床资料 1.1病例分组66例肩峰下撞击综合征患者均有 肩关节疼痛病史,病程3,6个月,均未接受治疗过, 均符合下列的诊断标准.随机对照设计:预先查看随 机数字获取66个随机数字,并采用简单随机化方法 将随机数字分为两组(对照组,实验组),确定各组相 应的治疗方法,再将患者就诊先后顺序编号为1,2,3, …… ,患者根据就诊时的顺序号对应预先获得的随机 数字号确定治疗方法.两组临床资料比较(P> 0.05),差异无统计学意义(见1). 1.2诊断标准?术前给予查肩关节正位片和冈上 肌出口位x线片提示肩峰属于2型或3型;?体格检 查包括Neer撞击征阳性和Hawkin撞击征阳性. 1.3纳入标准?无糖尿病,痛风等代谢性疾病;? 无脑中风和冠心病病史;?肩关节MRI提示未见肩 袖撕裂;?肩关节无外伤史;?同意参与随机分组治 ? 18?(总098)中医正骨2012年2月第24卷第2期 疗的患者. 1.4排除标准(5,50岁之间的女性患者,因为 此年龄段属女性患者的更年期,主诉较多,会影响研 究的结果;?已经接受肩峰下封闭治疗或肩峰成形术 的患者. 表1两组临床资料比较 分组例数性别(例)侧别(例) (例)男女左右 年龄UCLA评分 (岁)(分) 对照组 实验组 检验统计量 尸值 34161816l864.6?1.628.6?1.8 321616151766.7?2.827.9?2.1 t=13-.225=4.952=3.561t=21.336 0.50.1610.1220.123 2方法 2.1肩峰下封闭治疗患者坐位,沿着锁骨后侧缘的 延长线为轴线,在肩峰外侧缘以外约2cm处为进针 点,注射曲安奈德一利多卡因溶液,混合溶液包括曲安 奈德2mL和2%的利多卡因2mL,患肩避免用力1周. 2.2关节镜下肩峰成形术患者均采用全身麻醉, 采用斜侧卧位,患侧在上,患肢悬吊牵引,保持肩外展 30.,前屈15.,2O.,牵引重量6kg,关节灌注液为生 理盐水,术前在肩峰下注入3mL肾上腺素(200mL 生理盐水中加入肾上腺素0.5mg制成的混合液). 手术步骤:?建立关节镜通道,在肩关节后方"软点" (肩峰后下角向下3cm,向内约2cm),常规探查肩关 节,了解关节内软骨退变的程度和肩袖,盂唇有无撕 裂情况,发现2例肩袖部分撕裂,13例中重度软骨退 变.?从后方入路改变镜鞘方向进入肩峰下间隙,通 过要穿刺针作为探路,建立外侧通道,然后将刨削器 从外侧入路进入肩峰下间隙,先清理后外侧的滑膜, 再清理外侧的滑膜,逐步向内清理滑膜,然后将镜子 换到外侧入路,将刨削器从后侧入路进入肩峰下间 隙,清理后方及外侧的滑膜.用射频消融将喙肩韧带 切除,暴露出肩峰.?暴露肩峰平坦处,然后将镜头换 到外侧,刨削器从后方进入,将增生的肩峰磨平,再将 镜头换到后侧,刨削器从外方进入,将肩峰前外侧边缘 处磨平.?发现有2例肩袖撕裂的,行肩袖修补.术 后给予三角巾悬吊,在康复师指导下进行功能锻炼. 3结果 3.1疗效评定标准所有患者均得到随访,术后患者 均在同一位康复师指导下进行功能锻炼,功能锻炼方 法:术后0,2周,患肢颈腕带悬吊,患肩钟摆运动;术 后2,4周,逐渐从肩关节被动运动过渡到主动助力运 动和主动运动;术后4,8周,增加肩关节主动活动训 练,使肩关节活动度基本恢复正常范围;术后8,12 周,加强肩周肌力的渐进性抗阻训练,开始日常生活能 力的训练,恢复肩关节运动的灵活性和协调性.观测 患者的疼痛,功能,活动度和满意度等情况,并在最终 随访时进行VAS疼痛评分(0,5分,0分不痛,5分最 痛)和UCLA评分….对照组和实验组的VAS疼痛评 分比较数据呈正态分布,满足两样本t检验的条件. 3.2疗效评定结果对照组与实验组均得到随访, 两组随访平均时间分别为23.3个月(18—26个月) 和21.8个月(10,28个月).两组VAS疼痛评分和 UCLA评分统计结果均有统计学意义.对照组中有 11例患者因疼痛不能缓解而接受关节镜手术.治疗 组中有3例中根据UCLA评分:可2例,差1例.评 分可的2例中,1例肩袖撕裂,另1例重度骨性关节 炎;评分差的,是由于肩峰成形不彻底,其他均获得良 好的效果. 表2肩峰下封闭组与关节镜下肩峰 成形术组评分(分)结果 4讨论 4.1肩峰下撞击征的发病机理肩峰下撞击征是对 单独的或混合多样因素引起的肩前方或前外上方疼 痛的总称.1972年Neer提出了肩峰下撞击征的概 念,他认为肩峰前下缘形成的骨刺,喙肩韧带及肩锁 关节与肱骨头表面的肩袖发生撞击,常发生于上肢上 举时,他提出95%患者的肩袖撕裂是由于肩峰下撞 击所致的假说.认为与肩峰的形状有关,本组有2例 术前MRI未发现肩袖撕裂,但在关节镜下发现肩袖 撕裂,均是肩峰?型,也支持Neer的观点.但较早的 研究认为肩袖撕裂多是退行性改变的结果,即肩袖肌 腱退变内因为主,这一观点已被许多学者的研究所支 持.有研究证实肩关节前屈,外展时肱骨大结节与喙 肩弓反复撞击,可导致肩峰下组织炎症,退变,严重致 肩袖破裂口],从而引起肩部疼痛,活动障碍,出现肩峰 下滑囊炎,冈上肌炎等. 4.2两组治疗的优缺点 4.2.1关节镜下手术的优缺点优点:?关节镜下 中医正骨2012年2月第24卷第2期(总099)-19? 肩峰成形术对肩峰下可以做到有效的减压关节镜下 可以清楚看到肩峰下间隙的撞击情况,针对撞击的部 位,去除撞击因素,如术中对肩峰下滑囊彻底的切除, 切除了喙肩韧带同时行肩峰前外侧的成形术等处理, 从而获得良好的手术疗效.本组研究对照组中有11 例经肩峰下封闭治疗后效果差,改成关节镜下肩峰成 形术的治疗而获得满意的效果,而肩峰下封闭使用了 曲安奈德,有消除炎症,抑制组织增生,减少致痛物质 的产生,从而达到治疗的效果,但没有解除疾病的根 本病因,所以疗效不可靠.两组统计学分析有显着差 异,就证实了这观点.?准确评估肩峰下间隙的撞击 情况和肩袖损伤程度,若发现肩袖损伤,可一期行肩 袖修补术,防止了肩袖加重的趋势.Nov6一Josserand 等_3]研究证实仅进行肩峰成形和清创,不能阻止部 分肩袖撕裂进一步退化乃至发展成全层撕裂.?及 时发现盂唇,关节囊和肱二头肌腱等结构的病变,可 以得到及时的处理,程飚等认为对肩峰下撞击征伴 有肱二头肌腱病变的,需将肱二头肌腱切除.对远期 的疗效作出准确的评估,有利于制定合理的康复计 划.?手术创伤小,恢复快,术后可以早期进行功能 锻炼J.缺点:?技术要求高,在基层医院很难开展. ?治疗费用高,对经济条件差的患者,不能接受本治 疗.?手术后疼痛和康复时间较长. 4.2.2肩峰下封闭治疗的优缺点优点:?技术要求 不高,在基层医院较易开展.?治疗费用低,对经济条 件差的患者,能接受本治疗.?治疗后疼痛缓解快和 康复时间短.缺点:?没有解除疾病的根本病因,疗效 不可靠.本组疗效评定结果经统计学分析有统计学意 义,P<0.05,证实了这点.?不能处理关节内同时并 存的疾病.?多次注射会对肩袖造成损害. 4.3手术技巧和封闭治疗的注意事项在肩峰下滑 囊清除和肩峰成形术时,掌握一些手术技巧可以明显 缩短手术时间,减少手术并发症.技巧主要包括以下 几点:?建立良好的通道,后方入路选择在"软点"稍 偏下一些,外侧通道需用腰穿刺针作探路,找到一个 有利于操作的通道,使得磨头容易到达需要打磨的肩 峰处,操作起来就更顺手.?选择一个合理的滑膜清 除步骤,先在外侧通道清除滑膜的后外侧,先清理后 外侧的滑膜,再清理外侧的滑膜,逐步向内清理滑膜, 然后将镜子换到外侧入路,将刨削器从后侧入路进入 肩峰下间隙,清理后方及外侧的滑膜,这样既不容易 损坏镜头,又使得视野暴露清楚.在清除喙肩韧带周 围的滑膜时,需紧贴喙肩韧带操作,防止损伤周围组 织.有时在后外侧取一个辅助入路,有利于清除前方 的滑膜.?肩峰成形时找到一个肩峰后方的平面作 为参照物使得肩峰磨平变得更容易.开始将镜头从 后方人路进入,用射频消融将喙肩韧带切断后,暴露 肩峰前外侧面,然后暴露肩峰的后方的平面,以一个 骨嵴为标志,接着将镜头置于外侧通道,磨头从后方 入路进入,磨头紧贴肩峰的后方的骨面,向前方打磨 肩峰的前外侧,边缘先保留,然后将磨头换到外侧入 路进入,将肩峰的前外侧的边缘磨平.防止肩峰骨折 的发生.本组1例肩峰成形不彻底是在早期手术时 发生,与手术不熟练,经验不足有关.对照组中有11 例经肩峰下封闭治疗无效而改成关节镜下治疗,11 例中MRI提示均有肩袖损伤,对于伴有肩袖损伤的 肩峰下撞击综合征患者,我们主张行关节镜下治疗. 4.4小结对于肩峰下撞击征的治疗采用肩峰下封 闭虽可以取得近期的疗效,但疗效不可靠.关节镜下 肩峰成形术是治疗肩峰下撞击征有效的手段,虽手术 技术要求高,但手术创伤小,恢复快,值得在临床上 推广. 5参考文献 [1]EllmanH,HankerG,BayerM.Repairoftherotatorcuff: End—resultstudyoffactorsinfluencingreconstruction[J].J BoneJointSurg(Am),1986,(68):1136—1144. 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