儿童入园(所)健康体检表

第四部分附件儿童入园（所）健康体检 姓名 性别 年龄 出生日期 年 月 日 既往病史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他           过敏史 儿童家长确认签名 体格检查 体重 kg 身长（高） cm 评价 皮肤 眼 左 视力 左 耳 左 口腔 牙齿数 右 右 右 龋齿数 头颅 胸廓 脊柱四肢 咽部 心肺 肝脾 外生殖器 其他 辅助检查 血红蛋白(Hb) 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 血型 检查结果 医生意见  医生签名：                    检查单位：  体检日期：   年  月  日             （检查单位盖章）