中枢神经系统肿瘤的影像诊断原则课件（可编辑）

中枢神经系统肿瘤的影像诊断原则课件（可编辑） 中枢神经系统肿瘤的影像诊断原则课件 中 枢 神 经 系 统 肿 瘤 -影像学诊断原则 第一医院放射科 内容提要概述 弥散加权成像特点 CNS肿瘤分析 灌注加权成像特点 CNS肿瘤的发病率增强-血脑屏障完整性年龄分布鉴别诊断-具体的解剖 部位病变定位 颅底 脑内与脑外 蝶鞍/鞍旁 跨中线病变 桥小脑角 多灶性病变 松果体区 皮层的肿瘤 脑室内CT和MR特征 第四脑室 脂肪-钙化-囊肿肿瘤样病变 T1高信号 T2低信号 2一 、 概 述 CNS 肿瘤的分析方法病人的年龄病变的定位 脑内或脑外 解剖位置CT和MR组织特征 组织成份:钙化、脂肪、囊性灶 信号特点:T1WI,T2WI,DWI对比增强对周围结构的影响 占位效应、水肿孤 立/多灶病变假肿瘤? 3一 、 概 述 CNS 肿瘤的发病率三个1/3:转移性肿瘤、脑胶质瘤、非 胶质细胞来源肿瘤神经胶质瘤起源于神经胶质细胞,如 星形胶质细胞,少突胶质细胞,室管 膜和脉络丛细胞。星形细胞瘤是最常见的脑胶质瘤,可 分为低度恶性,中间未分化型和高恶 性胶质母细胞瘤(GBM) 。GBM是最常见的类型( 占星形细胞瘤 的50 %) 。非胶质细胞瘤是一类数目较大的异源 性肿瘤,其中脑膜瘤是最常见的。 4二 、 年 龄 分 布 星形细胞瘤 脑膜瘤 脉络丛乳头状瘤 转移瘤 畸胎瘤 血管母细胞瘤 生殖细胞瘤 神经鞘瘤 颅咽管瘤 胶样囊肿 髓母细胞瘤 垂体腺瘤 室管膜瘤 室管膜瘤 星形细胞瘤 少突胶质瘤10 20 30405060 5儿童脑肿瘤脑肿瘤是白血病和淋巴瘤之后最常见的儿童肿瘤在儿童,大部 分肿瘤位于幕下 儿童常见轴内肿瘤 幕上肿瘤 幕下肿瘤 星形细胞瘤 青年纤维星形细胞瘤 多形性黄色星形细胞瘤(PXA) PNET(髓母细胞瘤) PNET 室管膜瘤 DNET 脑干星形细胞瘤 神经节神经胶质瘤 6成人脑肿瘤脑转移是最常见,50% 成人常见轴内肿瘤 的转移是孤立性的 幕上肿瘤 幕下肿瘤后颅窝转移最常见,血 转移瘤(++) 转移瘤(++++) 管母细胞瘤是成人最常 见的原发性脑内肿瘤 胶质瘤(25%) 血管母细胞瘤 原纤维型星形细胞瘤转移瘤也是幕上最常见 间变性星形细胞瘤 多形性胶质母细胞瘤 的肿瘤,其次是胶质瘤 少突胶质细胞瘤 7三 、 病 变 定 位脑外肿瘤来自脑壁或周 脑外肿瘤的定位征象 脑外肿瘤的定位征象 围结构,80%的这些轴 ?脑脊液裂隙 外病变是脑膜瘤或神经 ?蛛网膜下血管的移位 鞘瘤。 ?肿块与白质间存在灰质 ?蛛网膜下腔移位和扩张在成年人的脑内肿瘤中, ?硬膜宽基底 75 %的病例是转移或 ?骨质反应 星形细胞瘤。 8?脑外肿瘤征象 ?广泛的硬脑膜基地或硬膜尾征 ?骨的变化:见于骨肿瘤如脊索瘤,软骨肉瘤和转移 ?脑外肿瘤没有血脑屏障,大多数是均匀强化。 9? CPA区域90 %的脑外肿瘤是神经鞘瘤CPA区域神经鞘瘤具有脑外肿瘤的 典型特征 桥小脑角区神经鞘瘤,脑外肿瘤的特征: ?CSF 裂隙(黄色箭头) ?脑表面的蛛网膜下腔血管被脑病变所替代(蓝色箭头) ?病变和白质之间有灰质(曲红色箭头) ?蛛网膜下腔扩大,脑组织压迫。 10?脑内与脑外肿瘤的区分多平面图像是必要的 脑膜瘤的征象 脑内肿瘤的征象 由于胶原纤维或钙化,这些肿瘤可在 病变前内侧和后内侧有灰质 T2WI上呈高信号,邻近脑白质通常会发 (红色箭头) 生反应性水肿手术病理:恶性黑色素瘤转移 11肿瘤生长方式-扩散途径 ?星形细胞瘤沿白质束扩 散,不达脑叶边缘,肿瘤 边缘大于MR所见 ?儿童四脑室室管膜瘤多经第 四脑室正中孔延伸到小脑延 室管膜瘤,延伸至脑桥前区域 髓池,并通过第四脑室外侧 (蓝色箭头) ,进入枕骨大孔 孔到小脑桥脑角 (红色箭头)少突胶质细胞瘤通常扩展至皮层 12肿瘤生长方式-占位效应 ?原发性脑肿瘤, 浸润性生长,占 位效应相对较小 ?转移和脑外肿 瘤,扩散性生 长,占位效应相 ?低度恶性星形细胞瘤,占据右大脑半球的大部 对明显 分区域,却只有较小的占位效应,未见强化 13肿瘤生长方式-蛛网膜下腔播散 ?蛛网膜下腔播散:沿大脑和脊髓形成肿瘤结节。常见于 转移瘤、 GBM、 PNET、室管膜瘤、 淋巴瘤、 少突胶 质细胞瘤和脉络丛乳头状瘤 ?原始神经外胚层肿瘤(PNET)形成一个罕见的肿瘤,它 们源于原始未分化的神经细胞,其中包括髓母细胞瘤与 成松果体细胞瘤 14肿瘤越过中线的能力减少了鉴 别诊断中的疾病数量: ?GBM:常累及胼胝体的脑白质 而越过中线脑膜瘤是沿脑膜蔓延到对侧淋巴瘤通常位于中线附近表皮样囊 肿通过蛛网膜下腔 越过中线胼胝体MS表现为肿块样病放射脑坏死水肿可跨中 线 越过中线的肿瘤及肿瘤样病变 15肿瘤生长方式-多发性病灶 ?脑部多发性肿瘤通常为转移瘤 ?脑肿瘤种植转移可多发:髓母细胞瘤、 GBM、室管膜 瘤、少突胶质细胞瘤 ?原发性脑肿瘤通常在 一个区域,但一些脑 肿瘤如淋巴瘤,GBM和 脑胶质瘤病可发生在 转移 神经纤维瘤II 型 多个区域 16? 在斑痣性错构瘤病中可见多发性脑肿瘤:神经纤维瘤病II型:脑膜瘤, 室管膜瘤,视神经胶质瘤, 脉络丛乳头状瘤结节性硬化症:室管膜下的结节,脑室内巨细胞性星形 细胞瘤,室管膜瘤血管母细胞瘤病非肿瘤疾病:微血管疾病、感染、脱髓鞘疾 病 17皮质的肿瘤 ?多数脑内肿瘤位于脑白质,一些肿瘤 可蔓延到或位于灰质 ?鉴别诊断:皮质肿瘤鉴别包括少突神 经胶质瘤, 神经节神经胶质瘤和胚 女,45 岁,反复癫痫发作 胎发育不良性神经上皮肿瘤 15 年。 ( DNET )。非肿瘤性病变如脑炎、单 右颞叶皮质有一个未见增 强的肿瘤。诊断为神经节 疱脑炎,脑梗死和继发病变 神经胶质瘤 。 鉴别诊断包括DNET 和毛 ?常见症状是复杂癫痫发作 细胞型星形细胞。 18女,52 岁,头痛和颈部疼痛 1 年余,强直阵挛发作1 月余。 CT 、MRI 示一钙化的肿块, 从各个方面延伸至皮质,占 位效应较小。诊断少突胶质 细胞瘤。 鉴别诊断包括恶性星形细胞 瘤或胶质母细胞瘤。 19影像的价值是评估肿瘤范围 ?男,46岁,多颅神经异常。MRI冠状位T1WI及轴位T2WI显示左侧海绵 窦旁有一个脑外肿瘤,有均匀增化和广泛硬膜尾征。诊断为脑膜瘤 20?肿瘤位于翼腭窝,通过解剖通路,延伸到眼球,它 还向前生长至中颅窝。 21四 、 肿 瘤 的CT 和 MR 特 征 肿瘤CT平扫密度肿瘤特异性成份肿瘤 MRI信号特点 221 、肿瘤CT 平扫密度 ?低密度:低级星形细胞瘤、囊性肿瘤、肿 瘤坏死部分、脂肪 ?等密度:胶质瘤 ?高密度:富细胞肿瘤、肿瘤出血、肿瘤钙化 ?常见富细胞肿瘤:垂体瘤、髓母细胞瘤、 生殖细胞瘤、淋巴瘤、脑膜瘤 232 、肿瘤特异性成份 脂肪、钙化、囊肿 ?脂肪在CT上为低密度 -100HU左 右,在T1WI和T2WI上均为高信号, 在抑脂序列上呈低信号,可与高信 号的急性血肿,黑色素,缓流等 皮样囊肿破裂。冠状T1WI (左)和NECT (右)左边 区分 是皮样囊肿破裂的典型征像。 ?肿瘤内脂肪见于脂肪瘤,皮样囊肿 和畸胎瘤 24钙化 钙化 脑内肿瘤 脑外肿瘤 星形细胞瘤(20%) 脑膜瘤(25%) 少突胶质瘤(90%) 颅咽管瘤(90%) 转移瘤 脊索瘤 室管膜瘤(50%) 软骨肉瘤 脉络丛乳突状瘤(25%) 松果体肿瘤 神经节神经胶质瘤(40%) 颅咽管瘤的典型特征: 鞍区钙化肿块,导致梗阻性脑积水 颅咽管瘤生长缓慢,为脑外肿瘤,有鳞状上皮,钙化,囊性的 肿瘤,源于Rathke's 破裂后的残余物。主要见于儿童,其次 是老年人 25少突胶质细胞 瘤伴钙化 PDWI 和CT钙化在MR图像上不易见,但在CT上容易看到 ?钙化和肿瘤向皮质生长是少突胶质细胞瘤的典型特征 ?星形细胞瘤应列于鉴别诊断中 26男,56 岁,视力逐渐丧失2 年。 冠状和矢状TW1I 上有一围绕蝶鞍的较大的占位,具有广泛硬膜 基底,延伸到蝶鞍。 CT 显示肿瘤钙化的密集性。 27囊性与实性 ?有许多囊性病变与中枢神经系 统肿瘤相似,包括表皮样瘤, 皮样囊肿,蛛网膜囊肿,神经 管和神经胶质囊肿 囊性病变或囊性肿块,鉴别点:形态 ?VR间隙的扩大亦可类似于肿瘤流体/ 液体 ?蛛网膜囊肿在所有序列上都是在T1 、T2 和FLAIR 上内部 通常是由等信号到CSF 类似CSF信号DWI :扩散受限 ?肿瘤坏死从来不会由均匀等信 28 号至CSF。? 最左侧是颅咽管瘤伴囊性部分周围强化。中间为神经管囊肿, 内容具有与CSF 相同的信号强度。右边是多形性胶质母细胞瘤(GBM ),中央有囊 性成分, GBM 的强化通常不规则。 293 、肿瘤MRI 信号特点 T1WI 高信号 ?大多数肿瘤呈长T1长T2信号,特异性信号可定性 T1加权高信号病灶 血红蛋白 垂体卒中,肿瘤出血或转移瘤,动脉瘤血栓 高蛋白成份 含蛋白液的囊肿:神经肠源性囊肿,皮样囊肿 脂肪 脂肪瘤,皮样囊肿 胆固醇 胶样囊肿 黑色素 黑色素瘤转移 流动效应 缓慢的流动 顺磁性阳离子(Cu、Mn等) 30 ?钙化T1WI上多呈低信号,但根据钙化的基质,有时呈高信号? 左侧是垂体 瘤卒中中间为多形性胶质母细胞瘤,伴肿瘤胼胝体压部出血右边为恶性黑色素瘤 的转移,高信号是由于黑色素所致。 31T2WI 低信号 肿瘤内T2WI低信号 细胞密集 淋巴瘤,脑膜瘤,PNET,生殖细胞瘤,GBM,少突胶质细 胞瘤,粘蛋白-腺样转移癌(GI、肺、乳腺、GU) 钙化 见钙化的肿瘤 蛋白质 胶样囊肿 黑色素 黑色素瘤转移 流空效应 血管母细胞瘤,血管畸形 ?大多数肿瘤由于水分含量高在T2WI上是高信号 ?少数肿瘤T2WI呈低信号,具有鉴别诊断价值 32?黑色素瘤的转移由于黑色素,在T2 上呈低信号 ?GBM 偶有较高的核浆比,在T2上呈 低信号,大多数GBM在T2WI为高信号 ?PNET通常具有较高的核质比,PNET 多位于四脑室区,较少位于松果体 ?粘液性转移瘤常含钙化,在T2上呈 低信号 ?脑膜瘤大多是中等信号,如含大量 水,则T2WI可呈高信号;如含较多细 胞或含有钙化,则T2WI呈低信号 33肿瘤弥散加权成像信号特点 ?DWI上的高强度表明水分子 扩散受限 ?扩散受限常见于脓肿,表 皮样囊肿、急性脑梗塞和 细胞密集肿瘤 ?大多数肿瘤都没有扩散受 限,DWI表现为等或低信号 34肿瘤灌注加权成像信号特点: ?灌注显像在决定中枢神经系统恶性肿瘤的等级上可以发 挥重要的作用 ?灌注依赖于肿瘤的血管,而不是依赖于血脑屏障的破坏 ?与对比增强相比,灌注量能更好地显示相关肿瘤的恶性 等级程度 35 12 3 4五 、 增 强 - 血 脑 屏 障 的 状 态 对比增强 ?脑外肿瘤: 脑膜瘤,神经鞘瘤 ?高级胶质瘤 ?低级胶质瘤: 节细胞神经胶质瘤,纤维细胞星形细胞瘤 ?淋巴瘤 ?转移瘤 ?非肿瘤病变: 感染,脓肿,MS,脑梗死 ?大脑具有独特的三层血脑屏障( BBB)伴紧密的内皮 连接,以保持稳定的内环境,对比剂不会泄漏到脑外 36?对比增强不能显现浸润肿 瘤如神经胶质瘤的全部范 围,原因是肿瘤细胞与血 脑屏障仍完好无损 ?在肿瘤强化区域外及任何 ?男, 42岁,轻度头部外伤。T2WI偶 MR信号改变-甚至水肿区域 发左侧颞叶有一个病灶,未见强化, DWI正常。3月后随访病灶有轻微增大。 外,可以找到肿瘤细胞 ?诊断为低度恶性星形细胞瘤 37?强化的低度恶性肿瘤: 神 经节神经胶质瘤(左)和毛细 胞型星形细胞瘤(右)星形细胞瘤、少突胶质瘤及恶性胶质瘤中,多形性的强 化通 常表明更高的恶性程度 ?低级脑胶质瘤随访中开始强化,是恶性转化的一个征象 ?神经节神经胶质瘤和毛星形细胞瘤除外,两者是低度恶性肿 瘤,但它们强化明显 ?最近研究表明,与静脉注射对比剂后的强化相比,灌注加权 成像肿瘤血管形成与肿瘤分级有更好的相关性 38?强化程度取决于进入间隙的对比剂量 ?一般情况下,我们等待的时间越长,间隙强化越好,最 佳时间是30分钟,脊索瘤为60-120分钟 神经鞘瘤 原发性淋巴瘤 39